【呼吸內(nèi)科】睡眠呼吸暫停綜合癥 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征obstructivesleepapnea/hypopneasyndrome，OSAHS

概述睡眠呼吸障礙(ＳＢＤ)是一組新發(fā)現(xiàn)的,與睡眠相關(guān)的呼吸疾病。它以睡眠中發(fā)生異常呼吸事件為特征，包括睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(ＳＡＨＳ)、上氣道阻力綜合征(ＵＡＲＳ)、陳－施式呼吸綜合征(ＣＳＳ)和睡眠低通氣綜合征(ＳＨＳ)等。ＳＡＨＳ的發(fā)病率最高,占有關(guān)睡眠疾患的69%。

臨床上以阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopnea

syndrome，OSAHS)

最為常見(jiàn)，故本章重點(diǎn)介紹OSAHS。OSAHS主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。

概述流行病學(xué)國(guó)外不同的流行病學(xué)調(diào)查顯示ＯＳＡＨＳ的患病率在2%～15%,在中老年人群中患病率隨年齡的增加而增高。如依照4％患病率估算，目前我國(guó)30歲以上人口中OSAHS患者至少有2000萬(wàn)人，而實(shí)際患病人數(shù)則遠(yuǎn)不止以上人數(shù)。OSAHS是影響公眾健康的疾病之一。

有關(guān)定義

呼吸暫停：指口和鼻氣流均停止至少10秒以上；

低通氣：則指呼吸氣流減弱超過(guò)正常氣流強(qiáng)度的50%以上，并伴有>4%氧飽和度下降。

OSAHS：指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上；或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI,即平均每小時(shí)睡眠的呼吸暫停+低通氣次數(shù)）超過(guò)5次以上。發(fā)病機(jī)制

ＯＳＡＨＳ的病理生理學(xué)特征為睡眠高阻力性呼吸，高阻力的形成歸結(jié)為上氣道解剖學(xué)狹窄和咽部肌肉功能異常。解剖學(xué)的狹窄包括先天的異常和后天繼發(fā)的改變。咽部肌肉功能異常包括肌肉本身和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性影響。發(fā)病機(jī)制咽部氣道發(fā)生阻塞的過(guò)程中，胸內(nèi)負(fù)壓起到驅(qū)使上氣道閉合或塌陷的作用，而咽部具有擴(kuò)張功能肌肉的收縮，可以有效地對(duì)抗胸內(nèi)負(fù)壓的致塌陷作用。睡眠時(shí)胸腔負(fù)壓增加和咽部擴(kuò)張肌收縮活動(dòng)減弱或消失，此時(shí)上氣道狹窄進(jìn)一步加重，直至完全閉合。臨床表現(xiàn)臨床癥狀

１）習(xí)慣性打鼾：ＯＳＡＨＳ最常見(jiàn)的癥狀是打鼾。與良性打鼾不同，ＯＳＡＨＳ患者的打鼾主要合并有呼吸暫停，表現(xiàn)為鼾聲時(shí)高時(shí)低，并可以完全中斷，鼾聲不規(guī)則出現(xiàn)，嚴(yán)重患者可以憋醒。臨床癥狀2）白天繼發(fā)性的臨床表現(xiàn)：患者早起可以感覺(jué)頭痛、頭昏、疲乏無(wú)力,白天出現(xiàn)腦功能的障礙，其中最為明顯的癥狀就是白天的嗜睡；患者還可以出現(xiàn)明顯的神經(jīng)行為障礙

。與其他疾病的相互關(guān)系高血壓

目前已明確OSAHS是肥胖、年齡、遺傳、吸煙等因素以外的導(dǎo)致高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OSAHS與高血壓之間不僅存在相關(guān)關(guān)系，而且是因果關(guān)系。流行病學(xué)研究結(jié)果表明高血壓患者中OSAHS患病率約30％～50％，在OSAHS患者中高血壓患病率為50％～80％，而一般人群中高血壓患病率通常為10％～20％，可見(jiàn)兩者之間的關(guān)系是十分密切的。

冠心病OSAHS患者患缺血性心臟病的相對(duì)危險(xiǎn)比為普通人群的1.2～6.9倍，35％～40％缺血性心臟病患者的AHI≥10次/h，24％的OSAHS患者同時(shí)患有缺血性心臟病。

另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)重度OSAHS患者中50％患有冠心病。近30％的OSAHS患者在夜間睡眠過(guò)程中出現(xiàn)心肌缺血，尤其是在快動(dòng)眼相(REM)睡眠時(shí)相。說(shuō)明OSAHS與冠心病之間的關(guān)系也同樣密切。

心律失常OSAHS患者在睡眠過(guò)程中常有心律失常，80％的OSAHS患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，室性早搏發(fā)生率為57％～74％，10％以上患者可發(fā)生Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯?？炫c慢速心律失常是OSAHS患者致死和病死率增加的主要危險(xiǎn)因素，心律失常的危險(xiǎn)程度與呼吸暫停的嚴(yán)重程度相關(guān)。伴有心力衰竭的OSAHS患者房顫和室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率顯著高于非OSAHS患者。

心衰心力衰竭患者中睡眠呼吸障礙的發(fā)生率很高，心力衰竭與睡眠呼吸障礙互為病因，相互加重。睡眠呼吸障礙是引發(fā)和加重心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而合并睡眠呼吸障礙的心力衰竭患者預(yù)后差且病死率高。

OSAHS引起心血管損害機(jī)制（1）夜間發(fā)生復(fù)雜多變的低氧血癥（包括不同頻度、幅度、速度），造成交感神經(jīng)興奮性升高；（2）反復(fù)發(fā)生的缺氧-復(fù)氧引起氧化應(yīng)激，導(dǎo)致各種細(xì)胞受損；（3）反復(fù)發(fā)生缺氧再灌注損傷產(chǎn)生的炎性因子引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害；（4）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)機(jī)制；（5）睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠片斷進(jìn)一步加重自主神經(jīng)功能紊亂；（6）遺傳與基因機(jī)制。

體檢表現(xiàn)

肥胖是ＯＳＡＨＳ非常重要的危險(xiǎn)因素,60%～90%的ＯＳＡＨＳ患者體重指數(shù)(ＢＭＩ)>28ｋｇ/ｍ2。上氣道結(jié)構(gòu)和功能障礙的體檢發(fā)現(xiàn)。肥胖、短頸、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃腺肥大、懸雍垂肥大、軟腭低垂、咽腔狹窄、舌體肥大、下頜后縮及小頜畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查

一、整夜多導(dǎo)睡眠圖(ＰＳＧ)監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的指征；監(jiān)測(cè)儀器和記錄導(dǎo)聯(lián)；監(jiān)測(cè)環(huán)境和記錄時(shí)間；ＰＳＧ報(bào)告內(nèi)容。臨床應(yīng)用的指征(1)臨床上懷疑為ＯＳＡＨＳ；(2)夜間支氣管哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；

(3)難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；(4)原因不明的心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓和肺動(dòng)脈高壓；(5)監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；(6)明顯認(rèn)知障礙,夜尿多與腦部及泌尿系疾病程度不平行者；(7)評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)ＯＳＡＨＳ的療效。監(jiān)測(cè)儀器和記錄導(dǎo)聯(lián)

二導(dǎo)腦電圖(ＥＥＧ,多采用Ｃ3Ａ2和Ｃ4Ａ1)；二導(dǎo)眼動(dòng)圖(ＥＯＧ)、下頜頦肌電圖(ＥＭＧ)、口鼻呼吸信號(hào)、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)信號(hào)、心電圖(ＥＣＧ)、血氧飽和度(ＳａＯ2)及二導(dǎo)脛前肌電圖、鼾聲、體動(dòng)、體位、無(wú)創(chuàng)正壓、食道壓等指標(biāo)。監(jiān)測(cè)環(huán)境和記錄時(shí)間睡眠室是相對(duì)安靜、黑暗、舒適的單人房間；通常情況下，在晚22時(shí)開始記錄，次日晨6時(shí)結(jié)束，連續(xù)記錄7～8ｈ。ＰＳＧ報(bào)告內(nèi)容(1)一般情況:(2)睡眠結(jié)構(gòu)；(3)呼吸事件；(4)ＳａＯ2:(5)心率及血壓；(6)總結(jié)檢查結(jié)果;(7)趨勢(shì)圖、數(shù)據(jù)列表等;(8)醫(yī)生診斷結(jié)論和治療建議。二、白天嗜睡評(píng)價(jià)1.嗜睡的主觀評(píng)價(jià):(1)Epworth嗜睡評(píng)分表(ＥＳＳ)；(2)斯坦福嗜睡評(píng)分表(ＳＳＳ).2.嗜睡的客觀評(píng)價(jià):(1)多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(ＭＳＬＴ);(2)維持醒覺(jué)試驗(yàn)(ＭＷＴ).

診斷診斷依據(jù)

：1.主要危險(xiǎn)因素(1)肥胖:ＢＭＩ≥25ｋｇ/ｍ2;(2)年齡:患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加,女性絕經(jīng)期后發(fā)病率增加;(3)性別:男性患病者明顯多于女性;(4)鼻咽部疾病和上氣道解剖異常;(5)家族史;(6)長(zhǎng)期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠藥物;(7)吸煙;(8)其它相關(guān)疾病:甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、等。診斷依據(jù)

：2.典型的癥狀和體征

癥狀：打鼾、呼吸暫停、反復(fù)憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等；體格檢查:肥胖、短頸、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃腺肥大、懸雍垂肥大、軟腭低垂、咽腔狹窄、舌體肥大、下頜后縮及小頜畸形;并發(fā)癥的各種表現(xiàn):高血壓、肺動(dòng)脈高壓、夜間心動(dòng)過(guò)緩、夜尿多、紅細(xì)胞增多和白天嗜睡等。診斷依據(jù)

：3.ＰＳＧ監(jiān)測(cè)

整夜ＰＳＧ是診斷ＯＳＡＨＳ的“金標(biāo)準(zhǔn)”。每夜7ｈ睡眠中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上,或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(ＡＨＩ)≥5次/ｈ就可確診。病情輕重程度劃分輕度：AHI5-20，最低SaO2≥85%；中度：AHI21-40，最低SaO2在80%-85%;重度：AHI>40,最低SaO2<80%.鑒別診斷1.其它睡眠呼吸障礙性疾患：除OSAHS外，因呼吸紊亂引起的睡眠障礙性疾患還包括上氣道阻力綜合征、睡眠低通氣綜合征、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的睡眠低氧血癥、神經(jīng)肌肉疾病患者的睡眠通氣不足、夜間哮喘等。鑒別診斷2其它睡眠障礙性疾患：睡眠醫(yī)學(xué)是一門新興的邊緣學(xué)科，在國(guó)際分類中睡眠障礙性疾患包括4大類共89種疾病，OSAHS只是其中較為常見(jiàn)的一種。治療治療目的盡管OSAHS發(fā)病率高、合并癥多、對(duì)健康危害大，但它確實(shí)是可以治療且療效肯定。合理有效的治療不但可以減輕或完全緩解鼾聲、呼吸暫停、睡眠低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，還可以控制或治愈OSAHS引發(fā)的多系統(tǒng)合并癥，提高患者的生活和生存質(zhì)量。

一般治療1）減肥：飲食、藥物、手術(shù)。2）體位：保持側(cè)臥位睡眠。3）戒除煙酒：控制煙、酒以提高機(jī)體對(duì)低氧刺激的敏感性。禁服鎮(zhèn)靜催眠藥物。器械治療1）持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)：適應(yīng)證：①中度以上OSAHS患者；②輕度患者，伴有日間嗜睡、認(rèn)知功能異常、脾氣異常改變、失眠和有客觀臨床資料證實(shí)合并有心血管疾病者；③手術(shù)前、后的治療和手術(shù)失敗者的非手術(shù)治療。器械治療1）持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)：

CPAP壓力調(diào)定：首夜指導(dǎo)性壓力調(diào)定是必須的，應(yīng)將患者在任何體位(尤其是仰臥位)、任何睡眠期(尤其是REM期)鼾聲消失、血氧飽和度(SaO2)均高于90%時(shí)的最低壓力確定為處方壓力，壓力達(dá)18～20cmH2OSaO2仍低于90%者應(yīng)同時(shí)給予氧療。

器械治療2）雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)：比CPAP更符合呼吸生理過(guò)程，可增加治療依從性。適于需要高的處方壓力，伴有高碳酸血癥呼吸衰竭和不能適應(yīng)或耐受CPAP，以及有支付能力的患者，研究表明其療效與CPAP并無(wú)顯著差別。

器械治療3）自動(dòng)或智能化CPAP(AutoCPAP)：可自動(dòng)調(diào)定CPAP壓力。4）口腔矯治器：目前臨床常用軟腭作用器、舌牽引器和下頜前移器3種，以下頜前移器應(yīng)用最多。

手術(shù)治療一、懸雍垂腭咽成型術(shù)（UPPP）是目前手術(shù)治療最常選術(shù)式，適于口咽部狹窄的患者。

二、正頜外科治療適用于各種原因的下頜后縮、小頜畸形、腭蓋低平與下頜弓狹窄等患者。

三、射頻消融術(shù)和激光ＵＰＰＰ手術(shù)

藥物治療目前對(duì)OSAHS的療效還很不確定，故不作為常規(guī)治療。緩解中樞性呼吸暫停和低通氣的藥物，如黃體酮、阿米三嗪等；減少REM睡眠的抗抑郁藥，如丙烯哌三嗪等；減肥藥、緩解鼻腔阻塞藥和甲狀腺素分別對(duì)肥胖、鼻塞和甲狀腺功能低下有一定的治療作