臨床問診技巧及病歷書寫要求（臨床診斷課件）

問診—定義、方法、技巧學習目標一三四二熟悉問診的方法與技巧掌握問診的定義熟練運用問診技巧采集病史具有良好的醫(yī)患溝通能力學習內(nèi)容二定義意義一三方法與技巧一、問診的定義通過詢問患者或知情人（患者的家屬、親友、同學、同事等），以了解疾病的誘因、發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過以及既往健康狀態(tài)等的診斷方法。二、問診的重要性01020304醫(yī)患溝通的時機了解疾病的演變過程診治患者的第一步健康教育時機二、問診的方法與技巧禮節(jié)性交談開始由主訴開始逐步深入,進行有目的、有層次、有順序的詢問—發(fā)生、發(fā)展、演變過程您好！您是×××病人嗎，我是您的管床醫(yī)生，我姓…我是今天的值班醫(yī)生，我姓…肢體語言（目光、攙扶等）二、問診的方法與技巧1您大便發(fā)黑嗎？避免暗示性提問您大便是什么顏色的？您上腹痛時放射到右肩嗎？您上腹痛時還有其他地方痛嗎？您頭痛時伴有惡心嘔吐?您除了頭痛還有無其他不適？二、問診的方法與技巧2咯血避免使用醫(yī)學術(shù)語痰中有血盜汗夜間出汗多納差食欲減退里急后重想拉拉不出來二、問診的方法與技巧避免重復提問舉止態(tài)度及時核實危重病人注意隱私尊重病人添加標題文字定義意義方法與技巧學習內(nèi)容學習小結(jié)問診學習目標一三四二熟悉問診的方法與技巧掌握問診的其他相關病史內(nèi)容熟練運用問診技巧采集病史具有良好的醫(yī)患溝通能力學習內(nèi)容既往史個人史系統(tǒng)回顧家族史月經(jīng)史婚育史一、既往史既往健康狀態(tài)曾經(jīng)患過的疾病傳染病史及傳染病接觸史輸血史預防接種史過敏史（藥物、食物、接觸物）外傷史、手術(shù)史二、系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)三、個人史社會經(jīng)歷習慣嗜好疫水接觸精神創(chuàng)傷冶游史1社會經(jīng)歷出生地；居住或旅居地區(qū)及居住時間；尤其是傳染病或地方流行區(qū)及疫水接觸史。三、個人史社會經(jīng)歷習慣嗜好疫水接觸精神創(chuàng)傷冶游史2習慣與嗜好起居衛(wèi)生習慣；煙酒嗜好及其量和時間；其他特殊嗜好及時間。三、個人史社會經(jīng)歷習慣嗜好疫水接觸精神創(chuàng)傷冶游史3職業(yè)與工作條件勞動環(huán)境；工種；與工業(yè)毒物、化學藥品、放射性物資的接觸情況及時間。三、個人史社會經(jīng)歷習慣嗜好疫水接觸精神創(chuàng)傷冶游史4其他精神創(chuàng)傷史；冶游史：兒童還應詢問：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預防接種史。四、婚育史1婚姻狀態(tài)結(jié)婚的年齡、配偶的健康狀態(tài)、性生活情況等生育史2婚姻史初孕年齡，妊娠與生育次數(shù)，流產(chǎn)次數(shù)記錄生育措施男性注意影響生育的疾病五、月經(jīng)史初潮年齡行經(jīng)天數(shù)末次月經(jīng)絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期

經(jīng)血的量、顏色、有無痛經(jīng)與白帶六、家族史父母與兄弟姐妹及子女的健康狀態(tài)；有無與患者相同疾病有無家族遺傳性疾病。如有死亡者，應記錄死亡原因及年齡；添加標題文字學習內(nèi)容學習小結(jié)既往史個人史系統(tǒng)回顧家族史月經(jīng)史婚育史問診-主訴、現(xiàn)病史學習目標一三四二熟悉問診的方法與技巧掌握主訴、現(xiàn)病史的內(nèi)容熟練運用問診技巧采集病史具有良好的醫(yī)患溝通能力學習內(nèi)容二主訴現(xiàn)病史一一、主訴患者感受最明顯的癥狀或體征及持續(xù)時間一、主訴注意：某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)Ш喢鞫笠l(fā)生先后順序診斷名稱一般不作為主訴輔助檢查一般不作為主訴一、主訴例下肢水腫2周，活動后心悸氣短2年咽痛、高熱2天多尿、多飲、多食1年伴消瘦體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天二、現(xiàn)病史1234567主要癥狀伴隨癥狀一般情況病因誘因病情發(fā)生發(fā)展診療經(jīng)過起病情況（一）起病情況起病的具體時間、地點、環(huán)境、急緩◆起病急驟：如心絞痛、腦栓塞、動脈瘤破裂等◆起病緩慢：如肺結(jié)核、腫瘤、風心病等（二）病因誘因外傷、中毒、感染、飲食、氣候變化等◆暴飲暴食后腹痛：胰腺炎（三）主要癥狀特點主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、加重或緩解因素等（三）主要癥狀特點中年男性（性別年齡），慢性上腹痛（部位）、燒灼樣（性質(zhì)）、反復發(fā)作10余年（持續(xù)時間），秋冬季易發(fā)（季節(jié)性），饑餓時疼痛（誘因），進食后緩解（緩解因素）十二指腸潰瘍（四）病情的發(fā)展與演變患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)◆心絞痛患者本次疼痛加重，持續(xù)時間延長，考慮心肌梗死可能。（五）伴隨癥狀伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀。鑒別診斷意義◆上腹脹痛伴嘔吐隔夜宿食—幽門梗阻；◆急性腹痛伴嘔吐（糞臭味）、腹脹、排氣排便停止—腸梗阻；有鑒別診斷意義的陰性癥狀或體征；（六）診療經(jīng)過本次就診前是否接受過其他醫(yī)院診治?！粼\斷、治療措施及結(jié)果◆如已治療，詢問藥物名稱、用法、劑量和療效；（七）一般情況精神、食欲與食量改變、睡眠、大小便情況、體重改變等添加標題文字主訴現(xiàn)病史學習內(nèi)容學習小結(jié)病歷書寫-定義、基本要求學習目標一三二熟悉病歷書寫的基本要求掌握病歷、病歷書寫的定義具有良好的病歷書寫能力學習內(nèi)容二定義與意義基本要求一一、定義與意義醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中過程中形成的文字、符號、圖標、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。（一）病歷一、定義與意義（二）病歷書寫問診體查輔查診斷治療護理病歷書寫歸納分析整理醫(yī)療文書一、定義與意義記載疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的診療記錄科研教學的重要資料診治疾病的重要依據(jù)醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛和法律訴訟的重要文件衡量醫(yī)生醫(yī)療水平和基本功的標準之一二、病歷書寫的基本要求1內(nèi)容真實、書寫及時如：入院記錄需在入院24h內(nèi)完成，重癥者6h內(nèi)完成二、病歷書寫的基本要求2格式規(guī)范、項目完整如表格式病歷各表格欄必須填寫，無內(nèi)容者畫“/”每頁記錄紙均需完整填寫頁眉欄度量衡單位一律采取法定計量單位各種檢查報告單應分門別類按日期順序整理好歸入病歷二、病歷書寫的基本要求3表詞準確，用詞恰當規(guī)范使用漢字，兩位以上的數(shù)字均用阿拉伯數(shù)字書寫使用中文和醫(yī)學術(shù)語疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼符合《國際疾病分類》的規(guī)范要求。二、病歷書寫的基本要求4字跡工整，簽名清晰藍黑墨水或碳素墨水各種記錄右下角簽全名，字跡清楚易認各類醫(yī)療活動需要的“知情同意書”還應有病人或其授權(quán)人簽字二、病歷書寫的基本要求5審核嚴格，修改規(guī)范病歷書寫中如出現(xiàn)錯字，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。脾臟如肝臟實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經(jīng)本醫(yī)療級后注冊的醫(yī)療人員審閱、修改并簽名。保持原紀錄清晰可辯，并注明修改時間。二、病歷書寫的基本要求6法律意識，尊重權(quán)利體現(xiàn)病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。需取得病人書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應由病人本人簽署同意書。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向病人說明情況時，應將有關情況告知病人近親屬，并簽署知情同意書，且及時記錄。添加標題文字定義與意義基本要求學習內(nèi)容學習小結(jié)病歷書寫-種類、完整病歷學習目標一三二熟悉病歷書寫的種類掌握完整病歷書寫的格式內(nèi)容具有良好的病歷書寫能力學習內(nèi)容二病歷的種類完整病歷一一、病歷種類門（急）診病歷住院病歷門診病歷急診病歷急診留觀病歷一、病歷種類門（急）診病歷住院病歷首頁入院記錄醫(yī)囑單病程記錄討論記錄會診記錄手術(shù)記錄麻醉記錄護理記錄檢驗報告各種治療（檢查）同意書病理資料出院記錄（死亡記錄）死亡討論記錄二、完整病歷一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、摘要、初步診斷、醫(yī)師簽名（一）一般資料（二）主訴患者感受最明顯的癥狀或體征及持續(xù)時間某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)Ш喢鞫笠l(fā)生先后順序診斷名稱一般不作為主訴輔助檢查一般不作為主訴主訴與現(xiàn)病史與診斷相符（三）現(xiàn)病史1234567主要癥狀伴隨癥狀一般情況病因誘因病情發(fā)生發(fā)展診療經(jīng)過起病情況（四）既往史既往健康狀態(tài)曾經(jīng)患過的疾病傳染病史及傳染病接觸史輸血史預防接種史過敏史（藥物、食物、接觸物）外傷史、手術(shù)史（五）系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)（六）個人史冶游史社會經(jīng)歷習慣嗜好疫水接觸工作條件精神創(chuàng)傷冶游史出生地居住或旅居地區(qū)及時間起居衛(wèi)生習慣煙酒等不良嗜好勞動環(huán)境工種與毒物、化學等接觸情況（七）婚育史1婚姻狀態(tài)結(jié)婚的年齡、配偶的健康狀態(tài)、性生活情況等生育史2婚姻史初孕年齡，妊娠與生育次數(shù)，流產(chǎn)次數(shù)記錄生育措施男性注意影響生育的疾?。ò耍┰陆?jīng)史初潮年齡行經(jīng)天數(shù)末次月經(jīng)絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期

經(jīng)血的量、顏色、有無痛經(jīng)與白帶（九）家族史父母與兄弟姐妹及子女的健康狀態(tài)；有無與患者相同疾病有無家族遺傳性疾病。如有死亡者，應記錄死亡原因及年齡；（十）體格檢查T（體溫）P（脈搏）R（呼吸）BP（血壓）體重一般狀況：發(fā)育、體型、營養(yǎng)、體位、面容與表情、步態(tài)、神志、語言狀態(tài)、檢查是否合作。

皮膚：顏色、溫度、濕度、彈性、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕、肝掌、蜘蛛痣，有無水腫、出血、色素沉著，毛發(fā)分布等。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)有無腫大。（十）體格檢查頭部頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)眼：眉毛，睫毛，眼瞼，眼球，結(jié)膜，鞏膜，角膜，瞳孔。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼煽動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲?；虼┛?、鼻竇壓痛?？谇唬簹馕叮?，牙齒，牙齦，舌，頰粘膜，咽，扁桃體，喉。（十）體格檢查頸部：對稱，強直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，氣管位置，甲狀腺。胸部：胸廓，胸壁，乳房。肺觸診：胸廓擴張度、語音震顫，胸膜摩擦感。叩診：叩診音，肺上界、肺下界及肺下界移動度。聽診：呼吸音，有無干濕啰音和胸膜摩擦音，語音共振。視診：呼吸運動。（十）體格檢查心臟觸診：心尖搏動，震顫，心包摩擦感。叩診：心臟左右濁音界。心臟是否擴大。聽診：心率、心律、心音、雜音，心包摩擦音。視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動。血管檢查：橈動脈的脈率、節(jié)律、動脈壁的性質(zhì)、緊張度、動脈異常波動。周圍血管征：毛細血管搏動征、槍擊音、水沖脈、Duroziez雙重雜音。（十）體格檢查腹部觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊、肝臟、脾臟、膽囊、腎臟、膀胱。叩診：肝上界，肝濁音界，肝區(qū)叩痛，有無移動性濁音，腎區(qū)叩痛。聽診：腸鳴音，有無振水音和血管雜音等。視診：外形，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、瘢痕、腹壁靜脈曲張，疝氣，腹部體毛等。（十）體格檢查肛門直腸：視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診。外生殖器：視病情需要檢查。

男性：包皮、陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。

女性：外生殖器（陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜）和內(nèi)生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）。（十）體格檢查脊柱：活動度，有無畸形、壓痛和叩擊痛等四肢：有無畸形，杵狀指（趾），靜脈曲張，骨折及關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、強直、肌肉萎縮等神經(jīng)反射：

生理反射：病理反射：腦膜刺激征：

必要時作運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其它特殊檢查（十）體格檢查專科情況外科、五官科、婦產(chǎn)科、介入放射科、神經(jīng)精神科等?？菩鑼?。主要記錄與本?？葡嚓P的體征。（十一）輔助檢查入院前各項檢查的結(jié)果