糖尿病診療指南(實(shí)踐版) 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

2型糖尿病基層診療指南(實(shí)踐版·2019)天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院Dr.HAN背景定義與分類識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診治療疾病管理糖尿病是一組由胰島素分泌缺陷和威其生物學(xué)作用障礙引起的、以高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖導(dǎo)致多種臟器多系統(tǒng)損害，尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長期損害、功能不全和衰竭。根據(jù)WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系，將糖尿病分為l型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)，其中2型糖尿病占糖尿病的85％～90％。定義與分類定義與分類識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診治療疾病管理2型糖尿病多見于成人，常在40歲以后起病；多數(shù)起病隱匿，癥狀相對(duì)較輕，半數(shù)以上無任何癥狀，不少患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病就診或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。常有家族史。很少自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，但在應(yīng)激、嚴(yán)重感染、中斷治療等誘因下也可發(fā)生。臨床上常與肥胖癥、血脂異常、高血壓等疾病同時(shí)或先后發(fā)生。識(shí)別由血糖升高導(dǎo)致的嚴(yán)重代謝失調(diào)，其典型癥狀為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和不明原因的體重下降，伴乏力。但許多患者缺乏特異表現(xiàn)，僅于健康體檢或因各種疾病就診化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖；有的患者可表現(xiàn)為視力模糊、外陰瘙癢、皮膚瘙癢和易感染；如有并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)視力下降、水腫、貧血、對(duì)稱性的手指、足趾感覺減退、疼痛、麻木或異樣感，亦可有足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。臨床癥狀和體征(1)既往史：患者初次就診需詢問是否有高血糖及其出現(xiàn)時(shí)間、是否有胰腺疾??；是否有高血壓、血脂異常、心腦血管疾病史；是否有重大精神創(chuàng)傷史；女性是否有妊娠期糖尿病以及巨大胎兒生育史、多囊卵巢綜合征病史。(2)藥物應(yīng)用史：是否服用糖皮質(zhì)激素類藥物、抗精神病藥物和平喘藥物。(3)飲食習(xí)慣：是否有高糖、高脂、高鹽的飲食習(xí)慣。(4)個(gè)人史：是否吸煙、飲酒。(5)家族史：直系親屬是否有糖尿病病史。(6)其他：患者家庭和社會(huì)支持度、睡眠情況等。病史詢問注意事項(xiàng)(1)靜脈血漿葡萄糖：空腹血糖、75gOGTT后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。(2)尿糖：尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的重要線索，需進(jìn)一步檢測(cè)血糖以確診。(3)糖化血紅蛋白(HbAlc)：是評(píng)估長期血糖控制狀態(tài)和是否需要調(diào)整治療方案的病情監(jiān)測(cè)關(guān)鍵指標(biāo)，但在我國尚未用于診斷糖尿病。(4)其他：常規(guī)檢測(cè)血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、尿白蛋白／肌酐值(UACR)；有條件時(shí)可行心電圖、眼底和周圍神經(jīng)病變相關(guān)檢查等。可做胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)以評(píng)估胰島B細(xì)胞功能，查谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、人胰島細(xì)胞抗原2抗體(IA-2A)等以明確糖尿病分型。出現(xiàn)急性嚴(yán)重代謝紊亂時(shí)還應(yīng)當(dāng)檢查酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡等。輔助檢查1．高血糖狀態(tài)：正常血糖指空腹血糖為3．9～6．1mmol／L，OGTT2h血糖<7．8mmol／L。高血糖狀態(tài)可分為空腹血糖受損(impairedfastingglucose，IFG)、糖耐量異常(impairedglucosetolerance，IGT)和糖尿病，其中，IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期。診斷高血糖狀態(tài)分類(WHO1999)2．糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO1999)診斷注意：①空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT。②8如無典型糖尿病癥狀，須改日復(fù)查空腹靜脈血糖或OGTT葡萄糖負(fù)荷后2h血漿葡萄糖以確認(rèn)。③急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，重新評(píng)定糖代謝狀態(tài)。需與以下常見的可致血糖升高的疾病鑒別：1．內(nèi)分泌疾病：最常見的是甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)，甲亢可導(dǎo)致血糖升高，但甲亢具有高代謝癥狀和體征，血清游離L、游離T4水平增高。2．肝臟疾病：肝病所致的高血糖常繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害，如肝硬化、慢性丙型肝炎、肝移植術(shù)后，多數(shù)患者有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。3．其他：可以引起血糖異常的因素，如應(yīng)激性因素或藥物因素，抗精神病藥物等。鑒別診斷以下情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院：1．診斷困難和特殊患者2．治療困難3．嚴(yán)重并發(fā)癥4．其他：醫(yī)生判斷有需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議1．診斷困難和特殊患者(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者。(2)兒童和青少年(年齡<18歲)糖尿病患者。(3)妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議2．治療困難(1)原因不明或經(jīng)基層醫(yī)生處理后仍反復(fù)發(fā)生低血糖者。(2)血糖、血壓、血脂長期治療不達(dá)標(biāo)者。(3)血糖波動(dòng)較大，基層醫(yī)生處理困難，無法控制平穩(wěn)者。(4)出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議3．嚴(yán)重并發(fā)癥(1)急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識(shí)障礙。(2)慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變等的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在基層處理有困難者。(3)慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者：急性心腦血管病、糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全或大量蛋白尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降、糖尿病周圍血管病導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性疼痛等。(4)糖尿病足出現(xiàn)急性加重：①出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化。②局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)。③新發(fā)生的潰瘍。④原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織。⑤播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象。⑥骨髓炎等。上述嚴(yán)重并發(fā)癥的第(1)(3)(4)類情況需緊急轉(zhuǎn)診，第(1)類情況轉(zhuǎn)診前應(yīng)建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議定義與分類識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診治療疾病管理中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)糖化血紅蛋白(HbAle)分層目標(biāo)值建議1．醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療。合理膳食模式是以谷類食物為主，高膳食纖維、低鹽、低糖、低脂肪攝人的多樣化膳食。建議主食定量，粗細(xì)搭配，減少精制碳水化合物、酒精和含糖飲料的攝人。定時(shí)定量進(jìn)餐，控制進(jìn)餐速度，養(yǎng)成先吃蔬菜、最后吃主食進(jìn)餐順序的習(xí)慣。注意維持理想體重(kg)=身高(cm)-105；每日攝人總熱量：休息時(shí)25～30kcal／kg，輕體力勞動(dòng)時(shí)30-35kcal／kg，中體力勞動(dòng)時(shí)35-40kcal／kg，重體力勞動(dòng)時(shí)>40kcal／kg；H旨肪占總熱量<30％，碳水化合物占總熱量的50％～65％，蛋白質(zhì)占總熱量的15％～20％。實(shí)踐中需要根據(jù)患者具體情況予以適當(dāng)調(diào)整，超重、肥胖者可以適度減少攝人總熱量。非藥物治療1．醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：具體建議：(1)谷薯類粗細(xì)搭配，成人每日攝人250-400g為宜，其中全谷物和雜豆類50～150g，薯類50～100g。(2)餐餐有蔬菜，保證每天攝人300—500g，深色蔬菜占112以上。(3)肉蛋魚禽類每日120—200g，優(yōu)先選擇鮮活的魚和禽，吃雞蛋不棄蛋黃，少吃肥肉、煙熏和腌制肉等加工肉類制品。(4)烹調(diào)油每日25—30g(約3小湯勺)。(5)食鹽<6g／d(約一啤酒瓶蓋)，限制含鹽量高的醬油、咸菜、醬豆腐等。非藥物治療2．運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)鍛煉建議以中等強(qiáng)度[50％-70％最大心率(220-年齡)，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)使心率和呼吸加快但不急促]的有氧運(yùn)動(dòng)(如快走、騎車、打太極拳等)為主，每周至少150min。當(dāng)空腹血糖>16.7mmol／L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥等情況時(shí)，應(yīng)禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。非藥物治療如果單純生活方式干預(yù)3個(gè)月不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。降糖藥物分口服類和注射類，注射類包括胰島素和胰高糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑。降糖藥物治療2型糖尿病高血糖治療簡(jiǎn)易路徑常用口服降糖藥的劑量、用量范圍和作用時(shí)間常用口服降糖藥的劑量、用量范圍和作用時(shí)間常用胰島素制劑的作用特點(diǎn)胰島素的治療方案包括：起始治療方案和多次注射方案。根據(jù)血糖水平調(diào)整用量，每3～5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1～4u，直至血糖達(dá)標(biāo)。(1)胰島素啟用原則：①新發(fā)2型糖尿病如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。②新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時(shí)。③2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)。④對(duì)于HbAlc≥9．o％或空腹血糖≥11．1mmol／L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實(shí)施短期(2周至3個(gè)月)胰島素強(qiáng)化治療。⑤一般經(jīng)較大劑量多種口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍HbAlc>7．O％。⑥糖尿病過程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降。胰島素治療(2)胰島素起始治療方案：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月后，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)開始胰島素治療。起始1-2次／d。①基礎(chǔ)胰島素起始：在睡前用中效／長效胰島素類似物0．1。0．3u·kg_1·d～，當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，可保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。②預(yù)混胰島素起始：根據(jù)患者血糖水平，可選擇1-2次／d的注射方案。當(dāng)HbAlc比較高時(shí)，2次/d注射，通常需停用胰島素促泌劑。③每日1次方案：晚餐前注射，起始劑量0.2u/kg/d，根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素用量。④每日2次方案：起始劑量0.2～0.4U/kg/d，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前，根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的胰島素用量，直至血糖達(dá)標(biāo)。胰島素治療(3)胰島素多次注射方案：①多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療基礎(chǔ)上，經(jīng)充分劑量調(diào)整，若血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖，可采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素(2-4次／d)或預(yù)混胰島素(2～3次／d)進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。Ⅰ.餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：開始使用本方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前(如主餐)加用餐時(shí)胰島素，之后根據(jù)血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。根據(jù)睡前和餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和餐前胰島素用量。Ⅱ.預(yù)混胰島素：2～3次／d，根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整。②持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)：CSII是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實(shí)施。③短期胰島素強(qiáng)化治療：對(duì)HbAlc，>9％或空腹血糖≥11．1mmol／L伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療。胰島素治療國內(nèi)常用胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑的劑量、

用量范圍和作用時(shí)間(1)雙胍類藥物：禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6umol／L，女性>123.8umol／L或估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<45ml·min-I·(1.73m2)-1]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等；如患者進(jìn)行造影檢查，需使用碘化對(duì)比劑(造影劑)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍；長期服用者注意維生素B12缺乏的可能性。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。使用降糖藥的主要注意事項(xiàng)(2)胰島素促泌劑(磺脲類和格列奈類)：禁用于已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。主要不良反應(yīng)：低血糖和體重增加。使用降糖藥的主要注意事項(xiàng)(3)噻唑烷二酮類藥物：禁用于有心力衰竭(紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上者)、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高>正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者。主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。使用降糖藥的主要注意事項(xiàng)(4)α糖苷酶抑制劑：禁用于有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、有因腸脹氣可能惡化的疾患(如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍)者、對(duì)該類藥物過敏者等。使用該藥若出現(xiàn)低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜，而蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。使用降糖藥的主要注意事項(xiàng)(5)腎功能不全者，有條件時(shí)使用胰島素；若用口服藥，注意選擇使用經(jīng)腎臟排泄少的種類，如格列喹酮、利格列汀、瑞格列奈等。使用降糖藥的主要注意事項(xiàng)(6)胰島素注射：注射時(shí)間一般建議餐前30min注射，而胰島素類似物起效時(shí)間較短，一般推薦注射畢即進(jìn)食，必要時(shí)也可餐后即刻注射?；A(chǔ)胰島素通常在睡前注射。注射部位要經(jīng)常輪換，避免1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。使用降糖藥的主要注意事項(xiàng)(7)低血糖的診治：糖尿病低血糖是指糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等不適，甚至危及生命，需緊急轉(zhuǎn)診，應(yīng)引起重視。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病患者，血糖<2.8mmol／L；接受藥物治療的糖尿病患者，血糖≤3.9mmol／