房顫的藥物治療

房顫藥物治療的選擇北京友誼醫(yī)院馬文英心房顫抖特點(diǎn)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，少數(shù)患者無心臟病證據(jù)最常見的持續(xù)性心律失常慢性房顫多發(fā)生率隨年齡增加而增高，普通年輕人群為0.5%，

80歲為6%缺血性腦卒中的主要原因之一體表心電圖很容易作出診斷誘發(fā)或加重心功能不全，快速心室率未控制者可致心動過速性心肌病心肌病房顫的多種危害已被熟知，其引發(fā)惡性室性心律失常，可見于有器質(zhì)性心臟病患者，也可見于特發(fā)性房顫患者。惡性室性心律失常是猝死的常見機(jī)制，因此，房顫不是一種良性心律失常。房顫的危害

1〕死亡率高Framingham的資料說明，去除一切可能的影響因素之后，房顫組的死亡率是對照組的2倍。2〕致殘率高栓塞率比對照組高4~18倍房顫的危害收縮期舒張期3〕損害心功能心衰患者的舒張功能明顯受損舒張期相對縮短收縮功能下降，收縮期延長有效舒張期縮短等容舒張期延長PR短A峰切尾PR長E峰切尾房顫的危害房顫損害心功能的機(jī)制左房輔助泵作用到達(dá)最正確狀態(tài)，改善左室前負(fù)荷正常人，心房的輔助泵的作用15％~45％，心衰病人的左室功能減退，多數(shù)合并舒張功能不全，因此，心房輔助泵的作用那么更加重要收縮期舒張期心房輔助泵房顫的危害房顫的危害房顫損害心功能的機(jī)制左房對左室輔助泵作用主要在舒張期，左房的主動收縮增加了左室舒張期的充盈左房的主動收縮過程發(fā)生在P波之后，左房沖動后的40~60ms〔電－機(jī)械活動的偶聯(lián)〕1〕心房顫抖或三度房室傳導(dǎo)阻滯時，左房的這一功能完全喪失，嚴(yán)重影響左室功能〔全或無〕2〕PR間期不適時，局部喪失〔非全或無〕房顫的危害4〕有一定比率猝死ICD的資料說明18%的室顫由快速性房性心律失常房顫引發(fā)嚴(yán)重心功能不全者房顫發(fā)生達(dá)40％以上，以猝死為死亡形式的達(dá)60％以上，這與房顫－室顫－猝死鏈相關(guān)。正常人或年輕人的猝死與房顫－室顫－猝死鏈相關(guān)房顫引發(fā)室顫者占18％房顫的危害房顫－室顫－猝死鏈發(fā)生原因

1、房顫快速心室率激活交感系統(tǒng)

2、房顫快速心室率惡化心功能

3、房顫時長短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫起到關(guān)鍵性作用房顫的危害患者男，64歲，心肌梗死急性期，因頻繁陣發(fā)性房顫誘發(fā)惡性室性心律失常，先后電轉(zhuǎn)復(fù)18次例1

房顫

室速室顫房顫的危害例2房顫室顫女，18歲，無器質(zhì)性心臟病房顫的危害及時電轉(zhuǎn)復(fù)使病人免于猝死房顫的危害房顫引發(fā)室速、室顫的原因：⑴快速心室率的房顫，可引起交感神經(jīng)興奮性突然增高，交感神經(jīng)興奮性的增高可使室顫的閾值下降，可使觸發(fā)機(jī)制及自律性增強(qiáng)機(jī)制的室早增多房顫的危害⑵快速心室率的房顫可引起心輸出量急劇下降，對血流動力學(xué)危害與心率快及絕對不規(guī)整相關(guān)，即使特發(fā)性房顫患者心室率超過130bpm時，也可使心輸出量顯著下降。房顫的危害⑶房顫時，RR間期顯著不齊，使心室不應(yīng)期離散，同時容易發(fā)生長短周期現(xiàn)象。當(dāng)室性早搏落入不應(yīng)期離散程度明顯的心動周期時，易觸發(fā)惡性室性心律失常房顫的危害例4

患者女，26歲特發(fā)性房顫2年，本次Holter記錄中猝死長短室顫2、房顫引發(fā)室顫的三個機(jī)制中，長短周期現(xiàn)象是關(guān)鍵檢出長短周期現(xiàn)象是識別房顫猝死高?；颊叩闹匾h(huán)節(jié)，相應(yīng)的干預(yù)性治療有望降低房顫—室顫—猝死的發(fā)生。房顫的危害就大多數(shù)心律失常而言，第一線和首選的治療方法仍然是抗心律失常藥物。這些藥物能有效阻斷細(xì)胞膜上各種離子通道的通透性而起到抗心律失常作用。心律失常的藥物治療1、藥物治療是心律失常的首先方法2.藥物的離子通道分類離子通道是細(xì)胞膜上一種跨膜蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，它跨越雙層脂膜，具有離子通過的高度選擇性。心律失常的藥物治療離子通道的特性1〕選擇性：優(yōu)先讓某種離子通過，另一些離子不容易通過的特性。影響因素：①通道直徑與離子直徑：只有通道最小直徑大于某離子直徑時，該離子才可能通過。②通道中組成親水通道的電荷數(shù)量：有較多的正電荷時，那么正離子不易通過，反之負(fù)離子不易通過。心律失常的藥物治療離子通道的分類根據(jù)離子通道選擇性分為鈉通道鉀通道鈣通道氯通道各種通道又分為假設(shè)干亞型心律失常的藥物治療離子通道的分類根據(jù)通道開放的影響條件分為電壓依賴性配體門控性機(jī)械敏感性電壓依賴性通道最為常見。心律失常的藥物治療抗心律失常藥物VaughanWilliams分類法類別機(jī)制藥物Ⅰ阻斷鈉通道（向內(nèi)）利多卡因、心律平Ⅱ阻斷b受體倍他樂克Ⅲ阻斷鉀通道（向外）胺碘酮、索他洛爾Ⅳ阻斷鈣通道（向內(nèi)）異搏定局限性：VaughanWilliams分類方法的資料來源于單細(xì)胞微電極記錄、全細(xì)胞的電壓鉗制和膜片鉗，較簡單的顯示了這些藥物在正常組織中如何調(diào)節(jié)離子通道的傳導(dǎo)性的。相對于體內(nèi)的電生理作用來說，所能夠提供的信息是貧乏的。心律失常的藥物治療CAST試驗(yàn)：心律失常藥物抑制試驗(yàn)預(yù)試驗(yàn)〔1983-1986〕結(jié)果：〔1〕入組502例；〔2〕隨訪1年；〔3〕有效率藥物組例數(shù)有效率%副反應(yīng)率%英卡胺997949氟卡胺1038355乙嗎噻嗪986664丙咪嗪1025267對照組1003760結(jié)論：〔1〕英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪治療室性心律失常長期〔1年〕有效?！彩以?0%以上，短陣室速90%以上〕，副反響未增加?！?〕丙咪嗪有效率低，副反響高，退出后期試驗(yàn)3.Ⅰ類抗心律失常藥物受到質(zhì)疑心律失常的藥物治療CAST試驗(yàn)：心律失常藥物抑制試驗(yàn)正式試驗(yàn)〔1987-1992年〕藥物:英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪入組：①心梗后6d-2年；②<80歲；③EF值：6-90d≦55%，90d–2年<40%④室早>6次/h或短陣室速(<15次)結(jié)果：〔1〕入組人數(shù)：1455例〔2〕CASTI：1989年4月公布中期試驗(yàn)結(jié)果〔英卡胺和氟卡胺〕死亡率7.7%vs3%，英卡胺、氟卡胺停止試驗(yàn)〔3〕CASTII：1991年8月公布中期試驗(yàn)結(jié)果〔乙嗎噻嗪〕死亡率2.3%vs0.3%，乙嗎噻嗪停止試驗(yàn)結(jié)論：I類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率

3.Ⅰ類抗心律失常藥物受到質(zhì)疑心律失常的藥物治療CAST試驗(yàn)影響與評價：〔1〕CAST試驗(yàn)的意外結(jié)果震驚中外，是心臟病學(xué)史的里程碑，也是心律失常藥物治療領(lǐng)域平安性研究最重要的事件之一?！?〕藥物增加死亡率的機(jī)制至今不清，可能與負(fù)性肌力、致命性心律失常有關(guān)〔3〕美國FDA規(guī)定：I類藥物不能用于心梗后無病癥的室性心律失?；颊?，僅限于治療威脅生命的惡性室性心律失?？剐穆墒СＫ幬?，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的平安性受到了質(zhì)疑與挑戰(zhàn)3.Ⅰ類抗心律失常藥物受到質(zhì)疑心律失常的藥物治療CAST試驗(yàn)后的幾項(xiàng)藥物試驗(yàn)結(jié)果相似IMPACT試驗(yàn)：美西律治療心梗病人心律失常時，隨訪12個月中死亡率7.6%，明顯高于撫慰劑組〔4.8%〕。提示：1.評價抗心律失常藥物的療效不僅要看急性短期療效，還要重視遠(yuǎn)期預(yù)后〔死亡率等〕。種類多時間長經(jīng)驗(yàn)多

※2.藥物治療的天平似乎向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜III類I類種類少時間短經(jīng)驗(yàn)少質(zhì)疑！3.Ⅰ類抗心律失常藥物受到質(zhì)疑心律失常的藥物治療CAST試驗(yàn)后的幾項(xiàng)藥物試驗(yàn)結(jié)果相似IMPACT試驗(yàn)：美西律治療心梗病人心律失常時，隨訪12個月中死亡率7.6%，明顯高于撫慰劑組〔4.8%〕。提示：1.評價抗心律失常藥物的療效不僅要看急性短期療效，還要重視遠(yuǎn)期預(yù)后〔死亡率等〕。種類多時間長經(jīng)驗(yàn)多

※2.藥物治療的天平似乎向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜III類I類種類少時間短經(jīng)驗(yàn)少質(zhì)疑！3.Ⅰ類抗心律失常藥物受到質(zhì)疑心律失常的藥物治療特異性或非特異性延遲K+外流〔快速激活的IKr及緩慢激活的IKs〕1.延長動作電位時程及有效不應(yīng)期2.有效終止各種微折返:防顫及抗顫3.心房作用比心室作用更明顯4.新的III類藥物對竇房結(jié)心肌收縮力血流動力學(xué)無明顯影響一、Ⅲ類抗心律失常藥物的作用Ⅲ類抗心律失常藥物第一代：溴芐胺：最經(jīng)典的復(fù)極抑制劑，稱為室顫的化學(xué)除顫藥物，急性短期應(yīng)用。第二代：胺碘酮、索他洛爾：應(yīng)用較早、廣泛第三代：多菲利特、伊布利特〔阻滯IKr〕第四代：阿米利特阻滯IKr、IKs，兼有阻滯INa、ICa作用二、III類抗心律失常藥物的分類1.按研發(fā)時間分類Ⅲ類抗心律失常藥物2.按阻滯鉀電流類型分類：〔1〕IKr阻滯劑：索他洛爾多菲利特伊布利特〔2〕IKs阻滯劑：正在研制〔3〕IKr+IKs阻滯劑：胺碘酮替地沙米〔Tedisamil〕二、III類抗心律失常藥物的分類ICaⅢ類抗心律失常藥物胺碘酮

作用：阻滯Ikr、

Iks、

Ito、INa

特點(diǎn)：

1.三室開放

2.廣譜(Ⅰ~Ⅳ類)3.K+通道作用廣譜重要的III類抗心律失常藥物Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮

作用：阻滯Ikr、

Iks、

Ito、INa

特點(diǎn)：

1.三室開放

2.廣譜(Ⅰ~Ⅳ類)3.K+通道作用廣譜伊布利特1.結(jié)構(gòu)與索他洛爾相似2.兼INa阻斷作用3.心房作用>心室作用10倍4.快速轉(zhuǎn)復(fù)房撲和房顫四、重要的III類抗心律失常藥物Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮

作用：阻滯Ikr、

Iks、

Ito、INa

特點(diǎn)：

1.三室開放

2.廣譜(Ⅰ~Ⅳ類)3.K+通道作用廣譜伊布利特1.結(jié)構(gòu)與索他洛爾相似2.兼INa阻斷作用3.心房作用>心室作用10倍4.快速轉(zhuǎn)復(fù)房撲和房顫阿米利特

1.同時阻斷IKs

、IKr2.對室上速、AF、Af、有效四、重要的III類抗心律失常藥物Ⅲ類抗心律失常藥物？中藥研發(fā)歷程1987年列為中國中醫(yī)研究院中標(biāo)課題1991年列為國家“八五”科技攻關(guān)課題1996年“穩(wěn)心顆粒”國家“八五”攻關(guān)課題通過驗(yàn)收和鑒定〔陳可冀院士及各位專家給予很高的評價，認(rèn)為該課題成果已達(dá)國內(nèi)領(lǐng)先水平?！?998年列入《國家根本藥物目錄》中醫(yī)B0243〔1〕號；《全國中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥目錄》2000年列入《國家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》2000年批準(zhǔn)為國家中藥保護(hù)品種ZBY2072000103號產(chǎn)品優(yōu)勢調(diào)節(jié)多離子通道〔Na+、K+、Ca2+)，廣譜抗心律失常；顯著改善心慌、心悸、胸悶等患者自覺病癥，總有效率89.8％；有效改善心臟功能；防治冠心病,活血化瘀長期服用平安可靠，不會引起新的心律失常鎮(zhèn)靜安神、改善睡眠研究結(jié)果顯示:

穩(wěn)心顆粒對藥物所致大鼠心律失常有明顯的作用。能明顯延遲烏頭堿、腎上腺素所致的心律失常的開始時間．并能顯著縮短烏頭堿、氯化鋇、腎上腺素誘發(fā)的心律失常的持續(xù)時間。——中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院王彥云任德麟鄭君穩(wěn)心顆?？箤?shí)驗(yàn)性心律失常作用研究研究一：穩(wěn)心顆粒對烏頭堿誘發(fā)的大鼠心律失常的作用研究二：穩(wěn)心顆粒對氯化鋇引起的大鼠心律失常的作用研究三：穩(wěn)心顆粒對腎上腺素引起大鼠心律失常的改善作用調(diào)節(jié)多離子通道廣譜抗心律失常穩(wěn)心顆粒抗實(shí)驗(yàn)性心律失常作用研究調(diào)節(jié)多離子通道廣譜抗心律失常以上相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，說明：穩(wěn)心顆粒可延長內(nèi)外膜心肌細(xì)胞的APD(動作電位時程)，同時對心肌細(xì)胞的鈉、鉀、鈣離子通道均有調(diào)節(jié)作用，是其具有抗心律失常作用的重要機(jī)制,提示:穩(wěn)心顆粒治療心律失常療效確切。穩(wěn)心顆粒在延長心肌細(xì)胞APD(動作電位時程)的同時，不增加TDR(跨室壁復(fù)極離散度)，反而使TDR(跨室壁復(fù)極離散度)縮短，提示：穩(wěn)心顆粒平安性好。穩(wěn)心顆粒調(diào)節(jié)多離子通道的作用提示：可以廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌男穆墒С?，包括老年和兒童心律失常，對無器質(zhì)性心臟病、有器質(zhì)性心臟病、心臟以外疾病導(dǎo)致的心律失常均有治療作用是廣譜抗心律失常藥。心房顫抖的治療策略節(jié)律控制室率控制預(yù)防血栓栓塞逆轉(zhuǎn)或阻止心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)心房顫抖的治療策略室率控制藥物方法

Ca2＋拮抗劑

β－阻滯劑洋地黃可達(dá)龍非藥物方法房室交界區(qū)消融安置起搏器房室結(jié)改良節(jié)律控制維持竇性心律藥物方法

IA類

IC類

III類β－阻滯劑非藥物方法消融起搏手術(shù)（MAZE、PV分離）心房除顫器預(yù)防卒中血栓藥物方法華法令阿司匹林非藥物方法左心耳切除心房顫抖的治療原那么控制心室率復(fù)律和維持竇律預(yù)防栓塞性事件控制心室率的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)控制心室率一項(xiàng)治療措施，就顯著減輕局部患者病癥與復(fù)律相比，控制心室率較易到達(dá)很少或不會引起致室性心律失常作用缺點(diǎn)心室率不規(guī)那么，局部患者仍有病癥血流動力學(xué)改善不徹底過慢的心室率，局部患者需植入永久性起搏器不降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)隨年齡而異靜息時心室率60~80次/min運(yùn)動時90~115次/min控制心室率的治療措施藥物治療根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮、穩(wěn)心顆粒非藥物措施房室交界區(qū)消融/永久性心臟起搏射頻消融房室結(jié)改進(jìn)?

控制心室率的藥物治療維拉帕米、地爾硫卓或β阻滯劑伴充血性心力衰竭者，洋地黃可為一線藥物，有些患者需要地高辛、鈣拮抗劑和β阻滯劑聯(lián)合治療伴房室旁路前傳者，需注意以下幾點(diǎn)禁用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能藥物伴血流動力學(xué)惡化者，首選直流電復(fù)律血流動力學(xué)異常不明顯者，選用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物轉(zhuǎn)復(fù)較電轉(zhuǎn)復(fù)簡單，但效果較差有抗心律失常藥物的副作用電轉(zhuǎn)復(fù)

成功率較高，需要麻醉以上兩種復(fù)律方法均需要抗凝治療其他轉(zhuǎn)復(fù)竇律的方法

外科手術(shù)、導(dǎo)管射頻消融、起搏治療及心房除顫器等轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物明確有效的藥物

胺碘酮、Ibutilide、Dofetilide、Flecainide、普羅帕酮、奎尼丁療效稍差或研究未完善的藥物

-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、Disopyramide維持竇性心律的治療根據(jù)根底心臟病不同選擇藥物充血性心力衰竭：胺碘酮、Dofetilide、Ibutilide冠心?。?受體阻滯劑高血壓心臟?。簾o左室肥厚和冠心病者,選用普羅帕酮和氟卡尼;左室明顯肥厚者選用胺碘酮WPW綜合征：旁路射頻消融,防止使用地高辛AF—抗栓策略房顫治療的建議性選擇房顫首選控制心室率治療發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫可轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律病程不超過半年的持續(xù)性房顫可試行復(fù)律治療永久性及復(fù)律未成功的房顫采用控制心室率的方法，以上均需同時進(jìn)行抗凝治療與根底病變有關(guān)的房顫首先要糾正根底病明確與肺靜脈或上腔靜脈肌袖相關(guān)的房顫可進(jìn)行射頻消融房顫房撲抗心律失常藥物預(yù)防性起搏消融房室結(jié)或雙房起搏混合治療心房除顫器外科迷宮術(shù)導(dǎo)管消融ACEI房顫的治療預(yù)后房顫患者1.死亡死亡率增加1倍。2.卒中（包括出血性卒中與腦出血）卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，房顫更易導(dǎo)致嚴(yán)重卒中。3.住院房顫患者入院更頻繁，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降4.生活質(zhì)量與運(yùn)動耐量從無影響到明顯受限。由于心悸和其它相關(guān)癥狀，導(dǎo)致明顯的障礙。5.左室功能從無變化到心動過速型心肌病伴急性心衰。2010ESC指南重要更新流行病學(xué)方面

房顫治療目標(biāo)的更新2010ESC指南重要更新

房顫分類更新——首次診斷的房顫+陣發(fā)性房顫+

持續(xù)性房顫+長期持續(xù)性房顫+永久性房顫新定義的房顫類別孤立性房顫無病癥房顫新定義的房顫類別2010ESC指南重要更新

房顫病癥評估——EHRA分級危險(xiǎn)因素評分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別（女性）1總分92010ESC指南重要更新

血栓風(fēng)險(xiǎn)評分更新——CHA2DS2-VASc評分新增原CHADS2

評分標(biāo)準(zhǔn)為1分總分從CHADS2

中6分增加到9分2010ESC指南重要更新

血栓風(fēng)險(xiǎn)評分更新——主要風(fēng)險(xiǎn)/非主要風(fēng)險(xiǎn)AF患者血栓預(yù)防的方法關(guān)于INR強(qiáng)調(diào)抗凝治療INR達(dá)標(biāo)假設(shè)INR到達(dá)治療范圍的時間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。從隊(duì)列研究顯示INR在時，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不建議INR＜2.0。由于種族差異，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國者。抗血栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)評估達(dá)比加群：口服直接凝血酶抑制劑1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在減少房顫的發(fā)作而非消除4、如果一種AAD無效可以選用另種AAD5、藥物的致心律失常作用或心外副作用較常見6、選擇AAD要主要考慮其安全性而非療效2010ESC指南重要更新

節(jié)律控制的現(xiàn)狀和建議心率和節(jié)律控制復(fù)律藥物〔41-91%〕〔甲磺酸酯衍生物〕〔90分鐘50%〕〔61%〕竇性節(jié)律的維持藥物選擇首先考慮平安性，即使不是十分有效，而不首先選擇特別有效但平安性差的藥物在非永久性房顫伴心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中，應(yīng)考慮使用決奈達(dá)隆〔dronedarone〕，減少再住院率的一線治療。但在NYHA分級III和IV級的AF患者和最近有不穩(wěn)定的II級心衰患者中，不推薦使用2010ESC房顫指南室率控制的目標(biāo)NEnglJMed2010;362:1363-73室率控制無病癥或輕微癥EHRA1-2分寬松室率控制病癥明顯EHRA3-4分嚴(yán)格室率控制靜息<110次/分靜息60－80次/分中等量運(yùn)動90－115次/分室率控制的目標(biāo)的更新

關(guān)于預(yù)激合并房顫的建議急性心率控制選擇Ⅰ類抗心律失常藥物或胺碘酮禁忌：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃、腺苷伴有房顫的顯性旁路患者推薦導(dǎo)管消融預(yù)防SCDSCD存活患者伴有顯性旁路證據(jù)，在有經(jīng)驗(yàn)的中心推薦緊急導(dǎo)管消融。無病癥的顯性旁路伴有房顫高危因素，推薦消融治療。無病癥顯性旁路且從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)〔飛行員、公共交通司機(jī)〕，推薦導(dǎo)管消融。ACS合并房顫的建議電除顫適應(yīng)癥：嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂難以糾正的心肌缺血藥物難以到達(dá)良好的心室率控制Ⅰ類：快速心室率控制選擇靜脈胺碘酮、靜脈β阻滯劑Ⅱa：無心衰臨床表現(xiàn)時：降低心室率可以考慮靜脈非二羥吡啶類鈣拮抗劑Ⅱb：靜脈洋地黃可以考慮用于ACS伴房顫，且有房顫相關(guān)的心衰的患者上游治療針對房顫基質(zhì)和房顫心房肌重構(gòu)以及導(dǎo)致房顫的炎癥反響的治療，從而預(yù)防房顫的發(fā)生或延緩房顫的進(jìn)展。ACEIARB醛固酮受體拮抗劑他汀類皮質(zhì)類固醇o(jì)mega-3多聚不飽和脂肪酸聯(lián)合用藥可能通過不同機(jī)制共同預(yù)防和治療房顫。導(dǎo)管消融地位的提升確切作用獲得肯定，但仍未成為一線治療。應(yīng)考慮：房顫類型、左房、房顫病史；心血管疾病，替代治療〔AAD〕及患者意愿。經(jīng)合理藥物治療仍有明顯病癥，建議行導(dǎo)管消融。初發(fā)的陣發(fā)性房顫，假設(shè)無或僅有輕微器質(zhì)性心臟病，可直接采用導(dǎo)管消融作為房顫初始治療措施。謝謝

病例男性，65歲，有高血壓八年，血壓最高180/100mmHg,堅(jiān)持服用降壓藥。近半年來出現(xiàn)心悸，活動時更明顯。故因心悸、心跳增快曾來醫(yī)院就診，心電圖檢查證實(shí)為心房纖顫，近一月來經(jīng)常出現(xiàn)氣短、氣憋。既往:有糖尿病史10年。

病例查體：神清，150/90mmHg,兩肺呼吸音清，心界叩診增大，心率120次/分，心音強(qiáng)弱不等，律絕對不齊。心臟各瓣膜未聞及雜音。兩肺底可聞及濕羅音，腹部檢查未見異常雙下肢不腫。

輔助檢查頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈可見多處狹窄。腹部超聲：非均質(zhì)脂肪肝；腎動脈超聲：目前雙側(cè)腎動脈未見明顯狹窄甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超：甲狀腺彌漫不均質(zhì)增大TCD：可見高速血流速、頻譜分布。超聲心動圖：左室舒末內(nèi)徑63cm,收末內(nèi)徑45cm,左室后壁1.34cm,室間隔厚度1.4cm,射血分?jǐn)?shù)45%。

急診生化等指標(biāo)肝功：谷丙38u/L谷草50u/L腎功：尿素氮8.21mmo/L肌酐196μmmol/l血糖：10.9mmol/L血脂：TG:4.58CHO:6.63HDL:0.84LDL:4.17離子：Na:141K:3.89Cl:109

典型的房顫心電圖病例診斷：高血壓Ш級〔極高?！承穆墒СＰ姆坷w顫心功能‖級2型糖尿病高脂血癥心房顫抖的治療策略室率控制藥物方法

Ca2＋拮抗劑

β－阻滯劑洋地黃可達(dá)龍非藥物方法房室交界區(qū)消融安置起搏器房室結(jié)改良節(jié)律控制維持竇性心律藥物方法

IA類

IC類

III類β－阻滯劑非藥物方法消融起搏手術(shù)（MAZE、PV分離）

預(yù)防卒中血栓藥物方法華法令阿司匹林非藥物方法左心耳切除心房顫抖的治療策略節(jié)律控制室率控制預(yù)防血栓栓塞逆轉(zhuǎn)或阻止心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)

治療方案華法林3mmg/日倍他樂克12.5mmg/次，日兩次蒙諾10mmg/日地高辛2.5mmg/日舒降之20mmg/日

兩周后病人情況血壓維持在130-140/90mmg心率110次/分病人胸悶、氣短有所改善