住院收費合同范例

住院收費合同范例第一篇范文：合同編號：__________

本合同（以下簡稱“本合同”）由以下雙方于____年__月__日在____市____區(qū)簽訂：

甲方（患者）：姓名：____；性別：____；身份證號碼：____；住址：____。

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：____；住所：____；法定代表人：____；營業(yè)執(zhí)照號碼：____。

鑒于：

1.甲方因疾病需要住院治療，現(xiàn)向乙方申請住院治療。

2.乙方同意為甲方提供住院治療服務(wù)。

3.雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

第一條住院治療

1.甲方自愿選擇乙方提供的住院治療服務(wù)，乙方同意為甲方提供住院治療。

2.甲方住院期間，乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

3.甲方住院期間，如需進行手術(shù)、檢查、治療等，乙方應(yīng)事先征得甲方同意，并告知相關(guān)費用。

第二條收費標(biāo)準(zhǔn)及支付方式

1.甲方住院治療期間，乙方應(yīng)按照國家及地方規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取相關(guān)費用。

2.甲方應(yīng)按照以下方式支付費用：

（1）預(yù)交金：甲方應(yīng)在入院時預(yù)交一定數(shù)額的住院預(yù)交金，具體金額由乙方根據(jù)實際情況確定。

（2）治療費用：甲方住院治療期間產(chǎn)生的各項費用，甲方應(yīng)在治療結(jié)束后按照乙方提供的費用清單及時支付。

（3）其他費用：甲方住院期間產(chǎn)生的其他費用，甲方應(yīng)按照乙方的要求及時支付。

第三條保密義務(wù)

1.乙方對甲方的個人隱私負有保密義務(wù)，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方的個人信息。

2.甲方對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療信息負有保密義務(wù)，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。

第四條違約責(zé)任

1.甲方未按照約定支付費用的，應(yīng)向乙方支付相應(yīng)的滯納金。

2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

3.雙方因違約給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

第五條爭議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第六條合同生效及終止

1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同，本合同終止。

第七條附件

1.住院費用清單

2.住院治療協(xié)議

3.甲方身份證明復(fù)印件

4.乙方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件

第八條其他

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

甲方（患者）：____________________

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：____________________

簽訂日期：____________________

第二篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

本合同（以下簡稱“本合同”）由以下三方于____年__月__日在____市____區(qū)簽訂：

甲方（患者）：姓名：____；性別：____；身份證號碼：____；住址：____。

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：____；住所：____；法定代表人：____；營業(yè)執(zhí)照號碼：____。

丙方（醫(yī)療費用支付方）：名稱：____；住所：____；法定代表人：____；營業(yè)執(zhí)照號碼：____。

鑒于：

1.甲方因疾病需要住院治療，現(xiàn)向乙方申請住院治療。

2.乙方同意為甲方提供住院治療服務(wù)。

3.丙方同意作為醫(yī)療費用支付方，為甲方支付住院治療費用。

4.三方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

第一條住院治療

1.甲方自愿選擇乙方提供的住院治療服務(wù)，乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

2.甲方住院期間，乙方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，保障甲方的合法權(quán)益。

第二條收費標(biāo)準(zhǔn)及支付方式

1.乙方應(yīng)按照國家及地方規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取相關(guān)費用，并向甲方提供詳細的費用清單。

2.丙方同意按照以下方式支付費用：

（1）預(yù)交金：丙方應(yīng)在甲方入院時預(yù)交一定數(shù)額的住院預(yù)交金。

（2）治療費用：甲方住院治療期間產(chǎn)生的各項費用，由丙方負責(zé)支付。

（3）其他費用：甲方住院期間產(chǎn)生的其他費用，丙方應(yīng)按照乙方的要求及時支付。

第三條甲方的權(quán)利與利益

1.甲方有權(quán)要求乙方提供詳細的住院治療計劃，包括治療時間、治療方案等。

2.甲方有權(quán)要求乙方提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量評估，并對不滿意的服務(wù)提出投訴。

3.甲方有權(quán)要求乙方保護其個人隱私，不得泄露其個人信息。

4.甲方有權(quán)要求丙方按照合同約定及時支付醫(yī)療費用。

5.甲方有權(quán)要求乙方提供治療過程中的咨詢和解釋服務(wù)。

第四條乙方的義務(wù)與責(zé)任

1.乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，為甲方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。

2.乙方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，避免因醫(yī)療過錯導(dǎo)致甲方損害。

3.乙方應(yīng)積極配合丙方支付醫(yī)療費用的工作，確保甲方得到及時的治療。

4.乙方應(yīng)定期向甲方提供治療進展和費用情況的報告。

第五條丙方的權(quán)利與義務(wù)

1.丙方有權(quán)要求乙方提供甲方的醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)信息。

2.丙方有權(quán)要求乙方按照合同約定提供甲方的治療進展和費用情況報告。

3.丙方有義務(wù)按照合同約定及時支付醫(yī)療費用。

4.丙方有權(quán)要求乙方在甲方住院期間提供必要的生活保障。

第六條違約責(zé)任

1.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)向甲方承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。

2.丙方未按照約定支付費用的，應(yīng)向乙方承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。

3.任何一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第七條爭議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第八條合同生效及終止

1.本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同，本合同終止。

第九條附件

1.住院費用清單

2.住院治療協(xié)議

3.甲方身份證明復(fù)印件

4.乙方醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件

5.丙方營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件

第十條第三方介入的意義和目的

丙方的介入，旨在為甲方提供更加完善的醫(yī)療費用支付保障，減輕甲方經(jīng)濟負擔(dān)，確保甲方得到及時、有效的治療。

第十一條甲方為主導(dǎo)的目的和意義

甲方作為本合同的主導(dǎo)方，通過明確自身權(quán)益和利益，確保在住院治療過程中得到充分的保障，提高治療效果和生活質(zhì)量。

甲方（患者）：____________________

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：____________________

丙方（醫(yī)療費用支付方）：____________________

簽訂日期：____________________

第三篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

本合同（以下簡稱“本合同”）由以下三方于____年__月__日在____市____區(qū)簽訂：

甲方（服務(wù)提供方）：名稱：____；住所：____；法定代表人：____；營業(yè)執(zhí)照號碼：____。

乙方（服務(wù)接受方）：姓名：____；性別：____；身份證號碼：____；住址：____。

丙方（服務(wù)費用支付方）：名稱：____；住所：____；法定代表人：____；營業(yè)執(zhí)照號碼：____。

鑒于：

1.甲方同意向乙方提供特定服務(wù)，乙方需要接受該服務(wù)。

2.丙方同意作為服務(wù)費用支付方，為乙方支付接受服務(wù)所產(chǎn)生的費用。

3.三方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.甲方應(yīng)按照本合同約定的內(nèi)容向乙方提供專業(yè)服務(wù)。

2.乙方應(yīng)按照甲方的服務(wù)要求，接受并配合完成服務(wù)項目。

3.丙方應(yīng)按照合同約定，為乙方支付接受服務(wù)的費用。

第二條服務(wù)費用及支付方式

1.甲方提供服務(wù)的費用按照國家及地方規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.乙方應(yīng)按照以下方式支付費用：

（1）預(yù)交金：乙方應(yīng)在接受服務(wù)前預(yù)交一定數(shù)額的預(yù)交金。

（2）服務(wù)費用：乙方在接受服務(wù)期間產(chǎn)生的費用，由丙方支付。

（3）其他費用：乙方在接受服務(wù)期間產(chǎn)生的其他費用，由丙方按照約定支付。

第三條乙方的權(quán)利與利益

1.乙方有權(quán)要求甲方提供符合合同約定的服務(wù)。

2.乙方有權(quán)要求甲方在服務(wù)過程中提供必要的咨詢和解釋。

3.乙方有權(quán)要求丙方按照合同約定及時支付服務(wù)費用。

第四條丙方的權(quán)利與義務(wù)

1.丙方有權(quán)要求甲方提供詳細的服務(wù)內(nèi)容和費用清單。

2.丙方有權(quán)要求甲方按照合同約定提供服務(wù)質(zhì)量保證。

3.丙方有義務(wù)按照合同約定支付服務(wù)費用。

第五條甲方的義務(wù)與責(zé)任

1.甲方應(yīng)按照合同約定提供專業(yè)、高質(zhì)量的服務(wù)。

2.甲方應(yīng)確保服務(wù)的安全性，避免因服務(wù)導(dǎo)致乙方損害。

3.甲方應(yīng)配合丙方進行費用支付的相關(guān)工作。

第六條違約責(zé)任

1.甲方未按照約定提供服務(wù)的，應(yīng)向乙方承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。

2.乙方未按照約定支付費用的，應(yīng)向丙方承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。

3.丙方未按照約定支付費用的，應(yīng)向乙方承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。

第七條爭議解決

1.雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條合同生效及終止

1.本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同，本合同終止。

第九條附件

1.服務(wù)費用清單

2.服務(wù)協(xié)議

3.乙方身份證明