淋證 醫(yī)學專業(yè)課學習資料

淋證一、概述【病證概念】淋證是指以小便頻數短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。【名稱與分類】①按病因命名：氣淋、勞淋、子淋、寒淋、冷淋、老人淋。②按癥狀命名：石淋、血淋、膏淋、熱淋。③按病性分類：虛淋、實淋。【病證歷史簡介】淋之名稱，始見于《內經》《素問·六元正紀大論》稱此病為“淋”、“淋閟”。其中“淋”為淋瀝不盡，如雨淋而下；“閟”通假“秘”，不通之意。此時已經明確認為淋證為小便淋瀝不暢，甚或閉阻不通之病證。提出病因與“熱”有關：《素問·六元正紀大論篇》：“熱至則……淋閟之病生也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱。”《靈樞·口問》：“中氣不足，則溲便為之變”。

《金匱要略》《五臟風寒積聚病脈證并治》中提出病名為“淋秘”，病因為“熱在下焦”：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”

。《消渴小便不利淋病脈證并治》中描述癥狀“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！碧岢隽酥委熃桑骸傲芗也豢砂l(fā)汗，發(fā)汗必便血”。擬定了治療方藥：栝蔞瞿麥丸（花粉、茯苓、山藥、附片、瞿麥）、蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯治小便不利。

隋代《諸病源候論·淋病諸侯》對本病的病機作了詳細的論述，并將本病的病位及發(fā)病機理作了高度明確的概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！薄澳I虛則小便數，膀胱熱則水下澀，數而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋”。對不同類別淋證的病機也進行了探討：“熱淋者，三焦有熱，氣搏于腎，流入于胞而成淋也”；“石淋者，淋而出石也，腎主水，水結則化為石，故腎客砂石，腎虛為熱所乘”；“膏淋者……此腎虛不能制于肥液”?！吨胁亟洝诽岢隽茏C的八種分類：冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實等。《千金要方》與《外臺秘要》均將淋分為“石、氣、膏、勞、熱淋”等五種。《濟生方》將淋分為“氣、石、血、膏、勞淋”等五種?！毒霸廊珪ち軡帷发僬J同“淋之初病，則無不由乎熱劇”。②提出“久服寒涼”，“淋久不止”有“中氣下陷和命門不固之證”，③提出治療時“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者溫補命門”

《金匱翼》①提出了諸淋的區(qū)別并非絕對，各種淋證可以互相轉化或同時存在：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏、如砂、如石也?！雹谥委熒咸岢觥吧崂”悖荒苤螣崃?、血淋而已，其膏砂石淋，必須開郁行氣，破血滋陰方可”。二、范圍包括西醫(yī)學中的急、慢性尿路感染（包括泌尿道結核），尿路結石，化學性膀胱炎，乳糜尿以及尿道綜合征等。注意：尿路感染包括無癥狀性菌尿、由于微生物侵入泌尿系統(tǒng)的組織結構而引起的有癥狀性的炎癥。感染過程可能包括腎臟、腎盂、輸尿管、膀胱以及尿道，同時可以累及鄰近器官，如腎周的篩膜、前列腺以及附睪。三、證候特征淋證以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹。即頻（小便次數多）、急（指便意急，便意窘迫，有立刻解小便之要求）、短（每次解小便量短少）、澀（解小便困難，點滴而出，阻澀不順暢）、痛（解小便時尿道疼痛或伴小腹、前陰、腰痛）為基本特征。其起病或急或緩，其病程或長或短，長者久淋不已，時作時止，遇勞即發(fā)。小便中或帶砂石、血液血塊、或渾濁如泔、或滑膩如脂膏。常伴有發(fā)熱，腰痛，小腹墜脹，疲勞等癥。四、病因病機淋證----小便異常。尿液的生成與排泄，賴腎中精氣的蒸騰氣化作用?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！睔饣СＰ”懔転r澀痛不暢氣化不暢氣化無力膀胱被邪阻滯腎氣不足腎精失充氣滯濕熱先天失充折散太過疾病主癥外感內生衰老疾病勞欲過度【病因】外感濕熱----包括穢濁之邪、小腸邪熱、心經火熱、下肢丹毒等。飲食不節(jié)----過食肥甘厚味辛辣醇酒等，積濕生熱。情志失調----肝氣郁結，膀胱氣滯，或氣郁化火，氣火郁于膀胱。稟賦不足或勞傷久病?！静C】發(fā)?。嚎梢允羌毙云鸩?、亞急性或慢性起病?；静C：濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利。病位：在膀胱與腎。病理因素：主要為濕熱之邪。但因濕熱導致病理變化的不同，累及臟腑器官有差異，臨床有六淋之分：熱淋：病機以火熱（實火、虛火）熏灼膀胱，膀胱氣化失司為主者，稱為熱淋。氣淋：病機以氣機郁滯，膀胱氣不利者，或中虛氣陷，清不升濁不降者，稱為氣淋?！蹲C治要訣》：“氣淋氣郁之致?！薄夺t(yī)宗必讀》：“氣淋有虛實之分?！毖埽翰C因火熱（實火、虛火）灼傷絡脈，膀胱氣化不利的同時，血溢脈外，尿中帶血者，稱血淋。石淋：若濕熱久蘊，煎熬尿液，日積月累，結成砂石，則發(fā)為石淋。膏淋：若濕熱蘊結，膀胱氣化不利，不能分清別濁，或腎元不固，腎失固攝，不能制約脂液，脂液隨小便而出，則發(fā)為膏淋。勞淋：病久傷正，遇勞即發(fā)者，則為勞淋。淋證日久不愈，熱傷陰，濕傷陽，易致腎虛；腎虛日久，濕熱穢濁邪毒容易侵入膀胱，引起淋證的反復發(fā)作。

病性：有虛、有實，且多見虛實夾雜之證。邪氣阻滯膀胱氣化者為實，而病久耗傷氣陰，損傷脾腎者為虛；更多的是濕熱未盡而正氣已損的虛實夾雜之證。病機轉化：初起多為濕熱之邪為患。因熱甚可灼傷血絡；或濕熱久羈而煎熬成砂石；或煎熬水液而稠如膏脂；或熱邪灼陰；或壯熱食氣；或濕困脾氣等等，造成不同的病機變化。并形成由實轉虛，或是濕熱未盡，而正氣受損的虛實夾雜局面。五、診查要點【診斷依據】1.病證主癥：小便頻數，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛。2.伴隨癥狀：病久或反復發(fā)作后，常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞等癥狀。3.病因：多見于已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發(fā)。說明：由于濕熱可導致不同的病理變化，同時病變還可能累及不同的臟腑，淋證可以細分為熱淋、血淋、膏淋、石淋、氣淋、勞淋等六種類型。【病證鑒別】1.淋證與癃閉（參見下節(jié)將要講述的“癃閉”）2.血淋與尿血：小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀是其共有之征。由于血淋具備淋證之小便頻數、澀滯刺痛、小腹拘急癥狀，而尿血則無頻數拘急疼痛之感，因此有無尿的頻、急、痛之癥狀便為其鑒別要點。3.膏淋與尿濁：鑒別要點如上述血淋與尿血的“有無尿之頻、急、痛”鑒別點。其共有之征是小便渾濁。此與尿血恰好形成一紅一白的尿色變化。4.六種淋證（見后述之辨證要點）【相關檢查】尿常規(guī)。中段清潔尿細菌培養(yǎng)----細菌定量計數。前列腺指檢與前列腺液常規(guī)檢查。B超、X線腹部平片、腎盂造影與膀胱鏡檢查等----“返流性腎病”：腎內返流、膀胱輸尿管返流、腎實質的缺失以及瘢痕形成。六、辨證論治【辨證要點】1.首先區(qū)別六淋：①熱淋：起病多急聚，小便赤熱，溲時灼痛，或伴有發(fā)熱，腰痛拒按。②石淋：以小便排出砂石為主癥，或排尿時可以出現突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。 ③氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。④血淋：溺血而痛。⑤膏淋：小便渾濁如米泔水或滑膩如膏脂，澀滯疼痛。⑥勞淋：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)。此接應病證類型的鑒別診斷：熱淋則有熱痛之癥；氣淋以脹為主、小便余瀝不盡；石淋、血淋、膏淋則各有其尿中成份改變特點；勞淋按其病程特點而定。2.明確證候的虛實。淋證多為濕熱未盡而正氣受損，表現出虛實夾雜之候，此時需明確虛實主次與證情緩急。一般初起或在急性發(fā)作階段屬實，表現以膀胱濕熱，沙石結聚、氣滯不利為主；久病多虛，病在脾腎，以脾虛、腎虛、氣陰兩虛為主。3.辨明各淋證的轉化與兼夾。各種淋證最終可能發(fā)展為勞淋；勞淋可以急發(fā)而為熱淋，或者并存血淋與氣淋；石淋可以并發(fā)熱淋，也可并發(fā)血淋?！局委熢瓌t】基本治則：實則清利，虛則補益。實證有膀胱濕熱，熱灼血絡，砂石結聚，氣滯不利等，治應分別給予清熱利濕、涼血止血、通淋排石、利氣疏導等治法。虛證中以脾虛為主者，治以健脾益氣；以腎虛為主者，治宜補虛益腎。虛實夾雜者，又當通補兼施，審其主次緩急，兼顧治療?！局委熃伞浚ó敾羁矗?、忌汗----《金匱要略》“淋家不可發(fā)汗。”2、忌補----《丹溪心法·淋》“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛”?！痉肿C論治】按六淋進行辨證論治。①熱淋癥主癥：小便頻數短澀，灼熱刺痛，少腹拘急脹痛。下焦?jié)駸嶙C：溺色黃赤，口苦，嘔惡，或有大便秘結，或有寒熱，或有腰痛拒按。舌、脈：舌苔黃膩，脈滑數。理濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司。法清熱利濕通淋。方八正散加減。藥木通車前子扁蓄大黃滑石甘草瞿麥梔子燈心伴寒熱：合小柴胡湯。熱結腑實：重用生大黃、枳實等。熱毒彌漫三焦：用黃連解毒湯合五味消毒飲以清熱瀉火解毒。濕熱傷陰：加生地黃、白茅根之類。②石淋癥主癥：常突然發(fā)作，一側腰腹絞痛難忍；尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，甚則牽涉外陰，少腹拘急。兼夾癥：尿中帶血。舌、脈：舌質紅，苔薄黃，脈弦或弦數。理濕熱蘊結下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化不利。法清熱利濕，排石通淋。方石韋散加減。藥石韋冬葵子瞿麥滑石車前子腰腹絞痛：合芍藥甘草湯緩急止痛。尿中帶血：可加小薊生地藕節(jié)旱蓮草等涼血止血。瘀滯明顯：加桃紅山甲皂角刺王不留行等活血散結。日久神疲乏力，面色少華，甚或少腹墜脹者為氣虛，合補中益氣湯。腰膝酸軟，腰部隱痛，手足心熱，為腎陰傷，加杜仲續(xù)斷補骨脂地黃麥冬鱉甲。腎陽虛者加巴戟天肉蓯蓉肉桂以溫腎化氣。③血淋癥主癥：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛滿急加劇。內熱證：心煩、口苦。舌、脈：舌尖紅，苔黃，脈滑數。理濕熱下注膀胱，熱甚灼絡，迫血妄行。法清熱通淋，涼血止血。方小薊飲子加減。藥小薊藕節(jié)蒲黃木通滑石生地當歸甘草黑梔淡竹葉離經之血便為瘀血：可加三七、牛膝、桃仁以活血（化瘀）止血。出血不止，直當止血：仙鶴草、琥珀粉等收斂止血。陰虛內熱動血：知柏地黃丸加減以滋陰清熱，補虛止血。氣不攝血之出血：歸脾湯加仙鶴草、澤瀉、滑石等益氣養(yǎng)血通淋。④氣淋癥主癥：小便澀滯，淋瀝不暢，少腹脹滿疼痛。氣郁證：發(fā)病與情志失常有關，隨情緒波動而波動。舌、脈：苔薄白，脈弦。理氣機郁結，膀胱氣化不利。法理氣疏導，通淋利尿。方沉香散加減。藥沉香石韋滑石當歸橘皮白芍冬葵子甘草王不留行⑤膏淋癥主癥：小便渾濁，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或有絮狀凝塊物，或混有血液、血塊，尿道熱澀疼痛，尿時阻塞不暢。濕熱阻滯證：口干。舌、脈：舌質紅，苔黃膩，脈濡數。理濕熱下注，阻滯絡脈，脂汁外溢。法清熱利濕，分清泄?jié)?。方程氏萆薢分清飲加減。藥《丹溪》萆薢分清石菖蒲、草柏烏藥智苓伍；程氏萆薢苓術菖、車前蓮柏丹參輔。

膏淋病久不已，反復發(fā)作，淋出如脂，澀痛不甚，形體日見消瘦，頭昏無力，腰膝酸軟，舌淡，苔膩，脈細無力，為脾腎兩虛，氣不固攝。宜補脾益腎固澀，用膏淋湯（生山藥、生芡實、生龍骨、生牡蠣、大生地、潞黨參、生杭芍）。脾虛中氣不足者用補中益氣湯；偏于腎陰虛者用七味都氣丸；偏于腎陽虛者用金匱腎氣丸。⑥勞淋癥主癥：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)，病程纏綿。脾虛證：神疲乏力。運化無權。腎虛證：腰膝酸軟。生殖功能失常。舌、脈：舌質淡，脈細弱。理濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權。法補脾益腎。方無比山藥丸加減。藥山藥肉蓯蓉熟地山萸茯神菟絲子五味子赤石脂巴戟天澤瀉杜仲牛膝脾腎兩虛，有脾虛為主者，有腎虛為主者，而腎虛中又有陽虛與陰虛的細微差別。其它療法現代醫(yī)學治療方法轉歸預后①虛實轉化：某些淋證本身的虛實之間可相互轉化。如熱淋、血淋、氣淋的實證，因失治誤治，邪傷正氣，可以轉化為熱淋、血淋、氣淋的虛證；反之熱淋、血淋、氣淋的虛證，重感于邪或七情再傷，也可轉化為熱淋、血淋、氣淋的實證或虛實并見的熱淋、血淋、氣淋。而當濕熱未盡，正氣已傷，處于實證向虛證的移行階段，則表現為虛實并見的證候。----熱淋、血淋、氣淋實證熱淋、血淋、氣淋虛證②各淋證間的轉化：某些淋證向的相互轉化或同時兼見，如熱淋可轉為血淋，血淋也可誘發(fā)熱淋。又如熱淋若熱傷血絡，可兼血淋；在石淋的基礎上，若石動損傷血絡，也可兼見血淋；石淋再感濕熱之邪，又可兼見熱淋；或膏淋并發(fā)熱淋、血淋等。認識淋證的各種轉化關系，對臨床靈活運用辨證論治，有實際指導意義。《金匾翼·諸淋》：“初則熱淋、血淋，久則煎熬水液，稠濁如膏如沙如石也?！雹哿茏C久病不愈，可發(fā)展成水腫、癃閉、關格（尿毒癥）、癥積（前列腺肥大、結石梗阻致腎盂積水、或前列腺癌）。預后：往往與其類型和病情輕重有關，一般說來，淋證初起多較易治愈；實證：熱淋、氣淋、膏淋預后較好；虛證：氣淋、膏淋、勞淋治療較難；少數熱淋、血淋有時可發(fā)生濕熱彌漫三焦，熱毒陷入營血，出現高熱、神昏、譫語等重危證候。石淋若砂石過大治療較難，需手術、碎石等法治療；至于淋證日久，尿血綿綿不止，患者面色憔悴，形體瘦削（腎結核）。淋證若轉為水腫、癃閉、關格（尿毒癥）；或血淋轉至癥積（腎盂積水，或前列腺癌）等預后差。

預防與調攝避免外邪入侵，如避免忍尿，縱欲過勞，外陰不潔等，注意妊娠及產后衛(wèi)生，避免不必要的導尿及泌尿道器械操作。積極治療消渴、癆瘵等疾患，減少淋證發(fā)生機會。避免濕熱內生，如過食肥甘。增強體質，防止情志內傷。調攝淋證應多喝水，飲食宜清淡，忌肥膩香燥、辛辣之品；病間禁房事；注意適當休息，有助于早日恢復健康。注意外陰清潔。堅持治療，直到