外科學(xué)考試重點-外科

水電平衡：

體液60%,其中細(xì)胞內(nèi)40%,細(xì)胞外液20%（組織間液、血漿、第三間隙液）是

內(nèi)環(huán)境。

腎素-醛固酮系統(tǒng)維持血容量，下丘腦-垂體后口I」抗利尿激素維持滲透壓。

NaK=54o鉀3555尿素氮2882。

等滲性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%?7%休克伴代酸。補充平衡鹽

溶液（等滲平衡鹽）。等滲性缺水：補等滲鹽水量L=（血細(xì)胞比容上升值/血

細(xì)胞比容正常值）X體重kgX0.25

低滲性缺水：組織間液減少＞血漿的減少，低鈉性休克。低滲血容量低，高滲細(xì)

胞內(nèi)脫水而口渴。低滲性缺水：需補充的鈉鹽量mmol=（血鈉的正常值一血鈉

測得值）mmol/LX體重kgX0.6（女性0.5）

消化液急性喪失是等滲，持續(xù)喪失是低滲。

低滲性缺水：中度缺鈉：120?130mmol/L每公斤體重缺氯化鈉0.5?0.75g

高滲性缺水：中度缺水：缺水量為體重的4?6%。高滲性缺水：補水量mL=（血

鈉測得值一血鈉正常值）mmol/LX體重kgX4

鉀：過濃過多，過快過早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。鉀3555,總量V

8g,濃度＜3g/1000ml,速度V80d/min。

低鉀：肌無力，腱消失，腸麻痹，傳導(dǎo)阻滯，節(jié)律異常。T低平倒置，ST降低、

QT延長、U波。低鉀低氯尿酸代堿。（腎小管KNa和HNa有競爭性抑制，低鉀則

HNa交換增多，Na重吸收，H排出造成尿呈酸性）。濃度：W0.3%,40mmol/L,

3克；速度：（V80滴/分，20mmol/h）；見尿補鉀：（尿量＞40ml/h）；補鉀不過

量（24h補鉀量V6?8g：100—200mmol???）o濃度40,速度20。

高鉀：腎功能減退，休克驟停。T高尖，QT延長、QRS增寬、PR延長。25%葡萄

糖400nli+10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+胰島素30U,6d/min0

酸減反鉀（酸堿平衡與鉀是反的），低鉀低氯尿酸代堿，代堿：糖鹽+K。

鈉和氯：1.維持細(xì)胞外液的滲透壓，影響細(xì)胞內(nèi)外水的移動；2.參與機體酸堿平

衡的調(diào)節(jié)；3.參與胃酸的形成；4.維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性，Na可增強神經(jīng)

肌肉的興奮性。

鈣：1.降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，過敏反應(yīng)時通透性增高，可用鈣劑治療;

2.降低神經(jīng)肌肉的興奮性，低血鈣使肌肉興奮性升高，引起抽搐，也可用鈣劑治

療；3.作為IV因子參與血液凝固過程；4.參與肌肉收縮和細(xì)胞的分泌作用。

鉀：1.參與細(xì)胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝；2.維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡；

3.參與靜息電位的形成，靜息電位就是鉀的平衡電位;4.維持神經(jīng)肌肉的興奮性,

高鉀使神經(jīng)肌肉興奮性增高，低鉀使興奮性降低；5.維持正常心肌舒縮運動的協(xié)

調(diào)，高鉀抑制心肌收縮，低鉀導(dǎo)致心律紊亂。

代酸：5%NaHCO3（ml）=（CO2cp（HCO3"）正常值一測得值）mmol/LX體

-

重kgX0.6；所需（HCO3）的量（mmol）=（HCO3-正常值一測得值）mmol

/LX體重kgX0.4

代酸呼吸深快，代堿呼吸淺慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困難，呼堿呼吸淺快、四肢

麻木或抽搐。（代堿淺慢呼堿淺快，四肢抽搐）

代謝因素：SB、BB、BE,酸I堿t

呼吸因素:PaCOz、AB（代酸J代堿素

pH：3.5~4.5

PaC02：35?45（通氣）

BB：45-55

SB：22?27（標(biāo)準(zhǔn)的SB）

BE：±3

輸血：全血丟失：血小板、粒細(xì)胞、不穩(wěn)定的凝血因子。急性失血＜20%,Hb＞

100g給晶體。急性貧血Hb＜70g輸血。慢性貧血輸血以癥狀為主，HbV60g輸血

伴有癥狀的才輸血。紅細(xì)胞懸液：成人1單位（200ml全血制得）提升Hb5g/L

估算。少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：多次輸血伴發(fā)熱（白細(xì)胞血型不合引起的發(fā)熱反應(yīng)），

器官移植，需反復(fù)輸血者，再障。洗滌紅細(xì)胞：過敏，高鉀，自免陣紅。少白發(fā)

熱，洗滌過敏。濃縮血小板：我國規(guī)定：一個治療劑量應(yīng)至少含血小板2.5X10"

個，20Xl（y7L伴有嚴(yán)重出血。每m,體表面積輸入1.0X10"個血小板，增高（5?

10）XIOVLo新鮮冰凍血漿（FFP）：兒乎含有血液全部凝血因子，臨床上使用

最多的一種血漿。首次每kg體重10?15ml,維持劑量每kg體重5?10ml。普通冰

凍血漿：它與FFP的主要區(qū)別是不穩(wěn)定的凝血因子V和VIII含量較低。白蛋白：擴

容，能和膽紅素可逆結(jié)合，降低血清膽紅素，防止核黃疸。溶血無尿紅，梗阻無

尿原。非溶血性發(fā)熱平穩(wěn)。溶血最早滲血、血紅蛋白尿、低血壓。過敏無時間。

細(xì)菌高熱。循環(huán)超負(fù)荷左心衰、高血壓。

外科休克：組織和細(xì)胞缺氧，驟停4min。診斷看臨床表現(xiàn)。

微循環(huán)：微動脈總開關(guān)，毛細(xì)血管前括約肌分開關(guān)，微靜脈后開關(guān)，中間真網(wǎng)和

通血構(gòu)成直捷通路。收縮期應(yīng)激交感收縮，擴張期總開關(guān)麻痹打開了而后閘門關(guān)

閉，衰竭期DIC。休克代償早期：微循環(huán)收縮期，脈壓小心率快。休克抑制期：

中度收縮壓90?70mmHg丟失20?40%（800?1600ml）。重度青紫，脈速，70mmHg。

休克指數(shù)（脈/收0.5不休克）尿量25容量不足，30糾正。1.中心靜脈壓CVP：

右心房一正常5?lOcmHQ,V5血容量不足。＞15心功能不全。＞20充血性心

力衰竭。2.肺毛細(xì)血管慈壓PCWP：反映左心房一低則血容量不足，高則肺循環(huán)

阻力增高如肺水腫。呼衰：Pa02降低低氧血癥型（I型），再看PaC02升高高碳

酸血癥型（II型）I換H通。

彌散性血管內(nèi)凝血DIC：首先短暫的高凝，形成廣泛微血栓，繼而消耗性低凝狀

態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進。首先存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，①多發(fā)性出血傾向，血小

板、凝血因子減少，纖溶亢進才能診斷。1.出血是最突出的表現(xiàn)。DIC：纖原Fbg,

凝原，小板碎紅，魚3PoFDP是纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，增高代表纖溶

亢進但不能鑒別是原發(fā)（纖維蛋白原）還是繼發(fā)（纖維蛋白）。D二聚體是繼發(fā)

性纖溶的標(biāo)志。L凝血因子：凝原。2.血小板3.紅細(xì)胞4.纖溶：優(yōu)球。5.纖原

裂解增多免疫FDP,凝酶時間延長，魚3P。

中心靜脈壓：低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管過度收縮。平低補

液試驗，血壓不會高。（高低不平，高平，平低）

中心靜脈壓CVP4?12mmHg,

CVP正常血壓低=心功能不全或血容量不足，可補液試驗（等滲鹽水250ml,lOmin

內(nèi)靜注，血壓升高而CVP不變則血容量不足。血壓不變而CVP升高則輸進去的東

西被心臟打不走，心功能不全。）

感染性休克：革陰，暖休克血管擴張，脈壓尿量＞30。革陽（向）外轉(zhuǎn)移黃金多，

革陰（向）大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少，怕冷尿多。內(nèi)外毒素的區(qū)別：革陰脂多耐熱，全

身裂解無抗原。

多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）多器官功能不全綜合征（MODS）：1.創(chuàng)傷+基礎(chǔ)疾

病2.缺血再灌注和全身炎癥反應(yīng)。多器官功能障礙綜合征MODS：嚴(yán)重感染、

創(chuàng)傷、休克，24h后發(fā)生的序貫漸進的臨床過程。24h內(nèi)叫復(fù)蘇失效。（肝腎綜合

征、肺心病、機械性損傷和臨終病人的器官功能衰竭）。

急性腎功能衰竭：ARF,突然尿量減少，腎前=休克可逆，腎后=梗阻可逆，腎性=

急性腎小管壞死，中毒過敏。尿400,100,低比重，高鉀猝死。腎衰高鉀代酸

低鈣鹽。急性肝衰竭：不用脂肪乳。應(yīng)激性潰瘍：出血、穿孔。先保守后手術(shù)。

成人呼窘：ARDS肺血管內(nèi)皮和肺泡的損傷、肺間質(zhì)水腫以及后繼其他病變。

急性腎衰竭少尿：1.水電紊亂（水中毒、高鉀血癥、代酸）2.代謝產(chǎn)物積聚3.出

血傾向。

應(yīng)激性潰瘍：腹腔動脈收縮，胃腸缺血，引起缺血性損傷和能量代謝障礙。

急性肝衰竭：1.肝性腦病2.黃疸3.肝臭4.出血5.腦水腫、肺水腫、腎衰竭、原發(fā)

性細(xì)菌性腹膜炎（大腸桿菌）。

復(fù)蘇：心跳停止時間是循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。雙人單次，單人雙次。80?

100次/分。有效指標(biāo)：大動脈搏動，瞳孔變小，二氧化碳分壓升高。室早室速

利多。二氧化碳分壓維持低水平防止腦水腫。

圍手術(shù)期處理：禁食12禁飲4,血壓W160/100mmHg不用管。急性心肌炎手術(shù)耐

受最差，心梗（心肌損傷：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和乳酸脫氫酶（LDH1

和LDH2））6個月，心衰3?4周。血糖維持高水平5.6?11.2、尿糖+?++。術(shù)

后體位：休克頭5腳20,V字形。切口：I級傷口/甲級愈合。

拆線：頭4-5,下腹會陰6-7,上腹7-9,四肢10-12,減張14,膠片12,煙卷

47o術(shù)后3?6日發(fā)熱革陰桿菌感染。呃逆膈下感染。術(shù)后出血：胸腔100ml持

續(xù)3h剖胸。500留置尿管。

手術(shù)后體位：頭部手術(shù)睡斜坡，頸胸手術(shù)睡高坡，腹部手術(shù)低半坐，脊柱臀部俯、

仰臥，病人休克頭腳高，有時也可取平臥。

外科營養(yǎng)：創(chuàng)傷感染處理糖的能力下降，其他是高代謝和分解代謝。腸外營養(yǎng)：

氮熱比1：150-200,頸內(nèi)和鎖骨下中心靜脈。葡萄糖過多導(dǎo)致脂肪肝%鈉鉀54,

月亮糖（150g）。

外科感染：嚴(yán)格無菌操作。非特異性感染：炎癥介質(zhì)釋放，血管通透性增加，血

漿滲出。感染需制動。將面忌擠，癰背筋膜，急淋紅線，膿腫金凝，金葡治療：

早磺胺中青霉素晚萬古。峰織拽鏈球（風(fēng)濕熱和猩紅熱、急性腎小球腎炎、急性

蜂窩織炎、化膿性扁桃體炎都是溶血鏈球菌。急性蜂窩織炎：是皮下、筋膜下、

肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性化膿性感染。特點就是病變不易局限，擴散迅

速，與正常組織無明顯界限。溶血性鏈球菌分泌鏈激酶和透明質(zhì)酸酶使病變擴展

迅速。新生兒皮下壞疽：新生兒蜂窩組織炎，致病菌是金葡，“漂浮感”，手術(shù)切

口多個1cm小切口。鑒別尿布疹皮膚紅而不腫，硬皮病皮膚腫而不紅，兩者都沒

有全身感染癥狀。），丹淋（邊界）清青。綠膿甜腥，變形惡臭。持續(xù)繁殖敗血癥,

間歇轉(zhuǎn)移膿血癥，二者并存膿毒血癥，毒只有毒，菌只有菌。革陽（向）外轉(zhuǎn)移

黃金多，革陰（向）大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少，怕冷尿多。感染性休克：革陽高排低阻

暖休克，血管擴張，脈壓尿量＞30。特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)壞疽毒素、真菌、

梭狀芽泡桿菌。破傷風(fēng)：革陽厭氧芽花桿菌，毒血癥，外毒素有痙攣毒素及溶血

毒素2種，咬肌收縮，苦笑面容，骨折，膈肌痙攣，尿潴留，生不如死神清。氣

性壞疽：梭狀芽抱桿菌，煮熟的肉，捻容音。涂片:革陽粗大桿菌，白少，X線

肌群氣影。處理：清創(chuàng)是關(guān)鍵，大劑量青霉素1000U。

創(chuàng)傷：8h內(nèi)污染手可一期縫合，12h后扇及傷口，頭面神經(jīng)48h也可一期縫合。

擠壓綜合癥：肢體腫脹，血紅蛋白尿，高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。創(chuàng)傷后

肌肉缺血性壞死和腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。休克、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒和

氮質(zhì)血癥?；贾惶Ц卟患訅?，給堿性飲料或等滲鹽水+1.25%碳酸氫鈉。

火器傷：早期抗生素和破傷風(fēng)，切口要夠大，清創(chuàng)要徹底。4-7延期縫合，二

期縫合：早8?14天，晚14天后。

外科感染的因素：局部和全身（老人營養(yǎng)不良，激素免疫缺陷，糖尿嚴(yán)重休克）。

創(chuàng)傷的臨床分類：復(fù)合傷、多發(fā)傷、嚴(yán)重程度、開放閉合傷。創(chuàng)傷后的病理：血

管反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)。創(chuàng)傷后的全身性反應(yīng)：心胸尿腸，體液潴留，蛋白分解。

創(chuàng)傷后的并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓、潰瘍、出血、器官衰竭。

燒傷：休克最常見，革陰。3（頭）、3（面）、3（頸），5（雙手）、6（雙前臂）、7（雙

上臂），13（前軀干）、13（后軀干）、1（會陰），5（臀部）、21（雙側(cè)大腿）、13（雙

側(cè)小腿）、7（雙足）。小兒頭大、腿短。3度4分法：I°紅，II0泡：淺11°

大泡劇痛。深I(lǐng)I°小泡不痛，瘢痕。111°焦痂，無水泡。血管樹枝狀。

中度燒傷：n°<30%或ni°<10%；重度燒傷:ii°<50%或ni°<20%+休克。

額外丟失：成人1.5,兒童1.8,嬰兒2.0；晶體：膠體=中、重2：1,特重1：

10第一個24h量的1/2必須在8h內(nèi)補完。膠體給血漿為主，晶體給平衡鹽即乳

酸林格氏液（2份0.9%NS等滲鹽水+1份1.5%碳酸氫鈉）。破傷風(fēng)抗毒素。

燒傷休克補液量是否充足的指標(biāo)：尿量lml/kg/h以上。

惡性腫瘤：青年多肉瘤。乳癌腋下鎖骨上，鼻咽癌頸淋，直腸癌腹股溝。肝骨堿

性，前列腺酸性，肝惡淋乳酸，肺a-酸性糖蛋白。CEA腸胃肺乳癌，鼻咽癌EB

抗體。內(nèi)胚竇AFP。分期T原發(fā)N淋巴M轉(zhuǎn)移。卵巢、胃癌種植盆腔。消化道腫

瘤門靜脈轉(zhuǎn)肝，四肢肉瘤體循環(huán)轉(zhuǎn)肺，肺癌動脈播散全身，肝癌肝內(nèi)播散。骨轉(zhuǎn)

移鈣高?；熤斡航q毛上皮癌，睪丸精原，B淋巴瘤，急淋。放療敏感：淋巴

造血系統(tǒng)、性腺、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤。細(xì)胞毒烷化劑：DNA環(huán)氮烷?？?/p>

代謝藥：5-FU、氨甲喋吟、阿糖胞甘。抗生素類：什么霉素。生物堿類：什么堿。

激素類和其他順知。阿霉素心毒，長春神經(jīng)炎。

248顱內(nèi)壓升高

1成人正常顱內(nèi)壓：O.7-2.OkPa（70-200mmH20）；兒童正常顱內(nèi)壓：O.5-LOkPa

（50-100mmH20）?

正常腦灌注壓9.3-12kPa（70-90mmH20）顱內(nèi)容納著腦組織,腦脊液和血液3種內(nèi)容物，

3、庫欣反應(yīng)（Cushing）：當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時，病人血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心

跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化即。

4、顱內(nèi)壓增高三主癥：頭痛（最常見原因）、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫（重要客觀體征之一

5顱內(nèi)壓增高的后果:腦血流量降低，腦缺血甚至腦死亡;腦移位和腦疝;腦水腫;庫欣反應(yīng);胃腸

功能紊亂以及消化道出血;神經(jīng)源性水腫

6顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn):頭痛;嘔吐;視神經(jīng)乳頭水腫;意識障礙及生命體征變化

7腦疝:當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓

力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦

膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。

8腦疝分型：①小腦膜切跡疝又稱瀕葉疝。為撅葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至

幕下；②枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推向椎管內(nèi)；③大

腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。

小腦幕切跡疝臨表：①顱內(nèi)壓增高的三主癥：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫；②瞳孔改變:

病初由于患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小對光反射遲鈍隨病情進展患側(cè)動眼神經(jīng)麻

痹患側(cè)瞳孔逐漸散大直接和間接對光反射均消失并有患側(cè)上瞼下垂眼球外斜；③運動障礙:

病變對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹病例征陽性；④意識障礙：出現(xiàn)嗜睡、昏迷；⑤生命體征紊亂:

心率減慢不規(guī)則、血壓忽高忽低、大汗面色潮紅等癥狀。

9線形骨折按發(fā)生部位分為：顱前、中、后窩骨折。

鑒別為：①前：有鼻出血、眶周廣泛淤血斑（熊貓眼征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)。

可合并腦脊液鼻漏（CSF經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出）、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。②中：可合并

腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷。③乳突

部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII腦神經(jīng)損傷。

10成人凹陷性骨折多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續(xù)性。

11腦損傷首選CT診斷。

12造成閉合性腦損傷的機制：①接觸力；②慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運

動使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞。

13將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷；其對側(cè)者稱為沖擊傷。

14原發(fā)性腦損傷（Primarybraininjury）指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷主要有腦

震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷.下丘腦損傷。

15腦震蕩：①短暫的意識障礙②不超過半小時③清醒后大多不能回憶受傷當(dāng)時乃至傷前一

段時間內(nèi)的情況（逆行性遺忘）④皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張

力降低、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征、腦脊液檢查無紅細(xì)胞、

CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。

16彌漫性軸索損傷：主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長、CT掃描可見多個點狀

或小片狀出血灶。

17最常見的自發(fā)性下腔出血的病因為顱內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形。

見的自發(fā)性下腔出血的病因為顱內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形。

18顱內(nèi)血腫分型:按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分3型:①72小時以內(nèi)為

急性型②3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型③超過3周為慢性型.腦硬膜外血腫出血來源以腦膜

中動脈最常見.按來源和部位分為:硬膜外血腫硬膜下血腫（最常見）腦內(nèi)血腫.

體積壓力反應(yīng):如原有的顱內(nèi)壓增高以超過臨界點釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若

顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)（臨界點以下）釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降.

257顱腦損傷

顱內(nèi)壓增高:成人的正常顱內(nèi)壓為0.720KPa.兒童正常0.5—1.0KPa.

顱內(nèi)壓增高的后果:1.腦血量的降低2.腦移位和腦疝3.腦水腫4.庫欣反應(yīng)5.胃腸功能紊亂及

消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫.

臨床表現(xiàn)：1.頭痛2.嘔吐3.視神經(jīng)乳頭水腫.

腦疝:當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時,該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)

向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織，血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間

隙或孔道中，從而出現(xiàn)??系列的嚴(yán)重的臨床癥狀和體征.

分類：1.小腦幕切跡疝又稱顆葉疝2.枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝3.大腦鐮下疝又稱扣帶回

疝.

顱骨骨折：

1.顱前窩骨折:累及眶頂和篩骨，可有鼻出血，眶周廣泛闊血斑（熊貓眼征）合并腦脊液鼻漏，及嗅

神經(jīng)或視神經(jīng)損傷2顱中窩骨折:有腦脊液的耳漏或骨折傷及頸動脈海綿竇段,可因動靜脈屢

的形成而出現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血3顱后窩骨折:多在傷

后1-2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑.顱底骨折本身無需特別治療，著重于觀察有無腦損傷及得理

腦脊液漏，腦神經(jīng)損傷等合并癥.合并腦脊液漏時須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗.不做腰穿,

取頭高位臥床休息.

原發(fā)性腦損傷：1.腦震蕩2.腦挫裂傷3.原發(fā)性腦干損傷4.腦水腫5.繼發(fā)性腦損傷6.顱內(nèi)血腫.

腦震蕩:表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙:主要癥狀是愛傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫的意識障礙,可為神

志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半個時.清醒后大多不能回憶受傷當(dāng)時乃

到傷前生段時間內(nèi)的情況，稱為逆行性遺忘.

彌散性軸索損傷:CT可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，肌胭體，腦干，內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個

點狀或小片狀出血灶.MRI能提高小出血灶的檢出率.

硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷：

1.外傷史:顱蓋部，特別是潁部的直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血腫，顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折

線跨過腦膜中動脈溝.2.意識障礙:有三種類型:⑴當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕時，最初的昏迷時間很

短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間,

大多為數(shù)小時或稍長稱為"中間清醒期”⑵如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，則見

不到中間清醒期，可有意識好轉(zhuǎn)期，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進行加重的意識障礙.

⑶少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識障礙,只在血

腫引起腦疝時才出出意識障礙.3.瞳孔改變:患側(cè)瞳孔可先縮小，對光反應(yīng)遲鈍,隨后表現(xiàn)為瞳

孔進行的擴大，對光反應(yīng)消失，瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大4.錐體束征:早期出現(xiàn)?側(cè)肢

體肌力減退，如無加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征，如果是進行加重，就考慮為血腫收起

腦疝5生命體征:常為進行的血壓升高，心率減慢和體溫升高.

硬腦膜下血腫:急性:臨床表現(xiàn)與診斷:病情一般多較重,表現(xiàn)為意識障礙進行性加深，無中間清

醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn).顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天內(nèi)進行性加重.單憑臨床

表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度，等密度或

混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.

顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證：（1）意識障礙程度逐漸加深或已有腦疝表現(xiàn)。（2）

（270mmH.，0）以上，并呈進行性升高表現(xiàn)。（3）有局灶性腦損害體征。（4）血腫

較大（幕上＞40ml,幕下（5）腦室、腦池明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯移

位（6）在非手術(shù)治療過程中病情惡化。

Glasgow昏迷評分：睜眼反應(yīng)4言語反應(yīng)5運動反應(yīng)6.（睜眼說瞎話的運動員

456號）。意識清楚、意識模糊、淺昏迷、昏迷（昏迷：不能睜眼，不能說出可以理

解的言語，不能按吩咐運動）和深昏迷五個階段。模糊呼之能應(yīng)，淺昏迷知道疼，

昏迷不知道疼。13?15分者為輕度；9?12分者為中度（貓歷532）；3?8分者

為重度顱腦損傷。

腦損傷的分級：1.輕型:主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折,昏迷在20分鐘以內(nèi)有輕度頭痛，頭

暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液無明顯改變2中型，主要輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或

無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時以內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,

有輕度生命體征改變.3.重型:主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷,腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷

在6小時以上，意識障礙加重或出現(xiàn)再昏迷,有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改

變.

291顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病

高血壓腦內(nèi)血腫：（1）外側(cè)型，位于內(nèi)囊的外側(cè)（大腦皮質(zhì)下及殼核）：（2）內(nèi)側(cè)型，位于

內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)等死。頸內(nèi)黑蒙失語，大腦中面部失語，囊外三偏伴失語。（頸內(nèi)囊

外大腦中））（丘腦、腦干）；（3）小腦型，位于小腦半球。（1）外側(cè)型及小腦型出血密切觀

察，手術(shù)治療。（2）內(nèi)側(cè)型出血及病情III級者等死。蛛網(wǎng)膜下腔出血：（SHA）是指各種原

因?qū)е履X血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因為

顱內(nèi)動脈瘤（?側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，玻璃體出血。動脈瘤，預(yù)警性頭痛，腦膜刺激征，玻璃體

膜下出血）和腦（脊髓）血管畸形。（1）出血癥狀：腦膜刺激征（頸部抵抗，克氏征、布氏

征、拉賽哥氏征陽性）明顯。（2）顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓常見。（3）偏癱。（4）

視力視野障礙：玻璃體膜下片塊狀出血.，發(fā)病后1小時以內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔

出血的有力證據(jù)。一般不腰穿檢查。腦血管造影對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的

必須手段。

BaCha足心足背，Oppen滑，Gordon捏，Conda壓；霍夫陣攣病理征。腦膜刺激

頸強，克尼格抬腿，布魯斯抬頭。拉塞哥坐骨N。

305頸部疾病

甲狀腺：結(jié)扎上極要緊貼腺體，結(jié)扎下極要遠(yuǎn)離腺體，上緊下松。迷走喉返聲嘶,

雙側(cè)氣切（氣管切開：胸骨上窩及雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣所構(gòu)成的三角形區(qū)域內(nèi)沿

中線行氣管切開安全。第2、3軟骨環(huán)有甲狀腺峽部橫越。第7、8軟骨環(huán)有無名

動靜脈斜行越過氣管前壁，所以不要低于第5軟骨環(huán)。在胸骨上約兩橫指處。在

第2、3軟骨環(huán)中間切開。氣管：上端于第6頸椎體下緣處續(xù)于喉，下端于胸骨

角平面分為左、右主支氣管。）。喉上也迷走，內(nèi)感粘膜外支環(huán)肌。甲狀旁腺素~

升鈣降磷。

單純性甲狀腺腫:病因：1.甲狀腺原料缺乏2.甲狀腺素需要量增高3.甲狀腺素合成和分泌的

障礙.

臨床表現(xiàn):女性多見，甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率基本正常.主要的臨床表現(xiàn)是甲狀腺不同程度

的中大和腫大結(jié)節(jié)對周圍器官引起的壓迫癥狀.早期：甲狀腺對稱，彌漫性腫大，可上下移動.

隨后有腫大腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及多個結(jié)節(jié).當(dāng)體積較大時可壓迫周圍的氣管，食管和喉返

神經(jīng)出現(xiàn)氣管彎曲，移位和氣道狹窄影響呼吸.喉返神經(jīng)或食管受壓的病人可出現(xiàn)聲音嘶啞或

吞咽困難.

甲狀腺大部切除術(shù);1.因氣管,食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者2.胸骨后甲狀腺腫3.巨大甲

狀腺腫影響生活和工作者4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進者5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.

甲亢:臨床表現(xiàn):甲狀腺腫大，性性急燥，容易激動，兩手顫動，怕熱，多汗皮膚潮濕,食欲進但卻消

瘦，體重減輕，心悸，脈快有力內(nèi)分泌紊亂，以及無力易疲勞，出現(xiàn)肢體近端肌萎縮.其中脈率增快

及脈壓增大最為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦?biāo)志.

手術(shù)后的主要并發(fā)癥：1.術(shù)后呼吸困難:多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi).切口內(nèi)出血壓迫氣管,喉頭水

腫,氣管塌陷表現(xiàn)為進行性的呼吸困難.2喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲嘶，雙側(cè)損傷,可導(dǎo)致

失音,或嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息，需立即氣管切開.3.喉上神經(jīng)損傷:外支損傷引起聲帶松弛,

音調(diào)降低,內(nèi)支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳4手足抽搐:甲狀旁腺受累所致,血鈣卜降引起5甲狀

腺危象:高熱（＞39）,脈快（＞120）同時合關(guān)神經(jīng)，循環(huán)，及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂，如煩躁，澹妄，大

汗，嘔吐，水瀉.若不及時處理或迅速發(fā)展至昏迷，虛脫，休克，甚至死亡，

甲危的治療：1.腎上腺素能阻滯劑2碘劑3.氫化可的松4.鎮(zhèn)靜劑5.降溫6.大量葡萄糖溶液補充

能量，吸氧，以減輕組織的缺氧.7.有心力衰竭者加用洋地黃制劑.

1.甲狀腺功能亢進：是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答伩刂茩C制喪失，引起循環(huán)中甲

狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。按引起甲亢的病因可分為：①

原發(fā)性甲亢，最常見，指在甲狀腺腫大的同時,出現(xiàn)功能亢進癥狀。常伴有眼球突出，又稱

突眼性甲狀腺腫。病人多在20~40歲。②繼發(fā)性甲亢，較少見，40歲以上，容易發(fā)生心肌

損害。③高功能腺瘤，少見，病人無突眼。

2.基礎(chǔ)代謝率測定：基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）一在完全安靜'空腹時進行。正常值土

10%；輕度±20%~30%；中度±30%~60%；重度±60%。

3.藥物準(zhǔn)備：開始即用碘劑。2~3周后得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，

脈率，〈90次/分，基礎(chǔ)代謝率（+20%）,便可手術(shù)?常用復(fù)方碘化鉀溶液，每H3次；第一

日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次10滴為止，然后維持此劑

里。

4.甲狀腺癌：①乳頭狀腺。約占承認(rèn)的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見于年輕女性,

低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側(cè)甲狀腺較早出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后

較好。②濾泡狀鱗癌，約占20%,多見于中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性，主要經(jīng)血性

轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨。③未分化癌，約占15%,多見于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血管運向肺、骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)

后很差。④髓樣癌，占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞，可兼有淋巳結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，

中度惡性。

5.甲亢的手術(shù)治療指征：①繼發(fā)性甲亢或功能腺瘤；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后

甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或311治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。因甲

亢可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，在妊娠早'中期符合上指正者，也應(yīng)手術(shù)治療。

6.甲狀腺危象：高熱（＞39）'脈快（＞120次/分），同時合并神經(jīng)'循環(huán)'消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能

紊亂如煩躁'瞻望'大汗'嘔吐'水瀉等。治療：腎上腺素能阻斷劑''碘劑'氫化可的松、鎮(zhèn)靜劑，

降溫，靜脈輸入大量葡萄糖溶液補充能量，吸氧，以減輕組織的缺氧。有心力衰竭者，加用

洋地黃制劑。

321乳房疾病

酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。腋窩：中央胸肌，外側(cè)肩胛下。血性溢液乳管

內(nèi)乳頭狀瘤（血性乳頭）

急性乳腺炎：抵抗力下降，乳汁淤積，金葡感染。早期脹痛，進展期跳疼，晚期

膿腫。膿腫切開：口對口、放射狀、打通、穿刺點。

乳腺囊性增生?。洪g質(zhì)增生，周期性脹痛，經(jīng)前脹痛，經(jīng)后縮小。內(nèi)分泌治療。

乳腺纖維腺瘤：青年女性雌激素活躍，與月經(jīng)無關(guān)。

乳腺癌：來源導(dǎo)管上皮和腺泡上皮。雌激素持續(xù)刺激有關(guān)。酒窩Cooper韌帶，

桔皮淋巴管。特殊乳癌：炎性乳癌乳房紅腫熱痛，惡性最高。濕疹樣乳癌：（Paget）。

T：未查出、原位癌、2到5、似外侵。N：同側(cè)無、有、動、旁。Ml：鎖上或遠(yuǎn)

轉(zhuǎn)。III期：三個數(shù)相加N4原則或含有N2或N3。TisO期、T1I期。擴大：適用

疑胸骨旁轉(zhuǎn)移的。改良：保大切小或都保。保乳術(shù)后必須放化療。腋窩淋巴結(jié)切

除：以胸小肌為界，I組胸小肌外側(cè)，腋下組。II組后側(cè)，胸小肌深面的腋靜脈

淋巴結(jié)組。III組腋上鎖骨下組，胸小肌內(nèi)側(cè)的。在病理學(xué)上三組淋巴結(jié)為乳癌轉(zhuǎn)

移的同一站淋巴結(jié)，均可為乳癌轉(zhuǎn)移的第1站淋巴結(jié)，因此乳癌淋巴結(jié)清掃應(yīng)包

括上述所有的3站淋巴結(jié)。化療：A阿霉素，F(xiàn)氟尿喀碇，甲葉M,環(huán)CD。放療:

無淋不放，要放也要傷口愈合術(shù)后2?4周。內(nèi)分泌搞掉卵巢，拮抗雌激素三苯

氧胺，雌ER孕PR激素。乳癌TNM：T22-5,T4進胸壁。乳癌術(shù)后放射治療：

保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)24個，腫塊25cm。乳癌TNM：T22-5,

T4進胸壁。

乳癌術(shù)后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)24個，腫塊》5cm。

333胸部損傷

★多根多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化.出現(xiàn)反常呼吸運動.即吸氣時

軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷.呼氣時外突.又稱為連枷胸。

★縱隔撲動:呼、吸氣時.兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化.使縱隔在吸氣時移向健側(cè).

呼氣時移向傷側(cè)。

閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)征:①中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸②胸腔穿刺術(shù)治療下

氣胸增加者③需使用機械通氣或者人工通氣的氣胸或血氣胸者④撥除胸腔引流管后氣胸或

血胸復(fù)發(fā)者.

具備以下征象則提示存在進行性血胸:①.持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍

不穩(wěn)定②閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)

胞壓積進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相近,且迅速凝固.4.

心包壓塞三聯(lián)征（Beck三征）：靜壓高（CVP>15cmHQ或頸靜脈怒張），心音遙遠(yuǎn)，

血壓降低，脈壓減小。

具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸：①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ml,

加入5ml蒸儲水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)渾濁或絮狀物提示感染③胸腔積血無感染時紅細(xì)

胞白細(xì)胞計數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似即500:1,感染時白細(xì)胞計數(shù)明顯增加，比例達(dá)100:1可確定

為感染性血胸④積血圖片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可因此選擇有效的抗生素，

★創(chuàng)傷性窒息:是頓性暴力作用與胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及

出血性扳害.臨床表現(xiàn):面頸上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色淤斑，以面部及眼眶部為明顯.

346膿胸

★膿胸:是指膿性滲出液積聚于胸腔的化膿性感染.

致病菌進入胸膜腔的途徑有:①直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔.或因外傷、手術(shù)污染胸膜

腔②經(jīng)淋巴途徑,如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜腔③

血源性播散:全身敗血癥或膿毒血癥時，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進入胸膜腔

★全膿胸：大量滲出液體布滿胸膜腔時稱~

急性膿胸的治療原則：①根據(jù)致病菌對藥物的敏感性，選用有效抗生素②徹底排凈膿液使肺

早日復(fù)張③控制原發(fā)感染，全身支持治療如補充營養(yǎng)和維生素，注意水和電解質(zhì)平衡、矯正貧

血等慢性膿胸的特征：臟、壁胸膜纖維性增厚

慢性膿胸的治療原則：①.改善全身情況,消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良②.消滅治病原因和膿腔③

盡力使受壓的肺復(fù)張恢復(fù)肺的功能，

常用手術(shù)有：①改進引流②.胸膜纖維板剝除術(shù)③胸廓成形術(shù)④.胸膜肺切除術(shù)，

350肺部疾病

肺癌：病理：右多于左，上多于下。中央型肺癌：主葉近肺門。周圍型肺癌：

段下靠周邊。女（同志）腺血周圍，鱗多淋轉(zhuǎn)交叉對轉(zhuǎn)，越小越毒。中央型早期刺

激性咳嗽、血痰。晚期：膈肌麻痹：侵犯了膈神經(jīng)。聲嘶：侵犯了喉返神經(jīng)。上

腔靜脈綜合癥：大脖子。癌性胸水：侵犯了胸膜。Pancoast腫瘤（上葉頂部肺

癌）：頸交感神經(jīng)綜合癥（同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗）。

1.X線檢查：中央型肺癌：反復(fù)發(fā)作的（阻塞性）肺炎。肺門腫塊影，伴遠(yuǎn)端大

片狀陰影，無炎癥反應(yīng)。周圍型肺癌：毛刺厚壁偏心空洞。鑒別診斷：1.肺結(jié)核

球：青年上葉尖后段或下葉背段，散在鈣化點。2.支氣管肺炎：邊緣模糊的片狀

或斑點狀陰影。3.肺膿腫：薄壁空洞伴液平。4.縱隔淋巴肉瘤：發(fā)熱，淺表淋巴

結(jié)腫大。X線片表現(xiàn)兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大，對放、化療高度敏感。（3）

治療原則：肺癌首先手術(shù)治療，然后綜合治療。

原發(fā)縱隔腫瘤：胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線分為上、下縱隔；氣管、心包

前后。神經(jīng)源性腫瘤：后縱隔脊柱旁?；チ雠c皮樣囊腫：前縱隔，心底部的心

臟大血管前方。胸腺瘤：前上縱隔。

368食管疾病

臨床上的食管解剖分段：①頸段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口處②胸段:又分為上

中下三段.胸上段--自胸廓上口至氣管分叉平面;胸中段--自氣管分叉平面至賁門口全長

度的上一半;胸下段--自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半.

臨床上食管癌可分成四型:髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型即硬化型

食管癌擴散及轉(zhuǎn)移:癌腫最先向黏膜下層擴散，即而向上、卜及全層浸潤，很容易穿過疏松

的外膜侵入鄰近器官。癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:首先進入黏膜下淋巴管.通過基層到達(dá)與腫瘤

部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié);胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁

淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié).或沿氣

管、支氣管至氣管分叉及肺門。

食管癌臨床表現(xiàn):早期時癥狀常不明顯但在粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺.包括咽

下食物梗噎感.胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。中晚期食管癌典型的癥狀為進行

性咽下困難。先是難咽干的食物.繼而半流質(zhì).最后水和唾液也不能咽下。持續(xù)胸痛或背痛表

示為晚期癥狀癌已侵犯食管外組織.最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài).

食管癌的診斷:作食管吞稀鋼x線雙重對比造影.早期可見①食管黏膜皺裳紊亂、粗糙或有中

斷現(xiàn)象②小的充盈缺損③局限性管壁僵硬，蠕動中斷④小龕影

食管癌術(shù)后并發(fā)癥:吻合口疹和吻合口狹窄

食管癌手術(shù)禁忌證:①全身情況差，已呈惡病質(zhì).或有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全者②病變范

圍大，已有明顯外侵及穿孔征象③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者.______________________________________

食管癌:按病理形態(tài)分為四型:1.髓質(zhì)型:2,蕈傘型3.潰瘍型4.縮窄型.

擴散及轉(zhuǎn)移;最先向粘膜下層擴散，繼而向上,下及全層浸潤，很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器

官.癌轉(zhuǎn)移的主要經(jīng)淋巴途徑:首先進入粘膜下淋巴管，通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域

淋巴潔.

臨床表現(xiàn):早期時癥狀常不明顯，但在咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺.包括咽下食

物梗噎感,胸骨后燒灼樣，針刺樣或牽拉磨擦疼痛.癥狀時輕時重，進展緩慢.中期典型癥狀為時

行性咽下困難，先是難咽F的食物.繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下.病人消瘦，脫水，無力,

持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀.若癌腫侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞，若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié),

可產(chǎn)生Horner綜合癥.若侵入氣管，支氣管可形成食管氣管或支氣管痿.出現(xiàn)嗆咳，并發(fā)生呼吸

系統(tǒng)感染.

401疝

22.疝：體內(nèi)某各器官或組織離開正常解剖部位，通常先天或后天形成的弱點、缺損或孔隙進

入某一部位。

23.腹外疝的臨床類型：①易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的。②難復(fù)性疝：疝內(nèi)容

無不容易回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者。骼窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更

易被推移，一直忙廠（包括蘭衛(wèi)）'乙狀結(jié)腸'或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種

疝稱為滑動疝。③嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸的彈

性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。④狡窄性疝:嵌頓如不及

時解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷.⑤特殊類型

疝:有時嵌頓的內(nèi)容物進位部分腸壁，系膜側(cè)腸壁機器系膜并未進入疝膜,腸腔并未完全梗阻,

這種稱為腸管壁疝或Richter疝.如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是Weekel憩室），則稱Litter

疝.有時可有幾個腸伴嵌頓，狀如W型,其中間的腸伴雖不在疝囊內(nèi)，但卻屬被嵌頓的腸管，這種

情況稱逆行性嵌頓疝或Maydl疝.

24.腹外疝的臨床表現(xiàn):主要臨床表現(xiàn)是腹股溝有一突出的腫塊.有的開始時腫塊較小,僅僅通

過深環(huán)進入腹股溝管，疝環(huán)處僅有輕度墜漲脹感，此時診斷較為困難：一旦腫塊明顯，并穿過淺

環(huán)甚或進入陰囊,診斷就叫容易.①醫(yī)復(fù)性斜疝:除腹股溝區(qū)有腫塊和偶然有脹痛3外,并無其

他癥狀.腫塊常在站立'行走'咳嗽或勞動時出現(xiàn)，多呈帶帝柄的梨形，并可降至陰囊或大陰唇.

用手按腫塊并囑病人咳嗽，可有膨脹性沖擊感.如病人平臥休息或用手將腫塊向腹腔推送，腫

塊可向腹腔還納而消失,回納喉，以手指通過陰囊皮膚伸入淺環(huán),可感淺環(huán)擴大、腹壁軟;此時如

囑病人咳嗽,指尖有沖擊感.②難復(fù)性斜疝;除腫塊稍重，主要是疝塊不能完全回納.滑動性疝塊

不能完全回納外,尚有消化不良和便秘等癥狀.③嵌頓性疝:通常發(fā)生在斜疝，強力勞動或排便

等腹內(nèi)壓驟增是其主要原因.臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛.平臥或用手推送

不能是腫塊回納.腫塊緊張發(fā)硬,且有明顯觸痛.疝一旦嵌入不即時處理，終將成為絞窄性疝.腸

管壁疝（Richter疝）嵌頓2時,由于局部腫塊不明顯，有不一定有腸梗阻表現(xiàn)溶易被忽略.④絞窄

性疝;多較嚴(yán)重,但在腸管壞死穿孔時，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫有所緩解.因此，疼痛環(huán)節(jié)而

腫塊仍在者,不可認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn).⑤腹股溝直疝常見于年老體弱者，其主要臨床表現(xiàn)是當(dāng)病

人直立時，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)泮球形腫塊，并不伴有疼痛或其他癥狀.直

疝決不進入陰囊,極少發(fā)生嵌頓.疝內(nèi)容物常為小腸或大網(wǎng)膜.

25.疝修補術(shù):修補腹股溝管前壁以Ferguson法最常見.修補腹股溝管后壁用:Bassini法,Halsted

法,McVay法,Shouldice法.

直疝三角：外腹壁下動脈，內(nèi)腹直肌外緣，底腹股溝韌帶。股管：前緣為腹股溝

韌帶、后緣為恥骨梳韌帶、內(nèi)緣為陷窩韌帶、外緣為股靜脈。股管下口為卵圓窩,

位于腹股溝韌帶內(nèi)下方，大隱靜脈在此進入股靜脈。股疝經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵

圓窩突出，極易發(fā)生嵌頓和絞窄。確診后應(yīng)及時手術(shù)。最常用的術(shù)式為McVay

修補法。股三角：倒三角形，底邊腹股溝韌帶，外側(cè)邊縫匠內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)邊長收

肌的內(nèi)側(cè)緣。由外——內(nèi)排列：股神經(jīng)一股動脈一股靜脈。外2內(nèi)3,旋鶻淺靜

脈，股外側(cè)淺靜脈。腹壁淺靜脈，陰部外靜脈，股內(nèi)側(cè)淺靜脈。

腹部損傷：空腔破裂腹膜炎。腹穿禁忌癥：腹脹、妊娠、粘連、躁動。脾破裂：

占50%,最多的是真性，中央實質(zhì)，被膜下實質(zhì)周邊，真性被膜破裂。肝破裂：

B超，右橫膈抬高。中央容易繼發(fā)肝膿腫。V2cmgf合。胰腺破裂：1?2肌出血

少，體征輕。小腸破裂：早期腹膜炎。結(jié)腸破裂：晚期腹膜炎，常腹膜后感染。

液體少而細(xì)菌多，嚴(yán)重的腹膜后感染。僅右半結(jié)腸可一期縫合。?期縫合禁忌癥

（嚴(yán)重感染、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重肝硬化）。小腸破裂：早期腹膜炎，無氣腹不表

示沒有小腸穿孔。腹膜后血腫：盆腔內(nèi)腹膜后血腫來自盆腔靜脈叢壓力低。腰肋

部瘀斑，突出表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹、伴尿路損傷常有血尿。

腹膜：漿膜為主，無腺體無氣體，強大的吸收能力?；撔愿鼓ぱ祝涸l(fā)性：大

腸、肺球、鏈球（血行播散、上行性感染、直接擴散、透壁性感染）。98%以上是

急性繼發(fā)性：大腸厭氧，鏈球變形都是混合性感染毒性大。闌尾穿孔。體征：腹

脹是加重標(biāo)志和腹膜炎是主要標(biāo)志。手術(shù)治療。腹腔膿腫：膈下膿腫：伴胸膜炎、

胸水。好轉(zhuǎn)后上腹痛，弛張高熱，白高。盆腔膿腫：直腸膀胱刺激征。

441胃十二指腸疾病

腸系膜上動脈血液供應(yīng)全部小腸、盲腸、升結(jié)腸。大彎網(wǎng)膜，小彎左右

30.胃十二指腸潰瘍:胃十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓型的全層黏膜缺損.

31.十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn):多見于30歲左右的男性，上腹部或劍突下饑餓性疼痛，進食后腹

痛可暫時緩解，右上腹可有壓痛,腹痛有周期性發(fā)作的特點.

32.十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：①胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如潰瘍急性穿孔'大出血

或瘢痕性幽門梗阻.②內(nèi)科治療無效.正規(guī)內(nèi)科治療三個療程潰瘍?nèi)圆挥险?，視為?nèi)科治療

無效.以下情況經(jīng)一個療程正規(guī)內(nèi)科治療，癥狀無緩解，宜盡早手術(shù)，如潰瘍史長、癥狀重;內(nèi)鏡

及X線鋼餐示潰瘍深大;繼往有潰瘍穿孔史.手術(shù)方法:胃大部切除術(shù)、胃迷走神經(jīng)切除術(shù).

33.胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥:潰瘍穿孔'大出血'瘢痕性幽門梗阻.胃切除術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后胃

出血'十二指腸殘端破裂'胃腸吻合口破裂或髏'術(shù)后嘔吐'傾倒綜合癥'堿性反流性胃炎'吻合

口潰瘍、營養(yǎng)性并發(fā)癥、殘胃癌.

34.胃潰瘍的臨床表現(xiàn)特點:①發(fā)病年齡多為40-60歲,多位于胃竇小彎側(cè);②腹痛的節(jié)律性不

明顯，對抗酸藥物療效不佳;③壓痛點常位于劍突與臍間的正中線或珞偏左;④易引起潰瘍穿

孔、大出血等并發(fā)癥，約有5%可惡變.

35.胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥:較十二指腸潰瘍寬.①呀個內(nèi)科治療8~12周,潰瘍不愈合;②內(nèi)科治

療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者;③發(fā)生潰瘍出血、憂悶梗阻及穿孔；④胃十二指腸復(fù)

合潰瘍;直徑2.5以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者.手術(shù)方法:胃大部切除術(shù).

36.治療目的:治愈潰瘍'消除癥狀'防止復(fù)發(fā).

37.胃大部切除術(shù):①切除范圍:胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4,包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分'胃竇部'幽門和十二指

腸秋部的近側(cè).②治療原則:切除胃竇部，消除了由于為泌素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃

體，減少了分泌胃酸、胃蛋白醐的壁細(xì)胞'主細(xì)胞數(shù)'既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭

相胃酸分泌的靶器官;切除了胃潰瘍的好發(fā)部位;切除了潰瘍本身.③胃腸吻合方式：

胃大部切除胃空腸吻合術(shù)，即畢(Billroth)II式胃切除術(shù)且吻合后的胃腸道接近于正常解剖生

理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥較少，但因胃與十二指腸吻合有一定張力,易致胃切除范圍不夠，可引起術(shù)

后潰瘍復(fù)發(fā)，因此，此法多適用于胃潰瘍.

堿性反流性胃炎：畢H式后數(shù)月，膽汁胰液進入殘胃所致。上腹持續(xù)燒灼痛、嘔

膽汁、體重減輕三聯(lián)癥。改行空腸Y型吻合術(shù)。殘胃癌：5年。胃迷走神經(jīng)切斷

術(shù)的基本要求是術(shù)后神經(jīng)性胃酸分泌完全消失。胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：穿孔：

男性十二球部前壁，老年婦女胃穿孔胃小彎。突發(fā)劇痛刀割樣，板狀腹。治療：

穿孔左側(cè)位，胃穿孔胃大切。瘢痕性幽門梗阻：嘔吐隔夜宿食，無膽汁(胃切除

術(shù)后并發(fā)癥嘔吐物：吻口梗阻無膽汁，完全梗阻無膽汁。不全梗阻純膽汁。輸出

梗阻混膽汁。癥狀若象腹膜炎，殘端破裂可能是。1周以后見出血，吻口扎線脫

落致。)肯定手術(shù)。胃癌：胃竇淋巴。早發(fā)現(xiàn)早診斷。早期胃癌根治術(shù)6?8cm。

480腸梗阻

38.腸炎性疾病:①腸結(jié)核:好發(fā)于回腸末端和回盲部，病理上可表現(xiàn)為潰瘍型和增生型兩類，其

特點是沿著腸管的橫軸發(fā)展，因此在修復(fù)過程中容易造成腸管的環(huán)型瘢痕狹窄.②傷寒腸穿孔.

③克羅恩病.④急性出血性腸炎:可見腥臭血便“

39.腸梗阻的分類:①按梗阻的基本原因分三類:機械性胃梗阻:最為常見,是由于各種原因引起

腸腔變狹小，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙.可因:腸腔梗阻'腸管受壓'腸壁病變;動力性腸梗阻:是

腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運行,但無器質(zhì)性腸腔狹;血運性腸梗阻:由于

腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行.②按

腸壁有無血運障礙，分兩類:單純性腸梗阻;只有腸梗阻，無腸管血運障礙.絞窄性腸梗阻:梗阻

并伴有腸壁血運和障礙.

40.臨床表現(xiàn):癥狀:腹部陣發(fā)性絞痛'嘔吐'腹脹'肛門停止排氣排便.檢查:腹部體檢:視診可見

腹脹、腸型和蠕動波;觸診單純性有輕壓痛，絞窄性有固定壓痛和腹膜刺激征.叩診絞窄型可移

動性濁音陽性;聽診機械性梗阻時，腸鳴音亢進，有起過水聲或金屬聲.麻痹性腸鳴音減弱或消

失.X線檢查:立位X線平片可見多數(shù)液面及脹氣腸伴.

490闌尾疾病

49.急性闌尾炎的臨床病理分型:急性單純闌尾炎'即興化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎

'闌尾周圍膿腫.

50.特殊類型闌尾炎的臨床特點①小兒急性闌尾炎:病情發(fā)展較快且較重,早期即有高熱.右下

腹壓痛和肌緊張是其重要體征.穿孔率較高.②妊娠期急性闌尾炎:闌尾被推向右上腹,壓痛部

位也隨之上移.因腹壁被抬高，所以壓痛'反跳痛'肌緊張均不明顯.大腹膜難以包裹炎癥闌尾,

腹膜炎易擴散.③老年人急性闌尾炎:疼痛感覺遲鈍,主訴不強烈。腹壁薄弱，體征不典型.動脈

硬化易導(dǎo)致闌尾缺血壞死.合并癥較多，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重.

510結(jié)腸癌

結(jié)腸癌:病理與分型:根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為:腫塊型'浸潤型'潰瘍行型.組織學(xué)分類:腺癌'

黏液癌'未分化癌.

41.分期:按Dukes分期，可分為:A期:癌僅限于腸壁內(nèi)，可分為三個亞期.A1期:癌局限于黏膜層

、黏膜肌層及黏膜下層;A2期:癌累及腸壁深肌層;A3期:癌累及腸壁淺肌層.B期癌穿透腸壁但

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期:有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，又分為兩個亞期.C1期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋

巴結(jié);C2期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜和系膜跟部.D期:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，以及廣泛侵及臨近臟

器.

42.臨床表現(xiàn):①排便習(xí)慣和糞便性質(zhì)的改變:常為最早出現(xiàn)的癥狀，多為排便次數(shù)增加，腹瀉'

便泌，黏液'膿'血便.②腹痛:常為腹部持續(xù)性隱痛.③腹部腫塊.④腸梗阻癥狀:多表現(xiàn)為慢性低

位不完全性腸梗阻.⑤全身癥狀:貧血'消瘦'乏力'低熱.一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀'貧血'腹部

腫塊為主要表現(xiàn),左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻'便泌'腹瀉'便血等癥狀為顯著.

515直腸癌

522肛裂

肛裂

52.肛裂三聯(lián)征川:裂'前哨痔'乳頭肥大同時存在.

53.臨床表現(xiàn)：疼痛'便秘和出血。疼痛多劇烈，有典型的周期性；排便時刀割樣疼痛，便后

數(shù)分鐘緩解，隨后因括約肌收縮痙攣，再次劇痛，可持續(xù)半小時到數(shù)小時，括約肌疲勞、松

弛后疼痛緩解。

524直腸肛管周圍膿腫

51.解剖生理:齒狀線:是直腸與肛管的交界線，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志,在臨床上有重要意義.其

重要性有如下幾個方面:①赤狀線以上是黏膜，受自主神經(jīng)支配，無疼痛感;齒狀線以下為皮膚,

受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏銳.②以上由直腸上下動脈上下動脈供應(yīng),以下屬肛管動脈供應(yīng).③

以上是直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈回流至門靜脈;以下為直腸下靜脈叢通過肛管靜脈回流

至腔靜脈.④以上的淋巴引流主要入腹主動脈旁或骼內(nèi)淋巴結(jié);以下的淋巴引流主要入腹股溝

淋巴結(jié)及骼外淋巴結(jié).肛管直腸肌:山肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部

和鄰近的部分肛提肌纖維共同組成的肌環(huán)，繞過肛管和直腸分界處，此環(huán)是括約肛管的重要結(jié)

構(gòu)，完全切斷,引起大便失禁.直腸肛管周圍間隙，肛提肌以上的間隙有骨盆直腸間隙、直腸后間

隙.以卜一的有:坐骨肛管間隙、肛管周圍間隙.

直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)：①肛門周圍膿腫：最常見，常位于港門后放或側(cè)方皮下部，呈

肛周持續(xù)性跳痛，全身感染性癥狀不明顯。病變處紅腫、壓痛，膿腫形成可有波動感。②坐

骨直腸間隙膿腫：由于坐骨直腸間隙較大，形成的濃重較大而深?？沙霈F(xiàn)患側(cè)持續(xù)性脹痛。

并逐漸加重，可伴有排尿困難和里急后重，全身感染癥狀明顯。早期局部踢正不明顯，以后

出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，局部出同伙肛門指診時患側(cè)有深亞統(tǒng)計波動感，膿腫可向下穿破皮膚，

形成肛瘞。③骨盆直腸間隙膿腫：較少見，由于此間隙位置較深，較大，引起全身癥狀較重,

局部癥狀不明顯。早期就有全身中毒癥狀，局部表現(xiàn)為直腸墜脹，便意不盡，伴排尿困難。

直腸指診可在直腸壁上觸及腫塊隆起，又壓痛和波動感。診斷主要靠穿刺抽膿。

526肛瘦

肛疹分類：安位置高低分：低位肛瘦，瘦管委域外括約肌深部以下。高位肛瘦瘦管位于外括

約肌深部以上。按屢管多少分：單純性和復(fù)雜性。按屢管和括約肌的關(guān)系：鋼管括約肌間型,

經(jīng)肛管括約肌型，肛管括約肌上型，肛管括約肌外型。

56.臨床表現(xiàn)：主要癥狀為痿外口流出少量農(nóng)性'血性'黏液性分泌物。當(dāng)外口愈合，痿管中有

膿腫形成時，可明顯疼痛，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀，膿腫船破或切開引流后，癥狀

緩解。上述癥狀可反復(fù)發(fā)作。

57.治療：瘦管切開術(shù)，瘦管切除術(shù)'掛線療法。

528痔

痔分類：①內(nèi)痔：由直腸上靜脈叢形成，為浴齒狀線上方，表面為直腸黏膜覆蓋。內(nèi)痔分為

4度。I,只在排便時出血.，痔塊不脫出于肛門外。II,排便時痔塊脫出于肛門外。IIL痔

脫出于肛門外需用手輔助才可還納IV,痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。

②外痔：由直腸下靜脈叢形成，位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚覆蓋。③混合痔：由于直

腸上下靜脈叢相互吻合，靜脈曲張時相互影響，使上下靜脈叢均發(fā)生曲張。

59.臨床表現(xiàn)：便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔或混合痔早期的常見癥狀。痔塊脫出；

第2'3'4度內(nèi)痔或混合痔可出現(xiàn)痔塊脫出。疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛，內(nèi)痔或混合痔脫出嵌

頓和血栓性外痔在發(fā)病的最初上3天，患者疼痛劇烈。瘙癢。

肝臟疾病：

肝膿腫：細(xì)菌性肝膿腫：膽道系統(tǒng)最主要。寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)疼痛。細(xì)菌性：黃白色

膿液，大量細(xì)菌。并發(fā)癥：穿破和膽道出血。阿米巴：巧克力色，無臭味可找到

阿米巴滋養(yǎng)體，血培養(yǎng)陰性，糞找阿米巴。右膈下膿腫：繼發(fā)于化膿性腹膜炎，

右肩牽涉痛較顯著。

肝癌：結(jié)節(jié)型最常見。肝大：為中、晚期肝癌最常見的主要體征。AFP對原發(fā)性

肝癌的診斷有肯定價值，可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌。繼發(fā)性：B超發(fā)現(xiàn)“牛眼征”，

肝內(nèi)散發(fā)，無肝硬化，AFP陰性。肝血管瘤增強掃描為快進慢出的特征。肝癌快

進快出。

門靜脈高壓癥：18cmHQ,最常見的病因是肝硬化。門靜脈=腸系膜上+脾