醫(yī)學(xué)課件 產(chǎn)前子癇剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇和處理學(xué)習(xí)資料

產(chǎn)前子癇剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇和處理子癇是產(chǎn)婦無顛癇或其他抽搐疾病伴有嚴(yán)重的妊高癥的基礎(chǔ)上于孕期、分娩時(shí)、產(chǎn)后發(fā)生的抽搐或昏迷。子癇是妊高癥中最危重的階段，在產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后這幾個(gè)階段中，子癇在產(chǎn)前對(duì)母嬰危害最大，為產(chǎn)科孕產(chǎn)婦患者死亡的原因之一，常需急診剖宮產(chǎn)而終止妊娠，由于患者全身病變嚴(yán)重，過高的血壓不但可引起產(chǎn)婦心、腦、腎等不同程度的損害，而且導(dǎo)致子宮胎盤血液灌注減少，同時(shí)麻醉的危險(xiǎn)性也極大。因此選擇合適的麻醉方法和藥物，可明顯降低圍術(shù)期并發(fā)癥和母嬰死亡率。1一般資料妊高癥合并產(chǎn)前子癇共80例，年齡18-38歲，體重57-90kg，孕28周-40周，初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，單胎74例，雙胎6例。死胎6例。連續(xù)硬膜外麻醉66例，全麻14例，術(shù)前所有患者均實(shí)施不同程度的鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，利尿等治療。2麻醉方法患者入室后常規(guī)面罩吸氧，開放靜脈，左側(cè)臥位取L1-2椎間隙硬外外穿刺頭側(cè)置管，給予2%利多卡因3ml實(shí)驗(yàn)量，觀察無全脊麻表現(xiàn)后再給予2%利多卡因5-8ml，直至麻醉平面控制在T8-L1左右。胎兒取出后靜脈給予氟哌合劑注射液1/4-1/2量輔助。全麻病人選擇靜脈注射咪唑安定2-4mg,芬太尼0.1-0.2mg,維庫溴銨6-8mg,丙泊酚120-140mg誘導(dǎo)后，氣管插管麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中靜脈輸注丙泊酚，間斷追加芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)NIBp、HR、R、SPO2、ECG、PETCO2、尿量及胎兒娩出后1min、5minApgar評(píng)分。3結(jié)果患者手術(shù)時(shí)間30-58min，麻醉效果滿意，SPO2維持在95-99%，術(shù)中有15例患者胎兒取出后應(yīng)用了麻醉輔助藥，66例硬膜外麻醉患者均有不同程度的血壓下降，其中18例患者血壓下降收縮壓低于90mmHg，給予加快輸液及麻黃素6-12mg靜脈注射后血壓回升，其余患者胎兒娩出后子癇癥狀均有好轉(zhuǎn)，生命體征明顯平穩(wěn)。10例氣管插管靜吸復(fù)合麻醉患者，均在手術(shù)結(jié)束后20-30min恢復(fù)自主呼吸，8例患者順利拔除氣管導(dǎo)管，2例患者術(shù)后未清醒，但自主呼吸良好，脫氧后觀察15minSPO2保持在95%以上帶管送回病房，于術(shù)后1-2小時(shí)自然清醒后拔除氣管導(dǎo)管。80例患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)出6例死胎。74例活胎Apgar評(píng)分出生1min7-10分，5min為10分。4討論子癇是妊娠期特有的疾病，子癇過高的血壓不但會(huì)損害心，腦，腎的功能而且還會(huì)引起心衰等并發(fā)癥。妊娠高血壓疾病，尤其是重度子癇前期患者常并發(fā)死胎、新生兒發(fā)病及死亡，嚴(yán)重威脅著母嬰的健康[1]。先兆子癇是妊娠中母體死亡的首要原因，并且導(dǎo)致患該病的患者0.4%-11.9%的死亡[2]。母體可能死于腦水腫、肝破裂、心肌梗死伴心跳停止或腦水腫[3]。圍產(chǎn)期患病母親死亡率為20%-30%，并且可能導(dǎo)致胎盤梗死或胎盤發(fā)育遲緩[4]?；颊呷硇?dòng)脈血管痙攣性收縮是本病的基本病理生理變化，導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注下降造成胎兒生長受限胎兒宮內(nèi)窘迫。實(shí)踐證明，剖宮產(chǎn)能縮短分娩時(shí)間，減少子宮收縮引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，減輕心臟負(fù)擔(dān)。所以剖宮產(chǎn)終止妊娠術(shù)是搶救重度子癇患者非常有效的手段。1麻醉前準(zhǔn)備：產(chǎn)前子癇多伴有貧血，心臟處于低排高阻狀態(tài)，重度子癇當(dāng)有嚴(yán)重高血壓，劇烈抽搐或上呼吸道感染時(shí)極易發(fā)生心衰。麻醉前應(yīng)積極治療急性左心衰與肺水腫給予洋地黃，脫水，利尿，解痙，鎮(zhèn)靜，降壓以及適當(dāng)擴(kuò)容等治療，等待時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)終止妊娠。2麻醉方法的選擇：首選連續(xù)硬膜外麻醉。連續(xù)硬膜外麻醉通過神經(jīng)阻滯，抑制血兒茶酚胺的升高，可降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的程度，同時(shí)解除疼痛[5,6]。Graham等[7]發(fā)現(xiàn)重度子癇患者硬膜外麻醉時(shí)心排血量不會(huì)減少。另外硬膜外麻醉效果確實(shí)，作用持續(xù)，可控性好，緩慢起效，降低子宮胎兒血藥濃度，子宮胎盤灌注改善產(chǎn)程通氣，運(yùn)動(dòng)阻滯輕，可行術(shù)后鎮(zhèn)痛但是易產(chǎn)生仰臥綜合征。3腰麻：雖然效果可靠，起效快，但是交感神經(jīng)阻斷起效迅速，影響子宮胎盤功能和胎兒，血壓波動(dòng)大不適用于產(chǎn)前子癇的病人。4氣管內(nèi)麻醉：誘導(dǎo)迅速可以立即開始手術(shù)，可確保氣道和通氣的有效控制，還可很好的控制低血壓的發(fā)生，但是危險(xiǎn)性很大。美國一項(xiàng)調(diào)查研究80%麻醉死亡發(fā)生于產(chǎn)科急癥手術(shù)中，52%發(fā)生在全麻中，其中73%與氣道有關(guān)，母親死亡的發(fā)生率全身氣管內(nèi)麻醉是其他麻醉的16.7倍。麻醉過程中氣管插管失敗發(fā)生率高，增加誤吸危險(xiǎn)。全身麻醉藥抑制胎兒而且心血管反應(yīng)很大。實(shí)際工作中全身麻醉適用嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫（死胎），產(chǎn)婦急性低血容量/出血，有明顯凝血障礙性疾病，區(qū)域阻滯不完善等[8]。連續(xù)硬膜外麻醉，不僅能提供完善的鎮(zhèn)痛良好的肌松，還能有效減輕手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，而且對(duì)新生兒的影響最小。硬膜外麻醉對(duì)下肢血管有一定的擴(kuò)張作用，能夠減少靜脈回流降低血壓，改善微循環(huán)而減輕心臟的前后負(fù)荷，有利于心功能改善。5處理：1.術(shù)中密切觀察生命體征變化，發(fā)生肺水腫及心衰時(shí)及時(shí)糾正心衰。2.控制血壓：一般用硝酸甘油\鹽酸烏拉地爾足以控制。3.操作過程盡可能要穩(wěn)、準(zhǔn)、快，預(yù)防抽搐。4.充分做好搶救準(zhǔn)備（包括嬰兒），中心靜脈測(cè)壓必不可少。5.對(duì)癥處理。產(chǎn)前子癇患者，尤其是嚴(yán)重的心功能不全或其他并發(fā)癥者，剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇與處理應(yīng)全面考慮。既要考慮孕婦