骨質(zhì)疏松診治 醫(yī)學專業(yè)課學習資料

任務六冠心病患者的護理案例引導張某，男，62歲，工程師。既往有冠心病心絞痛4年，為勞累型心絞痛，服用硝酸甘油3-5min緩解。近2天因工作勞累，心絞痛發(fā)作頻繁，今晨起感胸骨后劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐、大汗，服硝酸甘油后不能緩解，在當?shù)匦l(wèi)生院ECG檢查提示：II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)寬而深的Q波，ST段弓背向上抬高。2h后來院急診。1、醫(yī)療診斷？護理問題？護理措施？08:42定義冠心病：是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄/阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠心病，亦稱缺血性心臟病。08:4208:42WHO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因在我國北方>南方男性>女性腦力勞動>體力勞動患病率、住院率概述08:421、病因（1）不可控危險因素年齡性別家族史08:421、病因（2）可控制危險因素血脂異常TC、TG、LDL、VLDL、HDL高血壓吸煙糖尿病職業(yè)：腦力肥胖08:422、發(fā)病機制08:422、發(fā)病機制08:42心肌暫時急劇缺氧缺血→心絞痛冠狀動脈閉塞20-30min以上→受累心肌壞死冠狀動脈閉塞1-2小時以上→大部分心肌壞死3、臨床分型①無癥狀性心肌缺血②心絞痛③心肌梗死④缺血性心肌?、葩?8:42I心絞痛心絞痛概念：由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產(chǎn)生的臨床綜合征。發(fā)作性胸痛、胸部不適08:42發(fā)病機制

心肌攝取血氧含量冠脈血流量收縮壓心率氧供氧耗正常情況下：

冠脈狹窄冠脈痙攣嚴重貧血勞累情緒激動心衰氧供氧耗發(fā)病機制

代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸）刺激心臟神經(jīng)→疼痛3、臨床分型

初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛中間綜合征

梗死后心絞痛混合型心絞痛變異型心絞痛

分型穩(wěn)定型心絞痛08:42二、護理評估（一）健康史詢問病人有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。有無勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等誘發(fā)因素。08:42部位

性質(zhì)持續(xù)時間

誘因

緩解方式癥狀（二）臨床表現(xiàn)08:42部位：主要在胸骨體中段或上段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側達無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。（二）臨床表現(xiàn)08:42性質(zhì)：壓榨樣胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。（二）臨床表現(xiàn)08:42誘因：常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙及心動過速等誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當時，而不是在勞累之后。（二）臨床表現(xiàn)08:42持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日內(nèi)發(fā)作多次。（二）臨床表現(xiàn)08:42緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。（二）臨床表現(xiàn)08:42突發(fā)胸骨中段后，壓榨樣疼痛，持續(xù)時間短3-5min，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。體征：發(fā)作時常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。（二）臨床表現(xiàn)08:422、不穩(wěn)定型心絞痛1月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加硝酸酯類藥物作用減弱輕微活動即可誘發(fā)可有ST段抬高3、心理狀態(tài)08:42（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查1、心電圖：靜息心電圖、發(fā)作時心電圖、24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測

非特異性ST段改變、T波異常2、影像學檢查：放射性核素檢查3、冠狀動脈造影：診斷冠心病金標準明確狹窄程度、部位、分支走向指導治療08:42冠脈造影08:42（四）治療要點原則：改善冠脈血供、減輕心肌氧耗目標：緩解急性發(fā)作、預防再發(fā)作1、終止發(fā)作：常用藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯用法：舌下含化08:42（四）治療要點2、緩解期治療作用持久、聯(lián)合用藥①硝酸酯類：硝酸異山梨酯②β受體阻滯劑：美托洛爾、普奈洛爾③鈣通道阻滯劑：維拉帕米、硝苯地平④其他：阿司匹林，防止血栓形成中醫(yī)中藥：速效救心丸，復方丹參滴丸08:42（四）治療要點3、介入治療：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術及支架植入術。4、手術：行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術。08:42三、主要護理問題1、疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導致心肌缺血、缺氧有關。2、焦慮與心絞痛反復發(fā)作有關。3、活動無耐力4、知識缺乏5、并發(fā)癥：急性心肌梗死。08:42四、護理措施1、一般護理（1）休息和運動

疼痛發(fā)作時應立即停止正在進行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應臥床休息。必要時吸氧。（2）飲食

給予低熱量、低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。2、心理護理3、保持排便通暢，避免用力排便。08:42四、護理措施4、用藥護理①隨身攜帶硝酸甘油；或預防性用藥②舌下含化，1-2min起效，或3min后再服一片。服用后最好平臥，必要時吸氧③硝酸甘油主要有頭痛頭昏、心動過速，低血壓，面紅及心悸等不良反應。④青光眼及低血壓時忌用。5、病情觀察08:42五、健康教育疾病知識指導教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導病人正確用藥，學會觀察藥物療效和不良反應。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時急救。警惕心肌梗死。生活指導囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息。指導病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當運動，控制體重，減輕精神壓力。08:42謝謝08:42II

急性心肌梗死護理08:42II

急性心肌梗死護理AMI：是指在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。臨床特點：持久而劇烈疼痛、并發(fā)心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴重類型。40歲以后中老年多發(fā)，男性多于女性08:42一、病因發(fā)病機制08:42冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣一、病因發(fā)病機制工作過累、重體力勞動精神緊張、情緒激動時飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質(zhì)便秘寒冷刺激，特別是迎冷風疾走大出血、大手術、休克、嚴重心律失常08:42一、病因發(fā)病機制冠脈閉塞20-30min少數(shù)心肌壞死閉塞1-2h大片凝固壞死心臟收縮力↓左心室壓力↑心排血量↓心律失常08:42ECG：ST段抬高，T波倒置、Q波形成4、泵衰竭急性心梗引起的心衰稱為泵衰竭。Killip分級法：I-IV級08:42一、病因發(fā)病機制二、護理評估（一）健康史有無心梗的危險因素，如肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥等詢問有無過度疲勞、屏氣用力動作、用力排便、受涼感冒、飽食、吸煙等誘發(fā)因素。08:42（二）臨床表現(xiàn)1.先兆表現(xiàn)：數(shù)天或數(shù)周前，乏力、胸部不適、心悸、氣急、心絞痛等

突然嚴重心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁，時間延長或含服硝酸甘油無效；08:42（二）臨床表現(xiàn)2、主要癥狀（1）疼痛最先出現(xiàn)、最突出持續(xù)性心前區(qū)或胸骨后或劍突下劇烈、難以忍受壓榨樣、窒息、瀕死感持續(xù)超過30分鐘口含硝酸甘油不能緩解，伴有出汗，面色蒼白和惡心嘔吐?？煞派渲磷笊现i部、或肩胛區(qū)放射。08:42突發(fā)胸骨后更加劇烈的疼痛，伴有瀕死感，持續(xù)時間長＞30min，不易緩解。08:42（二）臨床表現(xiàn)（2）心律失常起病24h內(nèi)多見，以室性心律失常最多見，尤其是室性期前收縮。室顫是AMI早期的主要死因。（3）低血壓和休克：主要為心源性休克，主要表現(xiàn)為疼痛緩解，而收縮壓仍低80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神智遲鈍，甚至暈厥。08:42（二）臨床表現(xiàn)（4）心力衰竭：主要為急性左心衰，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴重可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰的表現(xiàn)。（5）其他：主要為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等。惡心嘔吐和上腹脹痛等消化道癥狀。08:42心絞痛和心肌梗死區(qū)別08:42（二）臨床表現(xiàn)3、體征①心臟體征：心臟濁音界可輕度至中度增大心率多增快，少數(shù)也可減慢S1減弱,可出現(xiàn)S4、S3奔馬律部分聞及喀喇音、心包摩擦音②血壓幾乎都血壓降低③其他與心律失常、休克或CHF有關的其他體征08:42（二）臨床表現(xiàn)4、并發(fā)癥：①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟斷裂：嚴重、致命的并發(fā)癥③栓塞④心室壁瘤：多見于左心室⑤心肌梗死后綜合征5、心理狀態(tài)08:42（三）輔助檢查1、心電圖

①ST段呈弓背向上抬高：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。②寬而深的Q波：病理性Q波，為最特征性表現(xiàn)。③T波倒置：在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。08:42心肌梗死的圖形演變及分期08:42心肌梗死的圖形演變及分期08:42缺血：T波壞死：Q波損傷：ST段變化缺血：T波倒置壞死：Q波持續(xù)缺血：T波變淺Q波持續(xù)或變淺；T波變淺或直立心肌梗死定位診斷IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V608:42下壁（膈面）前側壁前壁前間壁廣泛前壁高側壁（三）輔助檢查2、實驗室檢查（1）血液檢查：WBC↑,血沉↑，C反應蛋白↑（2）心肌壞死標記物測定

肌鈣蛋白I（cTnI），CK-MB

肌酸激酶同工酶在胸痛后3-4小時上升，12-24h達高峰，數(shù)天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷AMI診的生化"金指標"。08:42（四）治療要點1、一般治療①休息②監(jiān)測：監(jiān)護室：心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3-5d；嚴重泵衰監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓③吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3d④建立靜脈通路⑤阿司匹林08:42（四）治療要點2、解除疼痛：

嗎啡、度冷丁、硝酸甘油3、溶栓療法：起病6h內(nèi)，尿激酶(UK)鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)4、介入治療：直接PTCA支架置入術08:4208:4208:42（四）治療要點5、消除心律失常：室性-利多卡因室顫-非同步直流電復律二度二型或三度AVB心室慢-臨時心臟起搏器6、控制休克：擴容、升壓。7、治療心力衰竭：應用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑8、其他：抗凝療法：阿司匹林ACEI、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、08:42三、主要護理問題1.急性疼痛胸痛2．活動無耐力3．恐懼與劇烈胸痛伴瀕死感有關。4．有便秘的危險5．潛在并發(fā)癥08:42四、護理措施1、一般護理休息：絕對臥床休息心電監(jiān)護：＞24h吸氧：以4-6L/min為宜飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過飽鎮(zhèn)靜：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時鎮(zhèn)靜大便：保持通暢，必要時給緩瀉劑08:4208:42四、護理措施3、對癥護理①迅速止痛：肌內(nèi)注射度冷丁或皮下注射嗎啡②吸氧：間斷或持續(xù)面罩或鼻導管吸氧，氧流量2~4L/分鐘。③心源性休克護理：取中凹位，留置導尿，準確記錄出入量，注意保暖等。④保持大便通暢四、護理措施4、用藥護理硝酸甘油微泵靜注，監(jiān)測血壓，調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時通知醫(yī)師。尿激酶、鏈激酶溶栓及抗凝療法，要密切觀察過敏反應、出血傾向、心律失常。08:42四、護理措施5、病情觀察密切監(jiān)測患者疼痛、心率、心律、呼吸、血壓、體溫以及尿量并記錄，72小時后酌情而定。注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律等應立即通知醫(yī)師及加強護理6、康復護理08:42五、健康教育生活指導合理膳食，均衡營養(yǎng)，低飽和脂肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當有規(guī)律的運動，避免劇烈運動。用藥指導囑病人隨身攜帶“保健盒”。定期復查。有危急征兆時立即就診。08:42劉先生，60歲，患原發(fā)性高血壓10年，冠心病心絞痛2年