外科總論考試復(fù)習(xí)重點(diǎn)

外科總論考試復(fù)習(xí)重點(diǎn)

水、電解質(zhì)平衡紊亂；酸堿平衡紊亂

1.脫力

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

病因1大量消化液急性丟失1消化液持續(xù)性丟失1不能喝水

2體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟2大創(chuàng)面持續(xù)性滲液2水分喪失過(guò)多

組織內(nèi)3排鈉利尿過(guò)度

4等滲性脫水補(bǔ)水過(guò)多

診臨少尿、乏力、不口渴輕度：Na+＜135mmol/L疲輕度：缺水2%-4%BW口

斷床乏、頭暈、手足麻木渴

表失液＞5%BW：血容量不中度：Na+＜130mmol/L惡中度：缺水4%-6%BW口

現(xiàn)足表現(xiàn)心嘔吐、脈細(xì)、脈壓變小、很渴、少尿、皮膚失去彈

失液＞6%-7%BW：休克淺靜脈塌陷、視力模糊性、眼窩凹陷，煩躁不安

重度：Na+＜120mmol/L神重度：缺水＞6%BW躁狂、

酸堿紊亂：代酸、代堿志不清、抽搐、腱反射消幻覺(jué)、昏迷

失、休克

實(shí)B：RBC,Hct,Hb均增高B：Na+<l35mmol/LB：Na+>150mmol/L

驗(yàn)U：SG增高RBC,Hb.Hct,BUN增高RBC,Hb,Het輕度增高

室U：SG降低、Na+,C1降低U：SG增高

檢

查

治療1、積極處理原發(fā)病、解除病因

2、靜滴5%葡萄糖溶液和

2、補(bǔ)鈉=(正常鈉值-實(shí)際鈉

2、恢復(fù)血容量：靜滴平低滲鹽水，每喪失體重的

值)*0.6(0.5)*kg,分2天補(bǔ)

衡鹽溶液3000ml1%,補(bǔ)液400-500ml,分2

完，17mmol相當(dāng)于1g鈉

天補(bǔ)完

3、補(bǔ)充水2000ml和鈉4.5g

4、尿量＞40ml/h視血?dú)庋a(bǔ)鉀

2.鉀紊亂、低鈣

低鉀血癥高鉀血癥低鈣血癥

病因?攝入過(guò)少：?攝入過(guò)多：急性重癥胰腺炎、CRF

不能進(jìn)食、補(bǔ)液含鉀過(guò)少輸入久存的庫(kù)血、補(bǔ)液含甲狀腺切除手術(shù)誤切甲狀

?排出過(guò)多：鉀過(guò)多旁腺

1腎臟排出：ARF多尿期、?排出過(guò)少：

Aid過(guò)多、排鉀利尿過(guò)度CREARF；保鉀利尿過(guò)度

2腎外排出：嘔吐、腸屢?鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

?鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移擠壓綜合征、溶血、酸中

大量輸入葡萄糖、胰島素、毒

堿中毒

診臨四肢無(wú)力、呼吸困難（重）神志模糊、感覺(jué)異常，心易激、指尖針刺感、手足

斷床腸麻痹：惡心、嘔吐、腹動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、心跳抽搐、腱反射亢進(jìn)

表脹、腸蠕動(dòng)消失驟停Chvostek征和Trousseau

現(xiàn)征陽(yáng)性

實(shí)B：K+<3.5mmol/LB：K+>5.5mmol/LB：Ca2+<2mmol/L

驗(yàn)U：PH酸性增加U：PH堿性增加

室ECG：T波降低、倒置；ECG：T波高尖、QT間期

檢ST段降低、QT間期延長(zhǎng)、延長(zhǎng)、QRS增寬、PR間

杳出現(xiàn)U波期延長(zhǎng)

治療1積極處理原發(fā)病1停止一切含鉀藥物、溶1積極處理原發(fā)病

2補(bǔ)鉀原則：補(bǔ)鉀量應(yīng)該液2靜注10%葡萄糖酸鈣

參考血鉀濃度降低程度分2降血鉀：胰島素、葡萄

次給與、每天補(bǔ)充量不宜糖、口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、

過(guò)多，缺鉀的完全糾正需透析、5%SB溶液

要3-5天，1L溶液KCI3降低鉀對(duì)心肌的毒性：

不超過(guò)3g靜注10%葡萄糖酸鈣

3尿量大于40ml/h才能

補(bǔ)，濃度<40mmol/L,速

度<20mmol/h

3.酸堿平衡紊亂

代酸代堿呼酸呼堿

病因酸性物質(zhì)過(guò)多堿性物質(zhì)過(guò)多麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑肝衰晚期、瘠癥、

堿性物質(zhì)丟失過(guò)多胃液丟失過(guò)多過(guò)量、ARDS、呼呼吸中樞受損、危

腎功能不全低鉀血癥吸中樞受損、氣胸重病人預(yù)后不良即

低氯血癥（利尿）將發(fā)生ARDS

診臨呼吸：深快，呼吸呼吸變慢變淺、精胸悶、呼吸困難、呼吸急促、眩暈、

斷床肌收縮明顯，面頰神錯(cuò)亂、澹妄躁動(dòng)不安。腦缺氧手足麻木、肌震顫

表潮紅、心率加快可引起腦水腫、呼Trousseau征陽(yáng)性

現(xiàn)吸驟停

實(shí)PH<7.35PH>7.45PH<7.35PH>7.45

驗(yàn)HCO3-降低H83一增力口PaCC>2增高PaCCh降低

室BE負(fù)值增加BE正值增加HCO；增高HCO3一降低

檢

音

治療1輕癥：病因治療1積極處理原發(fā)病1積極處理原發(fā)病1積極處理原發(fā)病

2重癥：SB=（正常-2輕癥：生理鹽水、2改善通氣功能2用塑料袋罩住口

實(shí)測(cè)）*kg*0.4葡萄糖鹽水鼻

（SB寧少勿多）3重癥：中心靜脈

滴注稀鹽酸

臨床處理的基本原則

1、充分了解病史，詳細(xì)檢查病人的體征，包括實(shí)驗(yàn)室檢查

2、找出引起代謝失調(diào)的原發(fā)病，并給于積極治療

3、制定糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的治療方案，應(yīng)根據(jù)輕重緩急依次給于糾正，先糾

正嚴(yán)重危及生命的紊亂，次序如下：恢復(fù)血容量、糾正嚴(yán)重的酸中毒、糾正缺氧、糾正

高鉀血癥

休克

定義：體內(nèi)有效循環(huán)血量的降低、組織灌注不足引起的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂、功能障礙的一

種綜合病征。

1.始動(dòng)環(huán)節(jié)

有效循環(huán)血量的降低是休克的始動(dòng)因素，其取決于三個(gè)方面：

充足血容量、適當(dāng)?shù)难軓埩Α⒆銐虻腃O

2.休克的分類

血液動(dòng)力學(xué)血容量心輸出量外周血管張力

病因低血容量性休克心源性休克血管源性休克

3.病理生理

微循環(huán)改變；代謝改變；內(nèi)臟繼發(fā)性損害

?肺：間質(zhì)性肺水腫、局限性肺不張、VA/QC失調(diào)、進(jìn)行性呼吸困難、ARDS

?腎：腎灌注減少、腎皮質(zhì)腎小管壞死、ARF

?心：心率加快、舒張期減少、冠狀動(dòng)脈灌注不足、心肌缺氧并有缺血-再灌注損傷

?腦：腦灌注減少引起酸中毒、缺氧，Cap通透性增高、腦水腫

?胃腸道：胃腸道粘膜持續(xù)缺血、粘膜屏障受損、腸道細(xì)菌易位、MODS

?肝：肝缺血引起解毒和代謝能力均下降、內(nèi)毒素血癥、各種代謝紊亂、酸中毒

4.臨床表現(xiàn)

代償期：

?CNS：興奮，煩躁不安、精神緊張。

?周圍：皮膚蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、心率加快、呼吸變快、尿量減少

脈壓減小

抑制期：

?CNS：神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊或昏迷（有點(diǎn)類似于傷寒面容）

?周圍：皮膚蒼白、發(fā)縉、自肢厥冷、脈搏摸不清、少尿或無(wú)尿、血壓測(cè)不出

皮膚粘膜出血或GI出血（嘔血、便血）提示D1C

進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)蛇，給予吸氧不能緩解，提示ARDS

5.監(jiān)測(cè)

精神狀態(tài)：神志清楚--有效循環(huán)血量基本足夠；中樞抑制---休克

皮膚溫度、色澤：四肢溫暖、輕壓蒼白松壓正常---休克好轉(zhuǎn)；反之則未完全糾正

要警惕暖休克（部分感染性休克）

脈率：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）>2.0存在休克

血壓：SP<90mmHg,PP<20mmHg存在休克，若血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)

尿量：U<25ml/h,SG增加提示血容量不足或腎血管收縮

SG降低、血壓正常提示ARF

U>30ml/h提示休克已經(jīng)被糾正

CVP：CVP<5cmH2O,血容量不足

PCWP：PCWP<6mmHg,血容量不足

SVO2<75%,嚴(yán)重缺氧、預(yù)后不良

co：co減少提示休克，co增加提示暖休克或休克被糾正

血?dú)猓篜aO2<60mmHg且吸氧得不到改善，提示ARDS

PaCO2<40mmHg,提示呼堿或代酸代償

PH<7.35提示存在酸中毒

DIC：Plt<80mmol/1：

PT時(shí)間超過(guò)對(duì)照組3s以上

Fbg<1.5g/L或進(jìn)行性降低

D二聚體+

血涂片破碎紅細(xì)胞>2%

動(dòng)脈血乳酸鹽：值越高、預(yù)后越差

6.診斷

臨床表現(xiàn)+病史+實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

7.治療

?緊急治療：

體位：頭和軀干抬高20-30度，下肢抬高14-20度，增加回心血量

保持呼吸道通暢、人工通氣、及時(shí)開(kāi)放靜脈

止血、保暖

?對(duì)癥治療：

擴(kuò)容：

Hct>30%時(shí)，平衡鹽溶液（3%-7.5%NaCI3-5ml/kg）+高分子量羥乙基淀粉

Hct<30%時(shí)，除上面液體外還可選用濃縮紅細(xì)胞

大量出血，直接輸全血

糾正酸中毒：謹(jǐn)慎使用堿性藥物

維持臟器功能：呼吸機(jī)，維持有效循環(huán)血量

糖皮質(zhì)激素：早期、大量、短時(shí)間使用。地塞米松

DIC治療：低分子量右旋糖酎（抗血小板凝集）、肝素

血管活性藥物：

血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素

血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、酚革明、654-2、硝普納

強(qiáng)心藥：西地蘭（血容量已足，CVP＞15cmH2。，心輸出量增多不明顯，a、。腎上腺素能受

體激動(dòng)藥

其他：鈣通道阻斷劑、納洛酮、SOD、ATP-MgCb

失血性休克（hemorrhagic）過(guò)敏性休克膿毒性休克(pyogenic/purulent/septic)

病因大血管破裂、腹部外傷、過(guò)敏急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗

GI出血、擠壓傷阻、泌尿系感染

主要CVP降低、回心血量減少、血管擴(kuò)張、伴有外周血管擴(kuò)張、阻力降低、co、增高

表現(xiàn)CO減少過(guò)敏原接觸史或正常一暖休克（G+早期）

外周血管收縮、微循環(huán)淤滯、低CO-

冷休克（G-和G+晚期）

治療補(bǔ)充血容量腎上腺素補(bǔ)充血容量（不要過(guò)度輸液）

止血糖皮質(zhì)激素糾正酸中毒

治療原發(fā)病保護(hù)重要器官：強(qiáng)心劑、糖皮質(zhì)激素

控制感染

外科感染

定義：外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。

發(fā)生發(fā)展相關(guān)因素：機(jī)體抵御病原體的能力、病原體的毒力和數(shù)量

SIRS：臨床上出現(xiàn)體溫＞38度或＜36度，心率＞90次/分，呼吸＞20次/分或PaCC）2＜32mmHg,

白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12*109個(gè)/L或＜4*109個(gè)/L幼稚細(xì)胞＞10%即為SIRS,是機(jī)體對(duì)外來(lái)病原體產(chǎn)

生的全身炎癥反應(yīng)。

分類：特異性感染、非特異性感染

結(jié)局：炎癥好轉(zhuǎn)、膿腫形成、炎癥擴(kuò)散、轉(zhuǎn)為慢性

一、全身感染：（膿毒癥sepsis）

1.病理生理（即SIRS）

?局部炎癥反應(yīng)：白細(xì)胞局部浸潤(rùn)，吞噬病原體并釋放炎癥介質(zhì)以清除病原體、阻止病原

體擴(kuò)散

?全身炎癥反應(yīng)：病原體入血、大量免疫細(xì)胞（NK、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）激活吞噬、釋

放炎性介質(zhì)，消除病原體的同時(shí)損傷了血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管周圍組織，Pit異常凝集引

起微循環(huán)阻斷、組織壞死。

2.臨床表現(xiàn)

?局部：紅、腫、熱、痛、功能障礙

?全身：

CNS：淡漠、煩躁、謔妄、昏迷

寒戰(zhàn)、弛張熱、間歇熱、皮疹、脾腫大

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

血：WBC明顯增高，幼稚白細(xì)胞增多、核左移

Pit減少、可有黃疸

乳酸鹽水平升高

Scr增加

血?dú)猓貉醴謮合陆怠⒉煌潭人嶂卸净虺霈F(xiàn)呼吸性堿中毒

尿：減少

微生物培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)

4.診斷

病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查

5.治療

?積極處理原發(fā)病

膿腫：切開(kāi)、充分引流

急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、化膿性膽管炎：手術(shù)

導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管：拔除、重新?lián)Q

?支持治療

休息、營(yíng)養(yǎng)治療、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

?抗菌藥合理使用：

原則：早期經(jīng)驗(yàn)型選用抗菌藥物，廣譜或聯(lián)合運(yùn)用

藥敏試驗(yàn)出結(jié)果后選用病原菌對(duì)其敏感的抗菌藥

劑量要足、靜脈給藥

?重癥患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

二、局部軟組織化膿性感染

疝(furuncle)癰(carbuncle)蜂窩織炎(cellulitis)

定義單個(gè)毛囊及其所屬皮脂多個(gè)相鄰的毛囊及其所皮下、筋膜下、肌減息或

腺的急性化膿性感染、常屬皮脂腺或汗腺的急性深部蜂窩組織的一種以

擴(kuò)散到皮下組織化膿性感染，或又多個(gè)疳病變迅速擴(kuò)展與正常組

融合而成織無(wú)明顯界線的急性化

膿性感染

致病菌S.aureus>S.epidermisS.aureus溶血性鏈球菌

臨床初期：紅腫熱痛早期：稍隆起的紫紅色浸病變明顯紅腫、劇痛并向

表現(xiàn)數(shù)日：中央壞死、出現(xiàn)黃潤(rùn)區(qū)，多個(gè)膿栓四周擴(kuò)散，病變區(qū)域正常

白色小膿頭以后：中央部壞死、大量皮膚無(wú)明顯分界

最后：膿栓脫落、排出膿膿液滲出、淋巴結(jié)全身癥狀明顯

液、炎癥消失腫大

伴有全身癥狀

治療未破潰：熱敷擴(kuò)大范圍切開(kāi)病灶、引休息、熱敷、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

膿腫形成：及時(shí)切開(kāi)引流流、每日換藥抗菌藥

伴全身癥狀：抗菌藥加強(qiáng)休息、營(yíng)養(yǎng)上述無(wú)效則廣泛多處切

抗菌藥開(kāi)引流

三、特異性感染

破傷風(fēng)（tetanus）氣性壞疽(gasgangrene)

致病菌C.tetani產(chǎn)氣桿菌（包括C.perfringen）

臨床最初：頭暈、乏力、煩躁、出汗、張口早期：傷口劇痛、脹裂。傷口周圍有稀

表現(xiàn)不便薄、漿液滲出、惡臭

進(jìn)展：張口困難、苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直、進(jìn)展：發(fā)熱、呼吸心率加快。惡心、嘔

角弓反張、嚴(yán)重者呼吸肌痙攣、呼吸困吐。癥狀惡化，出現(xiàn)溶血性黃疸、MOF

難等。

治療1消除毒素來(lái)源：傷口適當(dāng)擴(kuò)大（特別1手術(shù)治療：徹底清創(chuàng)、引流、敞開(kāi)深

是深而狹窄的傷口），用5%H2O2處理，部傷口、肢體感染嚴(yán)重應(yīng)該果斷截肢

使用青霉素2大劑量青霉素

2中和游離毒素（TAT、TIG）3高壓氧治療

3控制癥狀、解除痙攣：鎮(zhèn)靜藥必要時(shí)4全身支持治療：糾正水、電解質(zhì)紊亂

可氣管插管、切開(kāi)和酸堿平衡紊亂

4支持治療：暗室、安靜

多器官功能障礙綜合征

定義：在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和休克等急性危重病情況下，導(dǎo)致多器官或系統(tǒng)同時(shí)或一個(gè)接一個(gè)

的發(fā)生功能障礙或衰竭，這種序貫漸進(jìn)的臨床過(guò)程被稱為多器官功能障礙綜合征。

1.發(fā)病機(jī)制

發(fā)病基礎(chǔ)：應(yīng)激：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等引起組織嚴(yán)重?fù)p傷、體液?jiǎn)适?/p>

嚴(yán)重感染

休克

心跳驟停復(fù)蘇后

出血壞死型胰腺炎、絞窄性腸梗阻

輸血、輸液用藥或呼吸肌應(yīng)用失誤

原有某種疾?。篊HD,肝硬化，慢性腎病

機(jī)制：

1）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p害，激活單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子（TNF,IL-1,2,6）、

組胺、緩激肽、NO、TXA2、MDF、PAF、C3a,C5a引起廣泛組織破壞，啟動(dòng)MODS,當(dāng)

SIRS>CARS,則MODS容易發(fā)生。多次打擊從而引起炎癥介質(zhì)“瀑布效應(yīng)”從而引起

?循環(huán)系統(tǒng)：血壓降低、休克、微循環(huán)障礙、心肌抑制、血管通透性增加

?血液系統(tǒng)：血液高凝和微血栓形成

?細(xì)胞：營(yíng)養(yǎng)受損

2）腸道屏障功能受損

腸粘膜灌注不足缺氧壞死，粘膜破壞細(xì)菌入血，全身炎癥反應(yīng)，內(nèi)毒素血癥。

2.預(yù)防和治療

?提高復(fù)蘇質(zhì)量，及時(shí)恢復(fù)血容量和呼吸

?防止感染

?防止腸粘膜缺血、以防止細(xì)菌和內(nèi)毒素易位

?及時(shí)切斷一個(gè)器官的功能障礙，阻斷病理的連鎖反應(yīng)，以免形成MODS

?盡可能改善全身情況：糾正酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂

?免疫調(diào)理

一、急性腎功能衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）

1.病因

?腎前性：脫水、血容量減少、CO降低，見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、脫水

?腎后性：腎或雙側(cè)輸尿管梗阻引起，見(jiàn)于前列腺增生、腫瘤壓迫、雙側(cè)輸尿管結(jié)石

?腎性：大出血、脫水、感染、免疫損傷、藥物，以急性腎小管壞死為主要形式

2.機(jī)制

?腎血流動(dòng)力學(xué)改變：

腎缺血：前列腺素平衡紊亂、腎素-血管緊張素系統(tǒng)紊亂、內(nèi)皮素系統(tǒng)紊亂

缺血再灌注損傷：自由基、鈣離子

?腎小管功能障礙

腎小管壞死：主要由于腎缺血所致，引起腎小管內(nèi)液返漏和腎小管阻塞

腎小管機(jī)械性堵塞：脫落的粘膜、T-H蛋白、Hb、Mb也可引起腎小管阻塞

3.臨床表現(xiàn)

少尿期

?水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

1）水中毒：惡心、嘔吐、頭暈、心悸、昏迷。顱內(nèi)壓增高癥狀?？梢鸪溲孕牧λソ?、

高血壓、肺水腫、腦水腫

2）酸堿平衡紊亂

I、高鉀血癥：ARF常見(jiàn)死亡原因之一。意識(shí)煩躁、手足麻木。引起心跳驟停。QT間期縮

短、T波高尖

II、高鎂血癥：肌力減弱、呼吸抑制、麻木、低血壓、心臟停搏。PR間期延長(zhǎng)、QRS增寬、

T波高尖

Ilk高磷血癥

IV、低鈉血癥：頭痛、視力模糊、淡漠、澹妄、昏迷。

V、低鈣血癥：肌抽搐、加重高血鉀對(duì)心肌的抑制作用。

VI、低氯血癥：

VII、代酸：參照前述

?代謝產(chǎn)物累積：氮質(zhì)血癥。惡心、嘔吐、煩躁、意識(shí)模糊、昏迷，合并感染

?出血傾向：皮膚粘膜出血、GI出血、DIC

多尿期

尿量＞400mL一開(kāi)始一周內(nèi)腎小管功能未恢復(fù)、氮質(zhì)血癥沒(méi)有改善

隨后腎小管功能逐漸恢復(fù)、尿量大幅增加，出現(xiàn)低鉀低鈉低氯低鎂、脫水，容易感染

恢復(fù)期

應(yīng)該加強(qiáng)調(diào)理，此時(shí)容易感染，并發(fā)展成為慢性腎功能衰竭

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

尿量：記錄每小時(shí)尿量

SG：增高見(jiàn)于腎前性腎衰，降低或等滲尿見(jiàn)于腎性腎衰

管型：若見(jiàn)粗大顆粒的腎小管上皮細(xì)胞管型則提示急性腎小管壞死

尿鈉：尿鈉＞40mmol/L提示腎袁尿鈉＜40mmol/L提示血容量不足少尿

生化檢查：BUN,Scr增高

補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：鑒別腎衰和血容量不足少尿（5%的葡萄糖250mL30min滴完），尿量增加，比

重降低見(jiàn)于血容量不足性少尿；反之則為腎衰

利尿劑試驗(yàn)：鑒別腎前性ARF和腎性ARF（20%甘露醉50-100ml,10-15min滴完），每小

時(shí)尿量增加超過(guò)40ml,提示腎前性ARF。小于40ml,3h再試一次仍無(wú)反應(yīng)考慮腎性ARF

5.診斷

病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查

6.預(yù)防

?注意高危因素：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、感染

?補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)前可靜脈補(bǔ)液提高腎臟灌注

?擠壓綜合癥或溶血反應(yīng)可使用20%甘露醇防止Hb、Mb阻塞腎小管，堿化尿液

?出現(xiàn)少尿立即補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)和利尿?qū)嶒?yàn)

7.治療

少尿期

?限制水和電解質(zhì)：禁止補(bǔ)鉀，適當(dāng)補(bǔ)鈣、鈉。監(jiān)測(cè)PCWP、CVP

?防止水中毒：利尿劑

?治療高鉀血癥：陽(yáng)離子交換、靜注葡萄糖酸鈣、胰島素

?營(yíng)養(yǎng)治療：補(bǔ)充蛋白質(zhì)以抵制分解代謝

?防止感染

?必要時(shí)血液透析

多尿期

?保持水、電解質(zhì)平衡

?加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充蛋白質(zhì)；增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防和控制感染

?補(bǔ)液量勿過(guò)多

二、急性呼吸窘迫綜合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS)

1.病因

損傷、休克、感染

肺外器官系統(tǒng)病變：出血性壞死性胰腺炎、急性肝衰、腎衰

其他：顱腦損傷、癲癇、中毒

2.病理生理

血管內(nèi)皮和肺泡上皮的彌漫性肺泡損傷

嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷使得肺間質(zhì)中炎性介質(zhì)增加、損傷微血管和肺泡

特點(diǎn)：VA/QC不正常、非心源性肺水腫、FRC減少、頑固性低血壓、肺順應(yīng)性降低

3.臨床表現(xiàn)

初期：病人呼吸加快，有呼吸窘迫感，沒(méi)有發(fā)組；氧療不能緩解

聽(tīng)診：無(wú)啰音X線：無(wú)明顯異常

進(jìn)展期：明顯的呼吸困難、紫組；用呼吸機(jī)才能稍微緩解

聽(tīng)診：兩肺滿布啰音X線：廣泛性點(diǎn)、片狀陰影意識(shí)：煩躁、昏迷、澹妄

4.實(shí)驗(yàn)室檢查

血?dú)猓撼跗赑aCh可降至60mmHg；Pa02/Fi02<=200mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一

PaCCh升高表示病情加重

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：A-aDO2>10mmHg,VD/VT>03,QS/QT>5%;EDC<100ml/100pa.FRC減

低

呼吸功能檢測(cè)：PAP、PCWP、CO、PvO2

其他：胸片、CT

5.診斷

病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查

6.治療

?維持呼吸：呼吸機(jī)通氣、氣管插管

?維持循環(huán)：輸入晶體液，防止休克，血管活性藥物

?對(duì)ARDS的藥物：

激素：氫化可的松、地塞米松

改善微循環(huán)：低分子量右旋糖醉

肺泡表面活性物質(zhì)

NO：擴(kuò)張肺毛細(xì)血管床

?積極處理原發(fā)病

外科營(yíng)養(yǎng)

外科病人營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥和并發(fā)癥防治

1.腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）

適應(yīng)癥：1）營(yíng)養(yǎng)不良

2）胃腸道功能障礙

3）應(yīng)激、高消耗狀態(tài)

4）創(chuàng)傷、灼傷、圍手術(shù)期

5）不能正常飲食＞5-7d

并發(fā)癥：

I）導(dǎo)管性并發(fā)癥：

氣胸；血管、淋巴管損傷；空氣栓塞：導(dǎo)管錯(cuò)位或移位；血栓性靜脈炎

臨床表現(xiàn)：I突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱

II拔管前畏寒與發(fā)熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作

III拔管后8-12小時(shí)發(fā)熱漸退

IV導(dǎo)管尖部與周圍靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)一致

處理：高度懷疑導(dǎo)管感染時(shí)應(yīng)該及時(shí)拔除導(dǎo)管

2）代謝性并發(fā)癥：

糖代謝異常、高脂血癥、脂肪超載綜合征、電解質(zhì)失衡

臨床表現(xiàn)：高糖、高滲非酮性昏迷

機(jī)制：I輸入糖量或多

II應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)糖異生增加，并出現(xiàn)胰島素抵抗

in病人原有糖尿病、胰島素分泌減少

IV病人有肝臟疾病或肝功能異常

V應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生

處理：I逐步調(diào)節(jié)輸入液中葡萄糖濃度和輸入速度，監(jiān)測(cè)血糖水平在8.4mmol/L以下

II改變能源結(jié)構(gòu)，以脂肪乳劑提供30%-50%的能量

in加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，注意水、鈉、鉀等電解質(zhì)的補(bǔ)充、及時(shí)糾正酸中毒

IV按適當(dāng)比例補(bǔ)充外源性胰島素

v高滲性利尿明顯而治療不能逆轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)停止高糖溶液

3）肝損害和膽汁淤積

處理：I有效的控制感染、特別是腹腔感染

II降低PN配方中非蛋白能量

III減少糖的供給

IV盡可能恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)

V給予外源性CCK

VI補(bǔ)充腺甘甲硫氨酸（AM）

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）

適應(yīng)癥：1）吞咽和咀嚼困難

2）消化道嘍

3）短腸綜合癥

4）IBD

5）胰腺炎

6）高分解代謝狀態(tài)

7）慢性消耗性疾病

8）意識(shí)昏迷或障礙

并發(fā)癥：

1）誤吸

意識(shí)障礙或昏迷的病人易發(fā)，尤其是食管返流者。

臨床表現(xiàn)：吸入性肺炎

處理：床頭抬高30度，避免夜間灌注

檢查胃充盈度及胃內(nèi)殘留量（殘留量超過(guò)100-150ml,停止輸入或減慢輸入）

2）腹瀉

原因：I腸內(nèi)高滲-滲透性腹瀉

II低白蛋白血癥-滲透性腹瀉

山飲食通過(guò)腸腔時(shí)間縮短，膽鹽不能再吸收-運(yùn)動(dòng)性腹瀉

IV營(yíng)養(yǎng)液溫度太低-運(yùn)動(dòng)性腹瀉

V小腸不能完全吸收脂肪-吸收不良性腹瀉

VI飲食被病原體污染

VII飲食中葡萄糖被腸內(nèi)細(xì)菌變?yōu)槿樗?/p>

處理：I查明原因

n輸注白蛋白

in飲食低溫保存、防止污染。

IV必要時(shí)可加入抗痙攣藥控制腹瀉

3）水、電解質(zhì)素亂

脫水、高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥

處理：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，觀察各血?dú)庵笜?biāo)動(dòng)態(tài)變化

無(wú)溶質(zhì)水

4）低血糖

原因：長(zhǎng)期要素飲食的病人

處理：緩慢停止要素飲食

胰島素或口服降糖藥

圍術(shù)期處理

手術(shù)分類：

1急診手術(shù)2擇期手術(shù)3限期手術(shù)

一、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）一般準(zhǔn)備

1、心理準(zhǔn)備

2、生理準(zhǔn)備

?適應(yīng)性鍛煉：術(shù)前兩周應(yīng)停止吸煙

?熱量、蛋白質(zhì)和維生素

?輸血和補(bǔ)液：交叉配型、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂

?預(yù)防感染：

1）嚴(yán)重創(chuàng)傷的手術(shù)、大面積燒傷

2）結(jié)腸手術(shù)

3）急診病人有化膿性感染

4）病人體弱，營(yíng)養(yǎng)不良

5）人造物留置術(shù)：如瓣膜置換術(shù)

6）器官移植術(shù)

7）胸腔手術(shù)、涉及大血管的手術(shù)

?胃腸道：術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，結(jié)、直腸手術(shù)術(shù)前清晨應(yīng)該清潔灌腸,

術(shù)前2-3天開(kāi)始口服難以被腸道吸收的抗菌藥物。

（二）特殊準(zhǔn)備

1、腦血管?。?/p>

危險(xiǎn)因素：老年、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙引起房顫，血栓形成引起腦栓

2,心血管病：

高血壓應(yīng)該在術(shù)前選擇合適的降血壓藥物

3、肺功能障礙

危險(xiǎn)因素：COPD,吸煙、年老、肥胖、急性呼吸道感染

一秒量V2L,術(shù)中可發(fā)生呼吸困難；FEVK50%,提示肺功能重度不全

急性呼吸道感染應(yīng)推遲1-2周，每天吸煙超過(guò)10支，應(yīng)停止吸煙6周

4、腎臟疾病

危險(xiǎn)因素：Scr,BUN增高、CHF、術(shù)中低血壓、膿毒血癥、使用腎毒性藥物

術(shù)前應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，停用腎毒性藥物

5、糖尿病

口服降糖藥的病人應(yīng)該服用葡萄糖和注射胰島素

酮癥酸中毒者應(yīng)該糾正酸中毒、電解質(zhì)失衡、血容量不足

6、凝血障礙

詢問(wèn)病史、有無(wú)口服抗凝血藥物，請(qǐng)血液科醫(yī)生會(huì)診

7、下肢靜脈血栓

術(shù)后抗凝，低分子量肝素

二、術(shù)后處理

（-）常規(guī)處理

監(jiān)測(cè)：體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、尿量、CVP、PCWP、PAP、SaO2

靜脈輸液：不補(bǔ)引起液體丟失，補(bǔ)得過(guò)多引起充血性心衰和肺水腫。所以應(yīng)該根據(jù)手術(shù)大小、

病人器官耐受能力和疾病的嚴(yán)重程度。

管道及引流

（三）各種不適的處理

?疼痛：?jiǎn)岱?、哌替嚏、芬太尼，使用時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，有利于胃腸動(dòng)力恢復(fù)。

?惡心嘔吐：可有麻醉引起，麻醉小時(shí)后自然停止。其他還有腸梗阻、顱內(nèi)壓增高、酸中

毒、低鉀、低鈉

?腹脹：胃腸蠕動(dòng)受抑所至，其他還有機(jī)械性腸梗阻。

?呃逆：吻合口漏，十二指腸殘端漏引起膈下感染。

?尿潴留：麻醉可引起。應(yīng)留置導(dǎo)尿管至尿量>500ml后1-2日。

（四）縫線拆除

頭面頸部：4-5日下腹部、會(huì)陰部：6-7日胸部、上腹部、背部、臀部：7-9日

四肢手術(shù)：10-12日減張縫線：14日

切口分類：

清潔切口：I類縫合的無(wú)菌切口、如甲狀腺切除術(shù)

可能污染的切口：II類，如胃大部切除術(shù)

污染切口：HI類，鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或污染物的切口，如闌尾切除術(shù)

切口愈合分類：

甲級(jí)愈合：愈合良好，無(wú)感染、炎癥。

乙級(jí)愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，