外科危重病人的抗的菌藥物治療

t世上最珍貴的不是永遠得不到或已經(jīng)得到的，而是你已經(jīng)

得到并且隨時都有可能失去的東西！愛情是燈，友情是影子。燈滅時，你會發(fā)現(xiàn)周圍都是影

子。朋友，是在最后可以給你力量的人。學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1.認(rèn)識各種嚴(yán)重外科感染最可能的致病菌

2.能根據(jù)抗生素的抗菌譜和當(dāng)前細菌的耐藥狀況選擇好抗菌藥物并正確使用

3.掌握膿毒癥抗菌治療中的觀察、調(diào)整、停藥等技巧

一、感染和膿毒癥的常見病原菌

根據(jù)國家細菌耐藥性監(jiān)測中心2002年對我國8個省、市、自治區(qū)58家醫(yī)院40379株細菌的

統(tǒng)計分析，從感染患者標(biāo)本培養(yǎng)出來的病原菌中，最常見的是葡萄球菌（占20%）、大腸埃希

菌（占14.2%）、銅綠假單胞菌（占10.3%）,三者合計占了45%。其他比較常見的是肺炎克雷

伯菌（8.2%）、腸球菌（5.4%）、不動桿菌（5.1%）、腸桿菌屬（4.5%）等。革蘭陰性（G-）桿

菌仍占優(yōu)勢（63.5%）,革蘭陽性（G+）球菌占36.5%?

不同原因、不同種類甚至不同部位感染引起的危重感染，其病原菌有所不同，表1列出了外

科各種危重感染的病原學(xué)特征。

表1外科各種危重感染常見病原菌

感染種類

病原菌

癰，疽，蜂窩織炎

金黃色葡萄球菌

壞死性筋膜炎

多種細菌：金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌，厭氧鏈球菌（消化鏈球菌），G-桿菌，梭狀芽

胞桿菌

丹毒

化膿性鏈球菌

燒傷創(chuàng)面感染

金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，腸桿菌屬，表皮葡萄球菌，腸球菌，大腸埃希菌，

四肢軟組織創(chuàng)傷后感染

多種細菌：金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌（A族），厭氧鏈球菌，腸道桿菌科細菌*,銅綠

假單胞菌

中毒性休克綜合征（陰道細菌定植,

創(chuàng)傷或手術(shù)后傷口感染，燒傷創(chuàng)面

感染，子宮內(nèi)感染）

金黃色葡萄球菌

*最常見的腸道桿菌科細菌是大腸桿菌、克雷伯菌、陰溝桿菌

褥瘡，動脈阻塞性或靜脈瘀滯性潰

瘍感染

骨髓炎

骨科人工植入物感染

早期感染

遲發(fā)感染

晚期感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

腦膿腫

細菌性腦膜炎

顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎

胸部外科感染

胸部創(chuàng)傷或手術(shù)后感染

縱隔感染

肺炎并發(fā)的膿胸

細菌性心內(nèi)膜炎

多種細菌：化膿性鏈球菌，腸球菌，厭氧鏈球菌，腸道桿菌科細菌、假單胞菌，類桿菌，金

黃色葡萄球菌

金葡菌，腸道桿菌

金葡菌，G-桿菌

凝固酶陰性葡萄球菌

凝固酶陰性葡萄球菌，金葡菌，G-桿菌，厭氧菌

鏈球菌（需氧或厭氧），腸道桿菌，金葡菌，真菌

肺炎鏈球菌，腸道桿菌，金葡菌，銅綠假單胞菌

金葡菌，A族鏈球菌，流感桿菌，曲菌，毛霉菌

金葡菌，鏈球菌，腸道桿菌，銅綠假單胞菌，厭氧菌

葡萄球菌，腸道桿菌，銅綠假單胞菌，厭氧菌

多為革蘭陽性球菌

鏈球菌（草綠色鏈球菌為主），葡萄球菌，G-桿菌

腹腔內(nèi)感染

自發(fā)性細菌性腹膜炎

腸道桿菌科細菌*，肺炎鏈球菌；厭氧菌極少見

繼發(fā)性腹膜炎

腸道桿菌科細菌*,厭氧類桿菌，銅綠假單胞菌，腸球菌

繼發(fā)性腹膜炎

腸道桿菌科細菌*,厭氧類桿菌，銅綠假單胞菌，腸球菌

腹膜透析所致腹膜炎

金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，腸道桿菌科細菌*,銅綠假單胞菌

膽道系統(tǒng)感染

腸道桿菌科細菌*,銅綠假單胞菌，不動桿菌，厭氧類桿菌，腸球菌

脾切除術(shù)后患者

尿路感染

肺炎鏈球菌，嗜血流感桿菌，腦膜炎球菌，嗜C02噬細胞菌

大腸埃希菌，腸球菌，金葡菌，銅綠假單胞菌

醫(yī)院獲得性肺炎

呼吸機相關(guān)肺炎

腸道桿菌科細菌*,銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌

吸入性肺炎或肺膿腫

厭氧菌（類桿菌，消化鏈球菌），梭菌屬，金黃色葡萄球菌，克雷伯肺炎桿菌

靜脈或動脈導(dǎo)管感染

金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，G-桿菌，念珠菌

免疫低下（如器官移植后）者感染

革蘭陰性桿菌，MRSA,真菌（念珠菌，曲菌）

*最常見的腸道桿菌科細菌是大腸桿菌、克雷伯菌、陰溝桿菌

二、外科危重感染的抗菌藥物經(jīng)驗治療

應(yīng)盡快收集有關(guān)標(biāo)本（膿液、滲出物、血液等）作細菌涂片、培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗，同

時開始抗菌治療。在獲得細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果之前進行的初始抗菌治療屬于經(jīng)驗性治療,

但經(jīng)驗性治療并非單憑醫(yī)生的個人經(jīng)驗，而是要在仔細分析病情（感染部位、性質(zhì)、最可能

的病原菌、基礎(chǔ)疾病情況、患者免疫狀態(tài)等）并參考本地區(qū)、本醫(yī)院

繼發(fā)性腹膜炎

腸道桿菌科細菌*,厭氧類桿菌，銅綠假單胞菌，腸球菌

腹膜透析所致腹膜炎

金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，腸道桿菌科細菌*,銅綠假單胞菌

膽道系統(tǒng)感染

腸道桿菌科細菌*,銅綠假單胞菌，不動桿菌，厭氧類桿菌，腸球菌

脾切除術(shù)后患者

尿路感染

肺炎鏈球菌，嗜血流感桿菌，腦膜炎球菌，嗜C02噬細胞菌

大腸埃希菌，腸球菌，金葡菌，銅綠假單胞菌

醫(yī)院獲得性肺炎

呼吸機相關(guān)肺炎

腸道桿菌科細菌*,銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌

吸入性肺炎或肺膿腫

厭氧菌（類桿菌，消化鏈球菌），梭菌屬，金黃色葡萄球菌，克雷伯肺炎桿菌

靜脈或動脈導(dǎo)管感染

金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，G-桿菌，念珠菌

免疫低下（如器官移植后）者感染

革蘭陰性桿菌，MRSA,真菌（念珠菌，曲菌）

*最常見的腸道桿菌科細菌是大腸桿菌、克雷伯菌、陰溝桿菌

二、外科危重感染的抗菌藥物經(jīng)驗治療

應(yīng)盡快收集有關(guān)標(biāo)本（膿液、滲出物、血液等）作細菌涂片、培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗，同

時開始抗菌治療。在獲得細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果之前進行的初始抗菌治療屬于經(jīng)驗性治療，

但經(jīng)驗性治療并非單憑醫(yī)生的個人經(jīng)驗，而是要在仔細分析病情（感染部位、性質(zhì)、最可能

的病原菌、基礎(chǔ)疾病情況、患者免疫狀態(tài)等）并參考本地區(qū)、本醫(yī)院

細菌流行情況和耐藥情況的基礎(chǔ)上進行。

外科危重感染往往來勢兇猛，初始經(jīng)驗治療應(yīng)貫徹“全面覆蓋”的方針，即所選用的藥物應(yīng)

能覆蓋（抑殺）最常見的病原菌（葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌），為此常須聯(lián)合用

藥。根據(jù)近年多項調(diào)查，對細菌覆蓋率高的抗菌藥物有碳吉霉烯類的亞胺培南、美羅培南，

添加內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭泡哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三哇巴坦，第四代頭抱菌素（頭抱毗

月虧），第三代頭抱菌素中的頭抱他咤，氨基糖甘類的阿米卡星，氟噪諾酮類中的莫西沙星、加

替沙星等。添加了8-內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦、三哇巴坦）的g-內(nèi)酰胺類抗生

素能減少細菌耐藥，增強殺菌活性，并在一定程度上擴大抗菌譜（如獲得或增強抗銅綠假單

胞菌活性和抗厭氧菌活性）?！?內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖甘類抗生素聯(lián)用或與氟噪諾酮類抗

菌藥聯(lián)用可以產(chǎn)生協(xié)同作用，增強抗菌效果。細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，不宜用于抗

感染經(jīng)驗治療。

此外，經(jīng)驗治療應(yīng)有足夠大的力度，宜選擇殺菌活性強、較少耐藥、臨床療效好的抗菌藥物，

且劑量要足夠。臨床研究證實，危重感染的初始藥物治療是否有力，對病情走向和臨床轉(zhuǎn)歸

關(guān)系極大，因此，經(jīng)驗治療應(yīng)采取“重拳出擊，一步到位”的原則，以期迅速控制病情，為

后續(xù)治療奠定良好的基礎(chǔ)，而不可拘泥于一定之規(guī)，逐步升級，以至貽誤有利時機。當(dāng)膿毒

癥狀得到初步控制、病情基本穩(wěn)定時，可以改用相對窄譜、抗菌力度相對較小、價格相對低

廉的藥物，直到感染完全消除，這就是所謂的“降階梯治療”。表2列出了根據(jù)外科危重感染

臨床診斷的用藥選擇。

危重感染

可選用藥物

癰、疽，蜂窩織炎合并膿毒癥

苯哇西林，氯喋西林，頭抱1代，萬古霉素

壞死性筋膜炎

根據(jù)涂片染色所見——-

單一鏈球菌：青霉素

單一葡荀球菌：頭刑嗖咻，萬古霉素

多細菌：亞胺培南，美羅培南

丹毒合并膿毒癥

青霉素，頭抱嚶咻，萬古霉素

燒傷創(chuàng)面膿毒癥

萬古霉素+頭抱3代（如頭抱哌酮-舒巴坦、頭抱他咤）或頭苑4代；必要時+阿米卡星

四肢軟組織創(chuàng)傷后嚴(yán)重感染

頭抱1代，萬古霉素；頭抱哌酮-舒巴坦或哌拉西林-三哇巴坦；亞胺培南，美羅培南

金葡菌中毒性休克綜合征

苯嗖西林，氯嗖西林，頭抱嗖咻，萬古霉素（同時靜脈用免疫球蛋白3天）

表2各種外科危重感染的用藥選擇

褥瘡或血供障礙性潰瘍感染

骨髓炎

骨科人工植入物感染

早期感染

遲發(fā)感染

晚期感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

腦膿腫

細菌性腦膜炎

顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎

胸部外科感染

醫(yī)院獲得性肺炎

呼吸機相關(guān)肺炎

吸入性肺炎或肺膿腫

頭銜哌酮-舒巴坦或哌拉西林-三喋巴坦，+克林霉素或甲硝喋；疑為MRSA者：萬古霉素；亞

胺培南，美羅培南

氯嗖西林，苯哇西林，頭抱1代，克林霉素，萬古霉素

氯哇西林，苯哇西林，頭抱1代，萬古霉素；頭胞3代+萬古霉素

氯哇西林，苯噪西林，頭電1代，萬古霉素

頭抱1代，萬古霉素，或頭抱3代+萬古霉素；必要時+甲硝嗖

氯哇西林或苯哇西林或萬古霉素+頭抱3代（頭抱曲松，頭抱噬后）；必要時+甲硝哇

頭泡3代（頭也曲松或頭抱噫月虧）+萬古霉素

萬古霉素+頭抱曲松

頭抱3代，頭抱4代，必要時+萬古霉素

頭抱3代（頭他哌酮-舒巴坦、頭抱他咤）或頭抱4代，+阿米卡星或環(huán)丙沙星；亞胺培南,

美羅培南；可疑MRSA時加用萬古霉素

上述藥物+甲硝嗖

腹腔內(nèi)感染

自發(fā)性細菌性腹膜炎

頭抱睡后或頭把曲松

繼發(fā)性腹膜炎

頭電3代+阿米卡星+甲硝U坐；亞胺培南或美羅培南

腹膜透析所致腹膜炎

萬古霉素+頭銜哌酮-舒巴坦或頭銜他咤（應(yīng)拔除透析管）

膽道系統(tǒng)感染

頭抱3代（頭抱哌酮-舒巴坦、頭抱曲松）+阿米卡星，必要時+甲硝嘎；哌拉西林-三嗖巴坦+

阿米卡星；亞胺培南或美羅培南

脾切除術(shù)后患者

尿路感染

頭銜曲松或頭抱嘎的

頭抱3代，瞳諾酮類，必要時+萬古霉素

靜脈或動脈導(dǎo)管感染

萬古霉素；必要時+頭抱3、4代

免疫低下（如器官移植后）患者感染

抗綠膿頭抱3代（頭抱哌酮-舒巴坦，頭抱他咤），或頭泡4代，或哌拉西林-三哇巴坦，或

替卡西林-克拉維酸，與阿米卡星或妥布霉素聯(lián)用；或亞胺培南，美羅培南；治療5天高熱不

退者，加氟康哇或伊曲康哇或伏立康哇或卡泊芬凈；疑MRSA感染，用萬古霉素

三、膿毒癥抗菌藥物目標(biāo)治療

獲得細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果之后，就要重新審視原有用藥方案，進行目標(biāo)（針對性）

治療，但始終要堅持臨床為主的原則。如果原有治療確實有效，即便與檢驗結(jié)果不符，也不

要輕易更改。如果病情嚴(yán)重，為穩(wěn)妥起見，可在原方案基礎(chǔ)上加用一種藥敏報告為敏感的抗

菌藥。如果原有治療效果不好，必須考慮調(diào)整方案。

在進行目標(biāo)治療時，決不能簡單地按照細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果對號入座，而應(yīng)結(jié)合病情和

患者特點綜合分析，慎重選擇。MRSA感染，不應(yīng)使用b-內(nèi)酰胺類抗生素，包括亞胺培南或美

羅培南，即使化驗報告敏感也不應(yīng)使用（實際上體內(nèi)耐藥），宜直接使用萬古霉素?腸球菌感

染，不宜使用頭抱菌素（頭抱硫咪除外）。遇到克雷伯桿菌和大腸桿菌對部分3代頭抱及氨曲

南耐藥，要想到細菌可能產(chǎn)生超廣譜酶（ESBL）,避免再使用3代頭抱，可改用添加￡-內(nèi)酰

胺酶抑制劑的b-內(nèi)酰