外科學(xué)總結(jié)要點(diǎn)

外科學(xué)總結(jié)要點(diǎn)

顱高壓與顱腦損傷

1、cushingresponse

2、secondarybraininjury

3、正常成人盧頁(yè)內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）為80T80mm水柱，持續(xù)在200mm

水柱稱(chēng)為

顱內(nèi)壓增高

4、體積壓力反應(yīng)（volume-pressureresponse,VPR）顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是

線性關(guān)系。

如果當(dāng)顱內(nèi)出現(xiàn)占位性病變的時(shí)候，隨著病變的緩慢發(fā)展，可以長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增

高癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，病情將迅速發(fā)展。如原有的顱內(nèi)壓增高已超過(guò)臨

界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償范圍之內(nèi)，釋放少

量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降。

5、成人和顱縫閉合的兒童的顱腔容積是固定的，約為1400T500ml,顱內(nèi)允許增加的臨

界容積

約為5%（70ml）

6、顱內(nèi)壓增高的后果：

1）腦血流量降低（CBF）=（MAP-ICP）/CVR,CPP=MAPTCP,CBE=CPP/CVR?MAP：平均

動(dòng)脈壓；ICP：顱內(nèi)壓；CVR：腦灌注壓

2）腦移位和腦疝

3）腦水腫：血管源性，細(xì)胞中毒性

4）庫(kù)欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人力現(xiàn)血壓升高，心跳脈搏緩慢，呼吸節(jié)律紊

亂，體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化。

5）胃腸功能紊亂和消化道出血

6）神經(jīng)源性肺水腫

7、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)：頭痛（隨顱內(nèi)壓增高進(jìn)行性加重，脹痛和撕裂痛多見(jiàn)），

嘔吐（噴

射性），視神經(jīng)乳頭水腫（乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤(pán)隆起，靜脈

怒張，長(zhǎng)期存在可引起視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮）此為“三主征”。此外，還有意識(shí)障礙和生命

體征的變化（血壓升高，脈搏徐緩，呼吸不規(guī)則，體溫升高）

8、CT是顱內(nèi)占位病變首選的輔助檢查手段

9、顱內(nèi)壓增高的治療原則：

1）一般處理：密切觀察神智、瞳孔，呼吸脈搏血壓。給予補(bǔ)液，疏通大便，（氣管切

開(kāi)），吸氧。

2）病因治療：占位的，首先考慮病變切除；腦積水的，行腦脊液分流術(shù)（分流至腹

腔，蛛網(wǎng)膜下腔，心房）

3）高滲利尿劑降低顱內(nèi)壓：意識(shí)清楚，程度較輕首選口服，用氫氯曝嗪，乙酰陣胺；

意識(shí)模糊，程度較重靜注或肌注，用20%甘露醇。

4）激素：地塞米松

5）冬眠低溫療法或亞低溫療法

6）腦脊液體外引流

10、腦疝（brainhenia）:當(dāng)顱內(nèi)某分腔占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于臨近分腔

的壓力，1

腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管、顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移

位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床癥狀和體征。

11、腦疝的分類(lèi)：

1）小腦幕切跡疝（顛葉鉤回疝）：藏葉的海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡被推至幕下。

2）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：小腦扁桃體和延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)。

3）大腦鐮下疝（扣帶回疝）：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔

12、小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍（動(dòng)眼神經(jīng)受刺激）；

瞳孔逐

漸散大，對(duì)光直接反射間接反射均消失（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹），患側(cè)上瞼下垂，眼球外斜；

雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失（動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失）。病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，

病理征陽(yáng)性。

13、枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位；生命體征紊亂出現(xiàn)較早，可

早期突

發(fā)呼吸驟停而死亡（延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，呼吸深慢）

14、側(cè)腦室體外引流式臨床上常用的顱腦手術(shù)前的輔助性搶救措施之一。（處理腦

疝）

15、頭皮血腫可分為：皮下血腫，帽狀腱膜下血腫，骨膜下血腫。（頭皮由表及里：

皮層，

皮下層，帽狀腱膜層，帽狀腱膜下層，顱骨膜，顱板）

16、線形骨折可分為顱前窩骨折，顱中窩骨折，顱后窩骨折。

17、顱前窩骨折：累及眶頂和篩骨，可有鼻出血、眶周廣泛淤血斑（“熊貓眼”

征），可合并

腦脊液鼻漏，嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。

18、顱中窩骨折：可有腦脊液鼻漏，耳漏，動(dòng)靜脈屢致搏動(dòng)性突眼，及顱內(nèi)雜音。

19、顱后窩骨折：乳突部皮下淤血斑（Battle征）

20、顱底骨折的診斷和定位，主要依靠臨床表現(xiàn)確定。有腦脊液漏存在時(shí)I屬于開(kāi)放

性顱腦

損傷。X片刻顯示顱內(nèi)積氣。

21、顱骨骨折本身無(wú)需特別治療，合并腦脊液漏時(shí)，須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖

洗，不

做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽，打噴嚏和描涕，給予抗生素。多數(shù)漏口會(huì)

在傷后1-2周自行愈合，超過(guò)-個(gè)月未停止漏液者，考慮手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。

22、凹陷性骨折的手術(shù)適應(yīng)癥包括：

1）合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝

可能者，應(yīng)急診開(kāi)顱去骨瓣減壓。

2）骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙如偏癱、癲癇等。

3）非功能區(qū)域的小面積凹陷骨折，無(wú)顱內(nèi)壓升高，深度超過(guò)1cm,擇期手術(shù)。

4）位于大靜脈竇處的，未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓升高時(shí)不宜手術(shù)2

5）開(kāi)放性骨折的碎骨片須全部取除修復(fù)破裂的硬腦膜。

23、按傷后腦組織與外界是否相通（硬腦膜是否完整），分為開(kāi)放性、閉合性腦損

傷。

24、沖擊傷（impactlesion）:受力側(cè)的腦損傷。對(duì)沖傷（contre-couplesion）:受

力側(cè)對(duì)側(cè)的

腦損傷。最易發(fā)生對(duì)沖傷的部位：額葉、題葉、及其底面。

25、原發(fā)性腦損傷是指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩，腦挫裂

傷，原

發(fā)性腦干損傷。其癥狀和體征在受傷當(dāng)時(shí)即可出新，并且不再加重。無(wú)需開(kāi)顱手術(shù)。

繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫（繼發(fā)于腦挫裂

傷）、顱內(nèi)血腫（因顱骨、硬腦膜或腦出血形成）。癥狀和體征是在傷后一段時(shí)間進(jìn)行性

加重。

26、腦震蕩（cerebralconcussion）:

1）不超過(guò)半小時(shí)的意識(shí)障礙。

2）有逆行性遺忘（Retrogradeamnesia）：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)

間

內(nèi)的情況。

3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液檢查無(wú)紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

27、彌散性軸突損傷：

1）慣性力所致，腦白質(zhì)廣泛性軸突損傷。

2）受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的昏迷

3）CT掃描可見(jiàn)有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶

28、顱內(nèi)血腫分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。72小時(shí)內(nèi)為急性，超過(guò)

三周

為慢性，中間為亞急性。

29、硬腦膜外血腫，出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)，常發(fā)生于潁區(qū):

1）外傷史

2）意識(shí)障礙：中間清醒期：最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一?段意識(shí)清楚的時(shí)間，多

數(shù)為數(shù)小時(shí)或稍長(zhǎng)，甚少超過(guò)24小時(shí)；沒(méi)有中間清醒期者，可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”，未

及清醒卻又加重；也可以是持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。

3）患側(cè)瞳孔先縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，而后進(jìn)行性擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失、上瞼下垂，對(duì)

側(cè)瞳孔隨之?dāng)U大。

4）CT檢查可見(jiàn)盧頁(yè)骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影

30、急性硬腦膜下血腫，大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極，顛極及其底面。

CT檢

查發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)新月形或半月形影。

3

31、慢性硬腦膜下血腫好發(fā)于50歲以上老人，僅有輕微頭部外傷或沒(méi)有外傷史。多是

上矢

狀竇的靜脈撕裂出血。大多覆蓋于額頂部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，形成完

整包膜。早期包膜較薄，及時(shí)作血腫引流，受壓腦葉易于復(fù)位而痊愈。臨床表現(xiàn)包括：慢

性顱高壓癥狀；血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征（輕偏癱，失語(yǔ)，局限性癲癇）；腦萎

縮、腦供血不足的癥狀（智力障礙，精神失常，記憶力減退）。CT檢查顱骨內(nèi)板下低密度

新月形、半月形、雙凸鏡形影像。

32、意識(shí)傳統(tǒng)的分級(jí)：意識(shí)清楚，意識(shí)模糊，淺昏迷（半昏迷），昏迷，深昏迷。意

識(shí)模糊

尚保留呼之能應(yīng)或能睜眼的最低限度的合作。淺昏迷對(duì)言語(yǔ)無(wú)反應(yīng)，對(duì)痛覺(jué)敏感。昏迷

對(duì)痛覺(jué)反應(yīng)遲鈍。

33、Glasgow昏迷評(píng)分法

4

腹外疝

1.腹股溝管的結(jié)構(gòu)：內(nèi)口即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形間隙，外口即淺環(huán)，是腹外斜

肌筋膜的三角形裂隙。前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外側(cè)1/3有腹外斜肌覆

蓋，后壁為腹膜和腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)1/3有腹股溝鐮，上壁為腹內(nèi)斜肌、腹橫機(jī)形成的弓狀

下緣，下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶。腹股溝管內(nèi)女性有子宮圓韌帶、男性有精索通過(guò)。

2.直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）：外側(cè)邊為腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直

肌外緣，底邊為腹股溝韌帶。

3.疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。疝囊是壁腹膜的憩室樣突出部，疝內(nèi)

容物以小腸多見(jiàn)，大網(wǎng)膜次之，疝外被蓋指疝囊意外的各層組織。

4.難復(fù)性疝：腹外疝的內(nèi)容物反復(fù)脫出，產(chǎn)生粘連，不能完全還納。盲腸（包括闌

尾）、乙狀結(jié)腸或膀胱下移成為疝囊壁的一部分，稱(chēng)滑動(dòng)性疝，屬難復(fù)性疝。

5.嵌頓性疝：疝環(huán)小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸進(jìn)入疝囊，內(nèi)容物

不能還納，可發(fā)生腸梗阻。嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，此時(shí)發(fā)生不完全性腸梗阻，

稱(chēng)為腸管壁疝（Richter疝）。嵌頓的內(nèi)容物是小腸憩室（通常是Meckel憩室），稱(chēng)

Littre疝。嵌頓的腸管包括幾個(gè)腸褸，或呈W形，稱(chēng)為逆行性嵌頓（Maydl疝）

6.絞窄性疝：嵌頓不及時(shí)解除，疝囊內(nèi)的腸管及其系膜受壓不斷加重使動(dòng)脈血流減少

以致完全阻斷，而發(fā)生腸壁壞死，伴有腸梗阻。（6、7主要的鑒別要點(diǎn)是疝內(nèi)容物有無(wú)血

運(yùn)障礙）

7.直疝和斜疝的鑒別診斷

由兩口四壁組成。管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶穿行。

5

內(nèi)口即深環(huán)：是腹橫筋膜的卵圓形裂隙，斜疝內(nèi)容之進(jìn)口。

外口即淺環(huán)：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，斜疝內(nèi)容之出口。

前壁：為皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜。

后壁：為腹膜和腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)1/3尚有腹股溝鐮（聯(lián)合腱）。

上壁：為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣。

下壁：為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。

Hesselbach三角

該三角又稱(chēng)直疝三角。由三邊組成：外側(cè)邊是腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊是腹直肌外緣，

底邊是腹

股溝韌帶。它與腹股溝管深環(huán)之間有腹壁下動(dòng)脈和凹間韌帶相隔。直疝在此形成。

易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性疝4種類(lèi)型:

(1)易復(fù)性疝：是指疝內(nèi)容物突入疝囊后，經(jīng)平臥或用手推送，疝內(nèi)容物易回納入腹

腔。

(2)難復(fù)性疝：是疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受摩擦產(chǎn)生粘連，使疝內(nèi)容物不能完

全回

納入腹腔。這種疝的內(nèi)容物大多為大網(wǎng)膜。此外巨大疝也常難以回納。如深環(huán)較寬大、

后腹

壁松馳，致盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱下移，滑入疝囊并成為疝囊的一部分，這種疝稱(chēng)滑動(dòng)

性疝，

常不能完全回納，亦屬難復(fù)性疝。

(3)嵌頓性疝：在疝環(huán)狹小而腹壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝環(huán)和疝囊頸而

進(jìn)入

疝囊，由于疝環(huán)彈性收縮，將疝內(nèi)容物卡住不能回納，即形成嵌頓性疝。疝內(nèi)容物如為

腸管，

受壓水腫，可形成腸梗阻。如不發(fā)生血循環(huán)障礙，嵌頓解除，可恢復(fù)正常。應(yīng)注意在疝

環(huán)處

腸管易壓迫壞死。

(4)絞窄性疝：疝內(nèi)容物被嵌頓時(shí)間過(guò)久，發(fā)生動(dòng)脈性血循環(huán)障礙，失去活力，甚至

壞死，

即為絞窄性疝。整段腸管嵌頓、絞窄形成機(jī)械性腸梗阻。如為部分腸管壁被嵌頓，未發(fā)

生完

全性腸梗阻稱(chēng)腸管壁疝；如小腸憩室被嵌頓則為李特疝。兒童疝環(huán)組織柔軟，嵌頓后很

少發(fā)

生絞窄。

Slide疝

Littre疝

Richer疝

斜疝與直疝的鑒別診斷

急癥手術(shù)探查指征

（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。

（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。

（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者。

（4）膈下有游離氣體表現(xiàn)者。

（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。

（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。

（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。

（8）胃腸出血者。

（9）積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者

甲狀腺和甲狀旁腺疾病

1.甲狀腺的功能是合成、儲(chǔ)存、分泌甲狀腺素。甲狀腺素的主要作用為加快細(xì)胞利用

氧的效6

能，加速蛋白質(zhì)、糖和脂肪的分解，增高人的代謝，增加熱量的產(chǎn)生，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。

甲

狀腺的功能活動(dòng)受大腦皮質(zhì)-下丘腦-腺垂體系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，腺垂體分泌的促甲狀腺素

（TSH）

有促進(jìn)甲狀腺素分泌和合成的作用。

2.甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，能調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持體內(nèi)鈣和磷的平衡。使磷酸

鈣從骨質(zhì)脫出，同時(shí)以致腎小管對(duì)磷的回吸收，使血鈣升高，血磷下降，尿磷升高。

其分泌不受垂體的控制，而與血鈣離子濃度之間存在反饋關(guān)系。

3.單純甲狀腺腫的病因：碘（原料）的缺乏；青春期、妊娠哺乳或絕經(jīng)期的婦女甲狀

腺素需要量增加；甲狀腺素的合成分泌障礙。

4.單純甲狀腺腫的治療：

1）青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可不給予藥物治療，多食含碘豐富的食

物。

2）20歲內(nèi)的年輕人的彌漫性甲狀腺腫，給予小劑量的甲狀腺素，抑制T$H的分泌

3）手術(shù)指征：壓迫食管、氣管、喉返神經(jīng)，胸骨后甲狀腺腫，巨大甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性

甲

狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑惡變。

5.甲狀腺功能亢進(jìn)的分類(lèi)：

1）原發(fā)性甲亢：最常見(jiàn)。甲狀腺對(duì)稱(chēng)性腫大，常有突眼

2）繼發(fā)性甲亢：先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后有甲亢，無(wú)突眼，易發(fā)生心肌損害

3）高功能腺瘤：腺體內(nèi)有自主性高功能性結(jié)節(jié)，周?chē)袤w萎縮。

6.甲亢的臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，性情急躁，食欲亢進(jìn)，體重減輕，心率增快，脈壓

增加程度常作為判斷病情程度的重要標(biāo)志

7.甲亢的外科治療：

1）適應(yīng)癥：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤，中度以上原發(fā)性甲亢，腺體大伴有壓迫癥狀或

胸

骨后甲狀腺腫伴甲亢，抗甲狀腺藥物或碘131治療后復(fù)發(fā)，妊娠早、中期。

2）禁忌癥：青少年病人，輕度甲亢，浸潤(rùn)性突眼，老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能

耐

受手術(shù)者。

8.甲亢手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

1）心理準(zhǔn)備，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和安眠藥

2）術(shù)前檢查：了解氣管是否受壓或移位，檢查心臟有無(wú)并發(fā)癥，檢查聲帶功能，測(cè)定

基

礎(chǔ)代謝率了解甲亢程度

3）藥物準(zhǔn)備：碘劑（抑制甲狀腺素的釋放，使腺體充血減少，縮小、變硬，甲亢癥狀

到控制），術(shù)前不能使用阿托品7

4）甲亢基本得到控制的標(biāo)志：BMR（基礎(chǔ)代謝率）＜+20%,脈率＜90/min,情緒穩(wěn)定，

睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加。

9.甲亢的并發(fā)癥和處理：

1）呼吸困難和窒息：原因（切口出血.、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、氣

管痙攣）處理：清除血腫，必要時(shí)氣管切開(kāi)

2）喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)損傷致聲嘶，兩側(cè)損傷可導(dǎo)致聲帶麻痹而失聲和呼吸困難，需

氣管切開(kāi)

3）喉上神經(jīng)損傷：外支損傷引起音調(diào)降低，內(nèi)支引起喝水嗆咳

4）手足抽搐：甲狀旁腺被誤切引起，限食肉類(lèi)、乳品，發(fā)作時(shí)靜注葡萄糖酸鈣

5）甲狀腺危象：術(shù)后12-36ho高熱、脈快而弱，煩躁，澹妄，甚至昏迷，常伴嘔吐、

水樣腹瀉。治療：碘劑，給予激素，靜脈應(yīng)用普奈洛兒，鎮(zhèn)靜，降溫，靜脈輸注大量葡萄

糖液，吸氧。

10.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本?。┑呐R床表現(xiàn)：好發(fā)于年長(zhǎng)婦女，發(fā)展緩慢，甲

狀腺?gòu)浡?duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)韌，50%病人有甲低表現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)無(wú)腫大

11.甲狀腺癌的病理類(lèi)型

1）乳頭狀腺癌：最常見(jiàn)，低度惡性

2）濾泡狀腺癌

3）髓樣癌

4）未分化癌

12.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)：

1）血鈣超過(guò)3.Ommol/L,血磷降至0.65-0.97mmol/L,尿鈣排出增加。

2）分型：腎型（尿路結(jié)石），骨型（骨骼的脫鈣病變）腎骨型

《甲狀腺》思考題

1、單純性甲狀腺腫的手術(shù)指征？

2、原發(fā)性甲亢與繼發(fā)性甲亢的鑒別？

3、甲亢的手術(shù)條件包括哪些?

4、甲狀腺大部切除術(shù)時(shí)如何避免損傷喉返神經(jīng)？如何保護(hù)甲狀旁腺？

8

5、甲亢手術(shù)后有哪些常見(jiàn)并發(fā)癥？

6、甲亢手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是什么？

7、甲亢危象時(shí)如何處理？

8、甲狀旁腺功能亢進(jìn)有哪些病理改變？

9、如何鑒別甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？

10、頸部腫塊的常見(jiàn)病因有哪些？

單純性甲狀腺腫的手術(shù)適應(yīng)癥

①氣管、食管、喉返神經(jīng)有壓迫癥狀者。

②胸骨后甲狀腺者。

③巨大甲狀腺腫影響工作生活者。

④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢者。

⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑有甲狀腺癌者。

手術(shù)方式為雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。

甲亢的手術(shù)指征

1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤

2、中度以上原發(fā)性甲亢

3、腺體較大有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類(lèi)型甲亢

4、抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)

5、妊娠早中期甲亢

甲亢手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

1、一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜或安眠；控制心率(小于90)；治療心衰。做好病人心理準(zhǔn)備，消除

對(duì)手術(shù)的恐懼、緊張

情緒；

2、術(shù)前檢查：

(1)頸、胸部X線檢查，了解氣管有無(wú)受壓等；

(2)心臟檢查ECG,了解有無(wú)功能與器質(zhì)性病變而禁忌手術(shù)；

(3)聲帶檢查——喉鏡

(4)甲狀腺功能檢查,主要測(cè)血TT3、TT4、FT3、FT4、TS11,應(yīng)達(dá)正常值

(5)測(cè)定每日基礎(chǔ)代謝率BMR,按以下公式計(jì)算：基礎(chǔ)代謝=(脈率+脈壓)-111(此

處的脈壓計(jì)量單位

按mmHg計(jì))。(小于20%)

3、藥物準(zhǔn)備：主要目的是緩解甲亢的癥狀，降低基礎(chǔ)代謝率。

①硫氧唏噬+碘劑；②碘劑；③普蔡洛爾

手術(shù)條件：甲亢癥狀必須基本控制才能手術(shù)

1、病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加

2、脈率<90次/分

3、BMR<+20%,

甲狀腺功能亢進(jìn)的術(shù)后并發(fā)癥

1、術(shù)后呼吸困難和窒息：是手術(shù)后危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)。

主要原因：①手術(shù)區(qū)內(nèi)出血壓迫氣管；②喉頭水腫；③氣管受壓軟化塌陷；④氣管內(nèi)痰

液阻塞；⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。

9

處理：清除積血；氣管插管；氣管切開(kāi)；糖皮質(zhì)激素

2、神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷。均因手術(shù)中而致

(1)喉返神經(jīng)損傷：

臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞

預(yù)防：結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)靠近腺體；結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)遠(yuǎn)離腺體。必要時(shí)顯露喉返

神經(jīng)。

治療：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；理療；神經(jīng)吻合術(shù)。

(2)喉上神經(jīng)損傷:

臨床表現(xiàn)：內(nèi)支損傷一咽喉黏膜感覺(jué)喪失一飲水反嗆；外支損傷一環(huán)甲肌癱瘓一聲音低

沉。

關(guān)鍵在預(yù)防。無(wú)特殊治療。

3、手足抽搐：為甲狀旁腺被誤切或血供不足所致，血鈣下降至2.0mmol/L以下

原因：誤切、挫傷或血液供應(yīng)受損。

臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高：Chvostek及Trousseau征陽(yáng)性；手足痙攣；窒息。

治療：補(bǔ)鈣；維生素D2或D3

預(yù)防：保留甲狀腺后被膜；檢查切除的甲狀腺組織，尋找甲狀旁腺

4、甲狀腺危象：是手術(shù)后危及生命的并發(fā)癥之一

原因：手術(shù)準(zhǔn)備不充分、甲亢癥狀未控制及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)

臨床表現(xiàn)：腎上腺素能興奮：發(fā)熱、心率增快、高溫、澹妄、水瀉、低血壓。表現(xiàn)為術(shù)

后高熱、脈搏細(xì)速、嘔吐和精神癥狀等，多發(fā)生于術(shù)后36小時(shí)以內(nèi)，病情兇險(xiǎn)。

治療：

(1)鎮(zhèn)靜、降溫、吸氧、補(bǔ)液

(2)抗甲狀腺藥物

(3)應(yīng)用碘劑劑量要大

(4)降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)：普蔡洛爾，利血平

(5)腎上腺皮質(zhì)激素

5、甲狀腺功能減退：多為切除甲狀腺過(guò)多或殘留甲狀腺血供不足所致，常表現(xiàn)為術(shù)后

無(wú)力、水腫。T3、T4值持久低于正常值下限。可口服甲狀腺素治療。

6、甲亢復(fù)發(fā)：多為甲狀腺殘留過(guò)多所致。輕者可用抗甲狀腺藥物治療，重者應(yīng)用131I

或重新手術(shù)治療。

7、傷口感染10

腸梗阻

1.腸梗阻（intestinalobstruction）：任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通

過(guò)發(fā)生障礙。

2.病因分類(lèi)：

1）機(jī)械性腸梗阻：器質(zhì)性原因引起腸腔狹小而使內(nèi)容物通過(guò)障礙，最常見(jiàn)的病因是腸

壁病變（如腫瘤、炎性狹窄）

2）動(dòng)力性腸梗阻：麻痹性和痙攣性

3）血運(yùn)性腸梗阻

3.腸壁血循情況分類(lèi)：

1）單純性：有梗阻無(wú)腸管血運(yùn)障礙

2）絞窄性：伴血運(yùn)障礙甚至缺血壞死

4.閉裨性腸梗阻：一段腸岸兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸腫瘤，最易發(fā)生腸壁壞死

和穿孔

5.臨床表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉

6.查體：機(jī)械性腸梗阻可見(jiàn)腸型、逆蠕動(dòng)波；腸扭轉(zhuǎn)腹脹多不均勻；麻痹性腸梗阻腹

脹均勻。單純性輕壓痛，絞窄性則有固定壓痛和腹膜刺激征，可觸及腫塊。紋窄性可移

動(dòng)性濁音陽(yáng)性。機(jī)械性可有腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水音或金屬音。麻痹性則腸鳴音減弱或消

失。

7.X線檢查：立位或側(cè)臥位透視或平片，發(fā)生4-6h可見(jiàn)多數(shù)液氣平面?？漳c粘膜環(huán)狀

皺裳可顯示魚(yú)肋骨刺狀，而回腸粘膜無(wú)此征象，結(jié)腸顯示有結(jié)腸袋型。

8.單純性和絞窄性腸梗阻的鑒別：出現(xiàn)下列情況，考慮絞窄性：發(fā)病急驟、進(jìn)展快，

腹痛劇烈，持續(xù)性或陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，有時(shí)出現(xiàn)腰背痛，嘔吐出現(xiàn)早、重、頻；早期出

現(xiàn)休克或抗休克治療后改善不明顯；有明顯腹膜刺激征和全身驗(yàn)證反應(yīng)；腹部不對(duì)稱(chēng)龍騎

或觸及孤立脹大腸裨；血性嘔吐物、血性腸胃減壓液、血性粘液便、血性腹腔滲出物；積

極非手術(shù)治療無(wú)效；腹部X線片顯示孤立脹大腸襟不隨時(shí)間而改變位置，有假腫瘤狀影或

腸間隙增寬。

9.治療原則：糾正因腸梗阻引起的全身病理生理變化和解除腸梗阻

1)基礎(chǔ)療法：糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，胃腸減壓；防止感染；對(duì)癥處理

2)解除梗阻：手術(shù)治療和非手術(shù)治療

手術(shù)治療的適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冃哉尺B性腸梗阻；麻痹性或痙攣性腸梗阻；炎癥性不完全

性腸梗阻；

蛔蟲(chóng)或糞塊所致腸梗阻；腸套疊早期

手術(shù)治療適應(yīng)癥：各種絞窄性腸梗阻、腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻、非手術(shù)治療無(wú)

效者

11

腸梗阻的分類(lèi)

(1)按病因分：①機(jī)械性腸梗阻：因器質(zhì)性原因使腸腔狹小而不通；②動(dòng)力性腸梗

阻：主要是腸腸麻痹而無(wú)器質(zhì)性腸狹窄，十分多見(jiàn)。其次是腸痙攣，為陣發(fā)性。

(2)按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙生：①單純性腸梗阻：只是腸內(nèi)容通過(guò)受阻，無(wú)腸管血運(yùn)障

礙；②絞窄性腸梗阻：有腸壁血運(yùn)障礙，腸管失去活力。

(3)按梗阻部位分：①高位梗阻：梗阻發(fā)生在空腸上段；②低位梗阻：梗阻發(fā)生在回

腸末端和結(jié)腸。

(4)按梗阻程度分：①完全性腸梗阻：腸腔完全不通。若一段腸伴兩端完全阻塞，則

稱(chēng)閉伴性腸梗阻；②不完全性腸梗阻：僅腸腔部分不能通過(guò)。

(5)按發(fā)展過(guò)程分：①急性腸梗阻，多見(jiàn)；②慢性腸梗阻，多為低位結(jié)腸梗阻。

另外，各類(lèi)腸梗阻是在不斷變化的，可相互轉(zhuǎn)變。如單純性可轉(zhuǎn)化為絞窄性，不完全性

可轉(zhuǎn)為完全性梗阻。

腸手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備目的是清潔腸道，盡量減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，減少術(shù)后感染。

(1)抗菌藥物、瀉劑及灌腸法：一般術(shù)前二日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，服抗菌藥物和硫酸鎂等，

術(shù)前晚作清潔灌腸。

(2)全腸道灌洗法：術(shù)前12?14小時(shí)開(kāi)始口服等滲平衡電解質(zhì)液，時(shí)間持續(xù)3?4小

時(shí)，灌洗液量＞6000ml；也有用口服5%?10%甘露醇的方法。但有的病人不能耐受，老

年、心功能不全者慎用，伴有腸道梗阻者禁用。

家族性腸息肉病黑斑息肉病各型腸梗阻可有自身特點(diǎn)，但都有共同的表現(xiàn)：痛、

葉、脹、閉和腹部體征。急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)病人仰臥，用一手壓住

左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹部痛感者

為陽(yáng)性；

腰大肌試驗(yàn)病人左側(cè)臥位，后伸右側(cè)大腿，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。說(shuō)明為盲腸后

位闌尾。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)病人仰臥，屈膝屈齷，被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)大腿，引起右下腹疼痛者為

陽(yáng)性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌12

急性闌尾炎

1.病因：梗阻（最常見(jiàn)）；感染

2.病理類(lèi)型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌

尾周?chē)撃[

3.臨床表現(xiàn)：

1）癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘），里急后重，排

尿疼痛（盆腔闌尾炎），麻痹性腸梗阻，全身中毒癥狀

2）體征：壓痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)），腹膜刺激癥提示已發(fā)展到化膿、壞疽、穿孔階段

4.診斷：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱；右下腹壓粕、反跳痛；WBC升高，B超證實(shí)

5.鑒別診斷：胃潰瘍穿孔；婦科疾??；泌尿系結(jié)石

6.治療：診斷明確后，盡早外科手術(shù)治療。非手術(shù)治療，僅適用于早期單純性闌尾

炎，闌尾周?chē)撃[以及伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者。

7.手術(shù)并發(fā)癥：切口感染（最常見(jiàn)），腹膜炎，腹腔膿腫，出血，糞摟，闌尾殘株

炎，粘連性腸梗阻。闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥

（1）切口感染：最常見(jiàn)，多見(jiàn)于化膿穿孔性闌尾炎。表現(xiàn)為術(shù)后2?3天體溫升高，多

因手術(shù)時(shí)污染切口、殘留血腫和異物、引流不暢所致。

（2）腹膜炎、腹腔膿腫：可為闌尾及其周?chē)装Y的一種轉(zhuǎn)歸結(jié)果，或由于分離粘連等

后滲血?dú)埩舨⒗^發(fā)感染。

（3）出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫可引起腹腔內(nèi)大出血；闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷

包縫合又較緊時(shí)，出血可流入盲腸腸管內(nèi)，引起下消化道大出血。

（4）糞漏：產(chǎn)生糞屢的原因有多種：①闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線脫落；②盲腸原

為結(jié)核、癌癥等；③盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷。糞屢發(fā)生時(shí)如已局限化，不會(huì)發(fā)

生彌漫性腹膜炎，臨床表現(xiàn)類(lèi)似闌尾周?chē)撃[。一般經(jīng)非手術(shù)治療糞痿可愈合。

（5）闌尾殘株炎：闌尾殘端超過(guò)1cm時(shí);術(shù)后殘株易復(fù)發(fā)炎癥，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥

狀。應(yīng)行X線鋼劑檢查以明確診斷。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。

（6）粘連性腸梗阻：是闌尾切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。與局部炎癥、手術(shù)損傷、術(shù)后臥

床、體質(zhì)等多種因素有關(guān)。

13

急性腹膜炎

1.病因：

1）原發(fā)性腹膜炎：腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)疾病或感染病灶存在。病原菌多為肺炎球菌和溶血性

鏈球菌；腎炎和肝硬化腹水病人腸腔內(nèi)細(xì)菌可透過(guò)腸壁引起腹膜炎。

2）繼發(fā)性腹膜炎：急性腹膜炎多為繼發(fā)性，感染菌種多為胃腸道內(nèi)正常存在的菌群，

以大腸癌細(xì)菌最常見(jiàn)。感染的途徑：最常見(jiàn)的合并癥是闌尾炎合并穿孔，其次是消化道急

性穿孔，腹腔臟器的急性炎癥，絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)，腹腔內(nèi)出血。

2.病理生理

1）腹膜充血水腫，大量滲液由漿液逐漸變?yōu)槟撘?/p>

2）纖維蛋白沉積在腸壁間引起纖維性腸粘連

3）麻痹性腸梗阻

4）脫水，電解質(zhì)紊亂

5）中毒性休克

3.臨床表現(xiàn)：

1）腹痛：持續(xù)性腹痛，可局限也可彌漫至全腹，以原發(fā)灶處最劇

2）消化道癥狀：惡心嘔吐，多無(wú)排氣或排便

3）腹部體征：腹式呼吸減弱甚至消失，腹部壓痛和腹肌緊張?；瘜W(xué)性腹膜炎表現(xiàn)為板

狀腹，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失

4.輔助檢查：

1）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，危重者可不升高，中性粒細(xì)胞的比例增多，多在

0.85以上，可含有中毒顆粒

2）腹部立位平片

3）腹腔穿刺

膈下膿腫

1.積液在膈肌下和橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)

2.病因：彌漫性腹膜炎；鄰近臟器的化膿性感染；手術(shù)后并發(fā)癥，十二指腸潰瘍穿

孔，膽囊化膿性感染，闌尾炎穿孔膿液常集聚在右膈下，脾切除術(shù)后在左膈下遺留空腔和

積雪產(chǎn)生左膈下膿腫；下腹部手術(shù)后并發(fā)感染時(shí)，可沿結(jié)腸旁溝及膈下

3.臨床表現(xiàn)：最重要的表現(xiàn)是原有的病情好轉(zhuǎn)后又逐漸出現(xiàn)全身感染癥狀；上腹部脹

滿不適；膈受刺激致頻繁呃逆；膿腫部位持續(xù)鈍痛，深呼吸加重

4.治療：全身治療；膿腫穿刺；手術(shù)引流14

胃十二指腸潰瘍的外科治療

1.胃潰瘍外科治療的適應(yīng)癥：

1）包括含HP措施在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)

發(fā)

2）發(fā)生潰瘍出血，瘢痕性幽門(mén)梗阻，潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者

3）潰瘍巨大（d>2.5cm）,或高位潰瘍

4）胃十二指腸復(fù)合性潰瘍

5）潰瘍不能排除惡變或已經(jīng)惡變者

2.胃潰瘍常用的手術(shù)方式：迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除（遠(yuǎn)端胃切除）最常用

1）畢（Billroth）1式胃大部切除，將殘胃與十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn)是：胃腸道接近于

正常的解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃，術(shù)后因胃腸功能紊亂引起的并發(fā)癥較

少。但對(duì)十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，瘢痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有

一定張力,宜行畢（Billroth）2式

2）畢（Billroth）2式切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側(cè)

吻合。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過(guò)大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低

3.術(shù)后并發(fā)癥

1）早期并發(fā)癥，有些與操作不當(dāng)有關(guān)：

（1）術(shù)后出血：吻合口粘膜壞死脫落；吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管；曠

置的潰瘍；

術(shù)中探查遺漏病變

（2）胃排空障礙：屬動(dòng)力性胃通過(guò)障礙

(3)胃壁缺血壞死、吻合口破裂或痿：由于術(shù)中切斷了胃小彎側(cè)的血供，可引起小彎

胃壁缺血壞

死。術(shù)中縫合胃小彎前后緣漿肌層，可預(yù)防此并發(fā)癥；吻合口屢與縫合技術(shù)不當(dāng)，吻合

口張力過(guò)大，組織血供不足有關(guān)，在貧血、水腫、低蛋白血癥的病人中更易出現(xiàn)。

(4)十二指腸殘端破裂：與十二指腸殘端處理不當(dāng)以及胃空腸吻合口輸入棒梗阻引起

十二指腸腔

內(nèi)壓力升高有關(guān)。

(5)術(shù)后梗阻：吻合口、輸入襟、輸出襟

2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：常與手術(shù)自身帶來(lái)解剖、生理、代謝和消化功能改變有關(guān)

(1)堿性反流性胃炎：由于畢2式術(shù)后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃黏膜

屏障，導(dǎo)致

胃黏膜充血、水腫、糜爛

(2)傾倒綜合征(dumpingsyndrome)：由于胃大部切除術(shù)后，原有的控制胃排空的

幽門(mén)竇、幽門(mén)

括約肌以及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，加上部分病人胃腸吻合口過(guò)大，導(dǎo)致胃排

空過(guò)速產(chǎn)生的一系列綜合癥，根據(jù)進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可分為早期和晚期兩種類(lèi)型，部

分病人也同時(shí)出現(xiàn)。早期傾倒綜合征：發(fā)生在進(jìn)食后半個(gè)小時(shí)內(nèi)，與餐后高滲性食物快速

進(jìn)入腸道引起腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌腸源性血管活性物質(zhì)有關(guān)，加上滲透作用使細(xì)胞外

液大量移入腸腔，病人可出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、無(wú)力、面色蒼白等一過(guò)性血容量不

足的表現(xiàn)，并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。治療以采用少食多餐，避免

過(guò)甜食物，減少液體攝入為主。晚期傾倒綜合征：餐后2-4小時(shí)出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為頭

昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱甚至?xí)炟实?。由于胃排空過(guò)快，含糖食物快速進(jìn)入小腸，刺激

胰島素大量分泌，繼而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合征。治療采取飲食調(diào)整，食物中添加果膠延

緩碳水化合物吸收。

(3)潰瘍復(fù)發(fā)：由于胃切除不夠，胃竇部粘膜殘留，迷走神經(jīng)切斷不完全，或是輸入

空腸過(guò)長(zhǎng)。

也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多癥引起的。

(4)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：胃容量減少——容易出現(xiàn)飽脹感——攝入量不足——體重減輕，

營(yíng)養(yǎng)不良；

胃酸減少——壁細(xì)胞生成的內(nèi)因子不足，使得鐵與維生素B12吸收障礙，引起巨幼貧。

15

（5）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉

（6）殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)5年以上，殘胃發(fā)生的原位癌。大

多在術(shù)后20-25

年出現(xiàn)，可能與殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。

急性胃十二指腸潰瘍穿孔（perforation）

1.十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁；胃潰瘍穿孔多發(fā)生在胃小彎

2.臨床表現(xiàn)：多數(shù)有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病灶癥狀加劇。情緒波動(dòng)，過(guò)度疲

勞，刺激性飲食或服用

皮質(zhì)激素藥物常為誘發(fā)因素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部

刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下

降，常伴惡心，嘔吐。當(dāng)胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時(shí)，可出現(xiàn)右下腹痛，可發(fā)射至

肩部。

3.體檢時(shí)病人表情痛苦，仰臥微屈膝，腹式呼吸減弱或消失，全腹壓痛、反跳痛，腹

肌緊張呈“板樣”強(qiáng)

直。叩診肝濁音界縮小或消失，可又移動(dòng)性濁音，聽(tīng)診腸鳴音消失或明顯減弱。白細(xì)胞

計(jì)數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高。立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體。

4.鑒別診斷：急性膽囊炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎

5.治療

1）非手術(shù)治療：適用于癥狀體征較輕的空腹穿孔；穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已經(jīng)局

限者；水溶性造

影劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔業(yè)已封閉的病人。措施包括持續(xù)胃腸減壓，輸液，

全身使用抗生素，質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。

2）手術(shù)治療

（1）單純穿孔縫合術(shù)：對(duì)于所有的胃潰瘍穿孔病人，需要作活檢或術(shù)中快速病理檢查

排除胃癌，

若為惡性病變，應(yīng)行根治性手術(shù)。

（2）徹底性潰瘍手術(shù)

胃十二指腸潰瘍大出血

1.病因與病理：潰瘍基底的血管壁被侵蝕而導(dǎo)致破裂出血，大多為動(dòng)脈出血。常發(fā)生

在十二指腸球部后壁，

胃小彎。

2.臨床表現(xiàn)：急性大嘔血或黑便。便血時(shí)病人感乏力，身軟，雙眼發(fā)黑，心慌，甚至

昏闕。失血量超過(guò)

800ml,可出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)

3.手術(shù)指征：

1）出血甚劇，短期內(nèi)出現(xiàn)休克

2）經(jīng)6-8h輸血600-900ml后，血壓、脈搏及一般情況仍無(wú)好轉(zhuǎn)

3）不久前曾發(fā)生大力血或合并穿孔或合并幽門(mén)梗阻

4）正在接受胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人發(fā)生了大出血

5）年齡超過(guò)60或伴有動(dòng)脈硬化癥的病人發(fā)生潰瘍大出血

6）纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)很大。

瘢痕性幽門(mén)梗阻

1.

2.

3.

4.臨床表現(xiàn)：突出的癥狀是陣發(fā)性嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物多為宿食，不含膽汁。腹

部檢查：上腹部隆起，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞?wù)袼鬤線鋼劑檢查：24h仍有鋼劑存留

梗阻嚴(yán)重的病人可有營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，脫水及低氯低鉀性堿中毒16

5.治療：瘢痕性幽門(mén)梗阻是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥。手術(shù)多采用胃大部切除術(shù)。

急癥手術(shù)探查指征

（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。

（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。

（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者。

（4）膈下有游離氣體表現(xiàn)者。

（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。

（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。

（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。

（8）胃腸出血者。

（9）積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。

胃潰瘍外科治療的適應(yīng)證

（1）胃潰瘍經(jīng)過(guò)短期（4?6周）內(nèi)科治療無(wú)效或愈合后復(fù)發(fā)者，應(yīng)在第二次復(fù)發(fā)前手

術(shù)。

（2）年齡已超過(guò)45歲的胃潰瘍病人。

（3）經(jīng)X線或胃鏡證實(shí)為較大潰瘍（直徑2.5cm以上）或高位潰瘍。

（4）不能排除或12證實(shí)有惡變者。

（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

胃、十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥

（1）后胃出血：主要為吻合口出血，若發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，多系術(shù)中止血不確切；

若發(fā)生于術(shù)后4?6天，多由于吻合口粘膜壞死；若發(fā)生于術(shù)后10?20天，多由縫線處感

染，腐蝕血管所致。絕大多數(shù)非手術(shù)療法即可止血，保守療法無(wú)效的猛烈大出血需再次手

術(shù)止血。

（2）十二指腸殘端破裂：一般有兩種原因，①十二指腸殘端有殘留的潰瘍未切凈，故

不易妥善關(guān)閉；②胃空腸吻合U的輸入端梗阻使十二指腸內(nèi)壓力過(guò)高。一般在術(shù)后24?38

小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，其表現(xiàn)酷似消化道穿孔，需立即手術(shù)治療。

（3）胃腸吻合口破裂或嘍：多發(fā)生于術(shù)后5?7天，吻合口破裂需立即手術(shù)修補(bǔ)；外痿

形成應(yīng)引流、胃腸減壓，必要時(shí)手術(shù)。

（4）術(shù)后梗阻：原因有兩種，①殘胃蠕動(dòng)無(wú)力或稱(chēng)胃排空延遲；②術(shù)后梗阻。

根據(jù)梗阻部位有3種情況，①輸入段梗阻：雙分為急性完全性輸入段梗阻，病情嚴(yán)重，

屬急性閉拌式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔，需手術(shù)治療；慢性不完全性輸入段梗阻，癥狀

長(zhǎng)期不能自行緩解時(shí)，可手術(shù)；②吻合口梗阻：包括機(jī)械性梗阻，確診后需手術(shù)重做較大

的胃空腸吻合口；胃吻合口排空障礙，較多見(jiàn)，保守治療，切忌再次手術(shù)；③輸出段梗

阻：X線鐵餐確診后，如不能自行緩解，應(yīng)立即手術(shù)。

（5）傾倒綜合征：早期傾倒綜合征是由于高滲性食物過(guò)快進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液

吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉等。

低血糖綜合征又稱(chēng)晚期傾倒綜合征，是由于食物過(guò)快進(jìn)入空腸，血糖一時(shí)性增高，致胰島

素分泌增多，而發(fā)生反應(yīng)性低血糖所致。2年以上治療仍未改善癥狀，應(yīng)手術(shù)治療。

（6）堿性反流性胃炎：發(fā)生在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年畢n式手術(shù)后，膽汁胰液進(jìn)入殘胃所

致。表現(xiàn)為：上腹持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕三聯(lián)癥。嚴(yán)重時(shí)應(yīng)手術(shù)治療，方法

是將畢H式改為畢I式或Roux-en-y術(shù)式。（7）吻合口潰瘍：常于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，癥

狀為潰瘍病癥重現(xiàn)，出血較明顯，纖維胃鏡可確診。治療方法是迷走神經(jīng)干切斷加再次胃

切除。

（8）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥：①營(yíng)養(yǎng)不足，體重減輕：應(yīng)針對(duì)病因，調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)食物；

②貧血：胃大部切除使壁細(xì)胞減少，壁細(xì)胞可分泌鹽酸和抗貧血因子，胃酸不足可致缺鐵

性貧血，可給予鐵劑治療；抗貧血因17

子缺乏可致巨幼紅細(xì)胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療，嚴(yán)重的可給予輸血；

③腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的超過(guò)攝入的脂肪7%則稱(chēng)為脂肪瀉?？蛇M(jìn)少渣易消化高蛋白

飲食，應(yīng)用消膽胺和抗生素；④骨?。憾喟l(fā)生于術(shù)后5?10年，女性多見(jiàn)，可分為隱性骨

質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和混合型，可補(bǔ)充鈣和維生素。（9）殘胃癌：指因良性病變施行胃大

部切除術(shù)至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌，多發(fā)生在術(shù)后20?25年。需再次手術(shù)做根

治切除，但手術(shù)切除率低

胃癌

1.早期胃癌：僅限于粘膜或粘膜下層者，不管病灶大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2.一點(diǎn)癌：癌灶更小僅在胃鏡粘膜活檢時(shí)診斷為癌，但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜取

材未見(jiàn)癌組織

3.胃癌的病理分型

1）大體分型：早期胃癌和進(jìn)展期胃癌（結(jié)節(jié)型，潰瘍局限型，潰瘍浸潤(rùn)型，彌漫浸潤(rùn)

型）

2）組織學(xué)分型：普通型有乳頭狀腺癌，管狀腺癌，低分化腺癌，黏液腺癌，印戒細(xì)胞

癌；特殊型有腺

鱗癌，鱗狀細(xì)胞癌，類(lèi)癌，未分化癌

4.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：

1）直接浸潤(rùn)，易擴(kuò)散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、脾、胰腺等鄰近器官

2）血行轉(zhuǎn)移，晚期發(fā)生

3）腹膜種植轉(zhuǎn)移，直腸前凹轉(zhuǎn)移癌，Krukenberg瘤

4）淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑。左鎖骨上淋巴結(jié)

5.胃癌的TMN分期。T代表原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)胃壁的深度，M代表腫瘤遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移情況，N

代表局部淋巴結(jié)

的轉(zhuǎn)移情況。

6.臨床表現(xiàn)：早期無(wú)特異性。疼痛和體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見(jiàn)的癥狀。有較為明

顯的上消化道癥狀，

食欲下降、乏力、消瘦、惡心嘔吐。

7.治療：手術(shù)治療時(shí)最有效的方法。

結(jié)腸癌（coloncancer）

1.病理與分型

1）根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)分

腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸

浸潤(rùn)型：沿腸壁浸潤(rùn)，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)于左側(cè)結(jié)腸

潰瘍型：向腸壁深層生長(zhǎng)并向周?chē)?rùn)，是結(jié)腸癌的常見(jiàn)類(lèi)型

2）組織學(xué)分類(lèi)：腺癌（大多數(shù)），粘液癌，未分化癌

2.Dukes分期法的補(bǔ)充：癌僅限于腸壁內(nèi)為A期。穿透腸壁侵入漿膜或/及漿膜外，但

無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為B

期。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為C期，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)

者為C1期，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為C2期。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛

侵及鄰近臟器無(wú)法切除者為D期。

3.臨床表現(xiàn)：早期無(wú)特殊情況，發(fā)展后主要有以下癥狀

1）排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早出現(xiàn)。多為排便次數(shù)增加，腹瀉、便秘、糞中帶

血、膿或粘液

2）腹痛

3）腹部腫塊，大多堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀

4）腸梗阻癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，主要表現(xiàn)是腹脹和便秘。左側(cè)結(jié)腸

癌有時(shí)可以急性

完全腸梗阻為首發(fā)癥狀18

5）全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等。

*一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左側(cè)結(jié)腸癌是以腸梗阻、

便秘、腹瀉和便血等癥狀為顯著

4.血清癌胚抗原（CEA）60%的病人高于正常，但特異性不高。診斷纖維結(jié)腸鏡檢最可

靠。B超CT有助于

發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶。

5.治療：原則是手術(shù)切除為主的綜合治療。右半結(jié)腸切除術(shù)（適用于盲腸，升結(jié)腸，

結(jié)腸肝曲的癌），橫

結(jié)腸切除術(shù)（適用于橫結(jié)腸癌），左半結(jié)腸切除術(shù)（適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌）

6.結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)：應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸

堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合

術(shù)。如病人情況不許可先做盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。如癌腫不能切

除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口，左側(cè)結(jié)腸癌

并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，?般應(yīng)在梗阻部位近側(cè)做橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再

二期手術(shù)行根治性切除。對(duì)腫瘤不能切除者，行姑息性結(jié)腸造口。

直腸指檢

1.體位：左側(cè)臥位，胸膝位（檢查直腸肛管最常用的體位），截石位，蹲位

2.意義：簡(jiǎn)單而最重要的檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。避免因誤診

為痔、腸炎、慢性痢

疾等疾病而延誤治療。

1）痔：多較柔軟，捫不到，血栓時(shí)可捫到硬結(jié)

2）肛疹：肛門(mén)外可見(jiàn)凄管外口，指診可捫到屢管呈條索狀物

3）息肉：可捫到質(zhì)軟、活動(dòng)的圓形腫物，有蒂，指套有鮮血跡

4）肛管直腸癌：可捫到菜花狀腫物，質(zhì)硬，腸腔有狹窄，指套上常有膿血和粘液

直腸癌(rectalcancer)

1.臨床表現(xiàn)：早期病變僅限于粘膜，無(wú)明顯癥狀，后期有

1）直腸刺激癥狀。排便不適，便不盡感，肛門(mén)下墜感，腹瀉，里急后重

2）癌腫破潰感染癥狀。大便表面帶膿，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膿血便，大便次數(shù)增多。

3）腸壁狹窄癥狀。開(kāi)始時(shí)大便變形，變細(xì)，后期可有腹脹、腹痛、大便困難等癌腫造

成的梗阻癥狀。

4）全身癥狀可以有尿頻、尿痛、肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)

2.直腸指檢事診斷直腸癌最重要的方法。中國(guó)近75%以上為低位直腸癌，能在直腸指診

時(shí)觸及。因此凡遇

病人有便血、大便習(xí)慣改變，大便變形等癥狀，均應(yīng)進(jìn)行直腸指檢。指診可查出癌腫的

部位，距肛緣的距離，癌腫的大小、范圍、固定程度、與周?chē)K器的關(guān)系。

3.CEA主要用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后利檢測(cè)復(fù)發(fā)。

4.癌腫浸潤(rùn)腸壁一圈約需1.5-2年

齒狀線的意義

起自齒狀線，止于肛門(mén)緣，全長(zhǎng)3?4cm。肛管上部?jī)?nèi)襯移行上皮，下部為角化的鱗狀上

皮。齒狀線不但是直腸肛管的交界線，也是內(nèi)、外胚層的交界處。因而既是重要的解剖學(xué)

標(biāo)志，也有重要的臨床意義。包括4方面：

（1）齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)支配，無(wú)疼痛感，以下是皮膚，受自主神經(jīng)支

配，痛覺(jué)敏銳；（2）齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，以下屬肛管動(dòng)脈供應(yīng)；

（3）齒狀線以上是直腸上靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈回流至門(mén)靜脈，以下是直腸下靜脈經(jīng)肛

門(mén)靜脈回流至腔靜脈；（4）齒狀線以上的淋巴主要引流至腹主動(dòng)脈旁或骼內(nèi)淋巴結(jié)，齒

狀線以下則引流到腹股溝及骼外淋巴結(jié)。

19

肛裂"三聯(lián)征"

即肛裂、前哨痔和齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大時(shí)即可確診。

左右半結(jié)腸腫瘤的不同和原因20

肝臟疾病

解剖生理

1.肝臟分5葉，以肝正中裂為界，分為左右兩半。左右半肝又以葉間裂為界，分為左

外葉左內(nèi)葉，右前葉

右后葉，尾狀葉，左外葉和右后葉又以段間裂為界，再分為上下兩段，尾狀葉分為左右

兩段

2.Couinaud分段法：分8段，以肝裂和門(mén)靜脈及肝靜脈再肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)。

3.第一肝門(mén)

4.第二肝門(mén)

5.第三肝門(mén)

6.肝臟以肝小葉為基本功能單位，分泌膽汁，具有合成，代謝，凝血，解毒，吞噬，

免疫，造血和調(diào)節(jié)血

液循環(huán)的功能。

細(xì)菌性肝膿腫

1.

2.

3.

4.侵入途徑以膽道系統(tǒng)和門(mén)靜脈系統(tǒng)為主，此外還有肝動(dòng)脈（菌血癥）和肝毗鄰感染

病灶經(jīng)淋巴系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱，右上腹痛，納差；肝區(qū)疼痛，肝大叩痛和阿米

巴肝膿腫的鑒別診斷：

1）B超為首選

2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，核明顯左移

5.肝葉膿腫破裂后的并發(fā)癥：膈下膿腫，膿胸，心包填塞，急性腹膜炎，上消化道出

血

6.外科治療原則：針對(duì)大腸桿菌，金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌敏感的抗生素。大的

單個(gè)膿腫，切開(kāi)引流，

或B超引導(dǎo)下穿刺置管引流。

肝囊腫

1.分為寄生蟲(chóng)性和非后者分為先天性（多見(jiàn)），創(chuàng)傷性，炎癥性，腫瘤性

2.臨床表現(xiàn)：先天性肝囊腫生長(zhǎng)緩慢，小的可以不引起任何癥狀，增大到一定程度

時(shí)，則可因?yàn)閴浩扰R近

臟器出現(xiàn)食后飽脹，惡心，嘔吐，右上腹隱痛不適等。

3.體格檢查觸及右上腹腫塊和肝腫大。腫塊和肝相聯(lián)，表面光滑，有囊性感，無(wú)明顯

壓痛，可隨呼吸上下

移動(dòng)。多發(fā)性肝囊腫則可觸及肝表面多個(gè)囊性大小不等的結(jié)節(jié)。

4.B超為首選

5.治療：小的囊腫無(wú)需治療。大的（.>10cm）而出現(xiàn)癥狀者，適當(dāng)治療。B超引導(dǎo)下囊

腫穿刺抽液術(shù)，囊

腫開(kāi)窗術(shù)或去頂術(shù)。

21

肝臟腫瘤

原發(fā)性肝癌

1.

2.

3.

4.病理形態(tài)分型：結(jié)節(jié)型，巨塊型，彌漫型按腫瘤大小分為：微小肝癌（d<=2cm）,

小肝癌（2<<=5）,大肝癌（5~10）,巨大肝癌（>10）病理分型：肝細(xì)胞癌（絕大多

數(shù)，多伴有肝硬化），膽管細(xì)胞癌，混合型肝癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散：癌栓經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)

播散最常見(jiàn)。肝外血行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于肺，其次是骨、腦。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋巴結(jié)最常見(jiàn)。

5.臨床表現(xiàn):

1）癥狀：肝區(qū)疼痛最常見(jiàn)。全身和消化道癥狀包括：消瘦、乏力、食欲缺乏、消化不

良、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、惡病質(zhì)；腹部包塊；出血傾向；癌旁綜合

征（常見(jiàn)的是低血糖癥和紅細(xì)胞增多癥）

2）體征：肝大，脾大，腹水，肝掌，蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張，轉(zhuǎn)移癌體征

3）并發(fā)癥：肝性腦病，上消化道出血，肝癌結(jié)節(jié)破裂出血，繼發(fā)感染

7.臨床診斷要點(diǎn)：肝炎史，同時(shí)有上述臨床癥狀者高度懷疑；無(wú)其他肝癌證據(jù)，

AFP>=400，持續(xù)4周以上（或>=200,持續(xù)8周以上），并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖

腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌；影像學(xué)有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變，排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)

移性肝癌；肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌，或肝外組織的組織學(xué)檢查為肝細(xì)胞癌

8.鑒別診斷：肝硬化，繼發(fā)性肝癌，肝良性腫瘤，肝膿腫，肝包蟲(chóng)病

肝癌診斷

1、高危人群的普查

對(duì)于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大

者，應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。B型超聲檢查被廣泛采用。結(jié)合甲胎蛋白的檢測(cè)陽(yáng)性率可達(dá)95%

以上。

2、定性診斷

（1）血清甲胎蛋白（a-FP,或AFP）測(cè)定：對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值，甚至可

以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌，以至于在B超及CT檢查時(shí)尚不能定位的癌腫。其缺點(diǎn)是只有70%左右

肝癌病人AFP檢測(cè)呈陽(yáng)性反應(yīng)。（2）血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查：血清Y-谷氨酰

轉(zhuǎn)肽酶及同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶等增高。3、定位診斷

原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療適應(yīng)證

肝良性腫瘤

肝海綿狀血管瘤22

膽道疾病

解剖生理

1.膽道起于毛細(xì)膽管，匯集成小葉間膽管，左右肝管。左右肝管出肝后在肝門(mén)匯合成

肝總管，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管，膽總管末端與胰管匯合，膨大形成膽胰壺腹，

亦稱(chēng)乏特（Vater）壺腹，開(kāi)口于十二指腸乳頭，外有0ddi括約肌圍繞。

2.肝總管直徑為4mm-6mm,大于1cm為病理性擴(kuò)張。

3.膽總管分4段：十二指腸上段（膽總管探查，引流常在此處），十二指腸后段（后

方為下腔靜脈，左側(cè)有門(mén)靜脈和胃十二指腸動(dòng)脈），胰腺段，十二指腸壁內(nèi)段。

4.Oddi括約肌主要包括膽管括約肌，胰管括約肌，壺腹括約肌。具有控制和調(diào)節(jié)膽總

管和胰管的排放，以及防止十二指腸內(nèi)容物反流的重要作用。

5.膽囊分底、體、頸三部。頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱(chēng)Hartmann袋，膽囊結(jié)石常滯留于此

處。

6.膽囊三角：也叫Calot三角，是膽囊管、肝總管、肝下緣構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)

脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

7.膽道系統(tǒng)的神經(jīng)支配主要是迷走和交感神經(jīng)。術(shù)中過(guò)度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激

惹，可誘發(fā)膽心反射，嚴(yán)重者可發(fā)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停。

8.膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁的功能。

9.成人每日分泌膽汁約600-1000ml,主要由肝細(xì)胞分泌，肝管細(xì)胞也參與。主要成分

是水，還有膽汁酸和膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素。

10.進(jìn)食時(shí)，膽鹽隨膽汁排入腸道，95%的膽鹽能被腸道吸收入肝，保持膽鹽池的穩(wěn)

定，成為腸肝循環(huán)。當(dāng)膽鹽的腸肝循環(huán)被破壞，膽汁中膽鹽減少，或膽固醇增加，則膽固

醇易于析出形成結(jié)石（這就是為什么小腸切除后，易形成膽囊結(jié)石）

11.膽色素的腸肝循環(huán)：膽紅素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，隨膽汁排入腸道后不被重吸

收，在回腸下段及結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌作用轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚰懰卦?，后者小部分被腸吸收，由肝細(xì)胞攝

取，處理后再?gòu)哪懼湃肽c腔，形成膽色素的腸肝循環(huán)。如膽色素在肝內(nèi)未與葡萄糖醛酸

相結(jié)合，或當(dāng)膽道感染時(shí)，大腸桿菌產(chǎn)生的B-葡萄糖醛酸酶將結(jié)合性膽紅素水解為非結(jié)合

性膽紅素，易聚結(jié)析出與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結(jié)石形成。

12.B超檢查安全、快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確，是診斷膽道疾病的首選。

13.PTC經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入肝內(nèi)膽管，直接注入造影劑而使肝內(nèi)外

膽管迅速顯影

14.ERCP內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：在纖維十二指腸鏡直視下通過(guò)十二指腸乳頭將道觀插入

膽管或胰管內(nèi)進(jìn)行造影。

15.MRCP磁共振胰膽管造影：能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍和程度，結(jié)石的分布，

腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平以及膽囊病變。主要用于B超檢查診斷不清而又懷疑

為腫瘤的病人。

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膽道先天畸形

先天性膽管擴(kuò)張癥（先天性膽管囊腫）

1.病理分型：5型包括囊性擴(kuò)張（最常見(jiàn)），憩室樣擴(kuò)張，膽總管開(kāi)口部囊性脫垂，肝

內(nèi)外膽管擴(kuò)張，肝

內(nèi)膽管擴(kuò)張(Caroli病)caroli病：先天性肝內(nèi)膽管多發(fā)囊性擴(kuò)張伴肝纖維化，肝外

膽管無(wú)擴(kuò)張

2.臨床表現(xiàn)：腹痛，腹部包塊和黃疸三聯(lián)征

3.治療：一經(jīng)確診，盡早手術(shù)治療。手術(shù)方式為完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻

口。

膽道閉鎖(biliaryatresia)

1.

2.

1)

2)

3)新生兒持續(xù)性黃疸最常見(jiàn)的病因。臨床表現(xiàn)：黃疸：梗阻性黃疸是本病的突出表

現(xiàn)。營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育不良肝脾腫大

膽石病(cholelithiasis)

1.

2.

3.

4.

5.發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，女性多于男性膽固醇結(jié)石：多位于膽囊內(nèi)，質(zhì)硬表面多

光滑，剖面放射性條紋狀，X線多不顯影膽色素結(jié)石：分為兩種，黑色膽色素結(jié)石多位于

膽囊內(nèi)，棕色膽色素結(jié)石主要發(fā)生于膽管內(nèi)。混合性結(jié)石：膽石可發(fā)生在膽管系統(tǒng)的任

何部位。膽囊內(nèi)的稱(chēng)為膽囊結(jié)石，左右肝管匯合部以下包括肝總管和膽總管

為肝外膽管結(jié)石。匯合部以上的為肝內(nèi)膽管結(jié)石。

膽囊結(jié)石(cholecyctolithiasis)

1.主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。

2.臨床表現(xiàn)：多數(shù)可無(wú)癥狀，為靜止性膽囊結(jié)石

1）膽絞痛：飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)。疼痛位于右上腹或上腹部，

陣發(fā)性或持續(xù)疼

痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴有惡心、嘔吐。

2）上腹隱痛

3）膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊粘膜吸收膽汁中

的膽色素，并分

泌粘液性物質(zhì)，導(dǎo)致膽囊積液，積液為無(wú)色透明，稱(chēng)為白膽汁

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