膽囊結(jié)石講解

膽囊結(jié)石CompanyLogo疾病概要膽囊結(jié)石是指因膽汁郁積、膽道感染及膽固醇代謝失調(diào)等多種因素作用而在膽道系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)石的病變。CompanyLogo疾病概要膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀CompanyLogo疾病概要混合型結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀CompanyLogo疾病概要膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心CompanyLogo膽石病的流行因素年齡：高峰年齡50-59歲；日本40-49歲；印度31-40歲性別：女:男1.7:1~4.0:1；老年人則男女比例幾乎相當種族差異：美國印地安人為世界上發(fā)病率最高，65歲以上男65.8%，女89.5%膳食：高蛋白、高動物脂肪、精制的碳水化合物攝入增加膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病率增高遺傳：100例膽囊結(jié)石手術(shù)病人其中33例有家屬史，2例無家屬史，65例有無家屬膽病史說不清經(jīng)產(chǎn)次數(shù)：19世紀及印地安婦女經(jīng)產(chǎn)婦女膽石病明顯高于未經(jīng)產(chǎn)婦女肥胖：是膽固醇結(jié)石病的重要危險因素職業(yè)：反映生活環(huán)境、膳食營養(yǎng)條件、衛(wèi)生水平膽道蛔蟲?。号c原發(fā)性膽管結(jié)石關(guān)系比較密切膽道感染：與原發(fā)性膽管結(jié)石關(guān)系比較密切，與膽囊結(jié)石關(guān)系較小其他疾病與膽結(jié)石關(guān)系：溶血性貧血、肝硬化、糖尿病、Crohn病藥物與膽結(jié)石：口服避孕藥、雌激素、安妥明、噻嗪利尿劑、CompanyLogo

膽石與膽囊炎的關(guān)系

病因關(guān)系膽囊結(jié)石與膽囊炎彼此互為因果；由于膽石的存在，通過其機械性刺激及阻塞膽囊管，在膽囊病理改變的發(fā)展過程中起著主導(dǎo)的作用；單個的、較大的膽固醇結(jié)石可能不引起劇烈的癥狀；而不太大的結(jié)石，卻更容易引起膽囊管及膽總管的阻塞，反而常引起嚴重的病理改變及臨床癥狀；膽石嵌頓于膽囊頸部，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積同時有細菌感染，便引起急性梗阻性膽囊炎，這是急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病基本原因；一旦結(jié)石松動或局部炎癥水腫減退，梗阻解除，膽囊內(nèi)膽汁得以排出，急性膽囊炎便隨之而緩解，并進入慢性膽囊炎階段；在梗阻和急性炎癥的期間，在膽囊內(nèi)又可形成新的結(jié)石，原有的結(jié)石亦可能因新的膽固醇和膽色素沉著而體積增大；CompanyLogo

膽石與膽囊炎的關(guān)系

病因關(guān)系如果膽囊管的梗阻是逐漸的，膽囊內(nèi)膽汁被吸收，結(jié)果膽囊內(nèi)充滿無色的膽囊粘膜分泌物（白膽汁），稱為膽囊積液；膽囊積液容易被細菌感染，成為膽囊積膿；經(jīng)過多次發(fā)作的膽囊梗阻和急性膽囊炎，膽囊壁便遭受嚴重，膽囊粘膜被破壞、膽囊壁增厚、并呈纖維疤痕組織增生、萎縮或鈣化，形成所為的萎縮性的小膽囊，同時膽囊腔內(nèi)充滿結(jié)石；膽囊可與周圍臟器如十二指腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸等發(fā)生緊密粘邊，有時可形成膽囊腸道內(nèi)瘺而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀；CompanyLogo臨床表現(xiàn)膽囊內(nèi)的結(jié)石一般不產(chǎn)生絞痛，但由于胃腸道及膽道功能障礙，胃及膽囊排空延緩，間接影響胰腺的功能，可在中上腹或右上腹產(chǎn)生飽腹感，有時胃部有灼熱、暖氣、吐酸及腹脹，在攝取油膩食物后更加顯著。膽石癥伴有膽道感染時可有發(fā)熱、右上腹疼痛及膽囊部位的壓痛。膽囊多不腫大，不能觸及；如結(jié)石巨大或數(shù)多且粘著于增厚的膽囊底部位則可觸及；如結(jié)石伴有急性化膿性膽囊炎，右上腹可出現(xiàn)絞痛，亦可高熱、嘔吐、黃疽等。膽囊結(jié)石多不出現(xiàn)黃疽，若有黃疽，多由于炎癥波及奧狄氏括約肌及肝臟，使膽汁排泄不暢所致。有不少膽囊結(jié)石患者可無任何癥狀與體征，只在健康檢查時發(fā)現(xiàn)，此稱無癥狀性結(jié)石。CompanyLogo診斷右上腹持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加?。ǔＴ谟湍侊嬍场⑦^度勞累、受寒、精神緊張等誘因下發(fā)作）惡心、嘔吐發(fā)熱（380C）、可伴有寒戰(zhàn)右上腹壓痛、反跳痛，有時可捫及腫大的膽囊，莫菲氏癥陽性血白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增高血清膽紅素輕至中度增高，以及血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶增高B超檢查陽性率達95~100%CompanyLogo并發(fā)癥（1）急性膽囊炎：可伴化膿、壞疽、瘦管形成，膽囊周圍膿腫及穿孔。（2）慢性膽囊炎：非常多見。（3）急慢性胰腺炎：在膽石癥患者的發(fā)生率約6.9%。（4）膽囊癌：發(fā)生率為1.3%-7%，多見60歲以上患者，以腺癌為主。（5）膽石性腸梗阻：＞2.5cm大小的膽石經(jīng)膽囊一十二指腸疾進入十二指腸、空腸、回腸下段嵌頓引起小腸梗阻，可有腹絞痛、嘔吐、腹脹，尤多發(fā)生于老年婦女，可引起嚴重水電解質(zhì)紊亂。腹部平片和吞鋇有診斷價值。

CompanyLogo輔助檢查B超檢查：可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石口服法膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損CT及MRI檢查亦能顯示結(jié)石，但其價格昂貴，臨床不作為常規(guī)檢查。CompanyLogo治療原則1．非手術(shù)治療

診斷明確、病情較輕的急性膽囊炎病人。老年人或伴有嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的病人，在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上積極治療各種合并癥，待病人一般情況好轉(zhuǎn)后再考慮擇期手術(shù)治療。CompanyLogo治療原則2．手術(shù)治療(1)手術(shù)時機的選擇：急診手術(shù)適應(yīng)證：1)發(fā)病在48～72小時以內(nèi)者。2)經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情持續(xù)加重者。3)合并膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等嚴重發(fā)癥者。CompanyLogo治療原則(2)手術(shù)方式的選擇：包括膽囊切除和膽囊造口術(shù)。1)膽囊切除術(shù)：根據(jù)病情選擇開腹或腹腔鏡行膽囊切除術(shù)。2)膽囊造口術(shù)：目的是減壓和引流膽汁。CompanyLogoT管TTEXTTEXTCompanyLogoT管的作用引流膽汁膽道減壓支撐膽道治療作用CompanyLogo腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)，分為順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)針對性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)不良的問題。自從腹腔鏡膽囊切除手術(shù)發(fā)展以來，此術(shù)式迅速為外科醫(yī)師及病患所接受。CompanyLogo腹腔鏡膽囊切除術(shù)該手術(shù)是以一種特制導(dǎo)管插進腹膜腔，再注入二氧化碳約2-5公升，達到一定壓力后再在腹部開4個0.5-1.5cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除包括結(jié)石在內(nèi)的整個膽囊。如果膽囊體積過大，可將膽囊移至腹壁穿刺口，切開膽囊，吸引器吸出膽汁，或夾出結(jié)石，膽囊塌陷后即能將其取出體外。然后于腹腔鏡操作下，很仔細小心地取下膽囊。手術(shù)需時約30分至1.5小時，簡單而安全。CompanyLogo腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的區(qū)別1、腹腔不被切開，不暴露于空氣中。2、借助于攝象系統(tǒng)手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分。3、手術(shù)操作以外的部位不會受到不必要的操作干擾。4、切開、結(jié)扎、止血主要依賴電凝外科來完成，手術(shù)部位異物明顯減少，盆腔粘連減少。CompanyLogo技術(shù)優(yōu)勢1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。2、損傷?。焊骨荤R手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器擾亂小，避免了空氣和空氣中塵埃細菌對腹腔的剌激和污染。術(shù)中以電切電凝操作為主，對血管先凝后斷，止血徹底，出血極少，手術(shù)結(jié)束前沖洗徹底，保持腹腔清潔。因而術(shù)后腸功能恢復(fù)快，可較早進食，又大大減少了術(shù)后腸粘連的因素。CompanyLogo技術(shù)優(yōu)勢3、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)。4、恢復(fù)快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理會更精細，加上采用超聲刀等先進止血器械，有助于減少出血量。CompanyLogo技術(shù)優(yōu)勢6、避免了手術(shù)后傷疤：腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，術(shù)后不會出現(xiàn)腹壁薄弱和腹壁切口疝，不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功能，不會因為腹壁神經(jīng)切斷引起相應(yīng)皮膚麻木。7、住院時間短：一般情況下手術(shù)后6-8小時可下床，12-24小時肛門排氣即可進食，3-5天出院，一周后基本恢復(fù)，費用相對降低。CompanyLogo腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)的共有并發(fā)癥系指在整個腹腔鏡手術(shù)譜中都可能遇見的一些并發(fā)癥，這些并發(fā)癥并不局限于某一確定性的腹腔鏡手術(shù)中。根據(jù)其發(fā)生的原因，大致可分為以下兩類：CompanyLogo術(shù)前護理具備充分的信心；做好全面的術(shù)前檢查，對術(shù)前有吸煙史者，應(yīng)勸其戒煙，以減少呼吸道的分泌物和刺激，祛除咳嗽因素，防止肺炎和術(shù)后傷口震痛。胃腸道準備：病人術(shù)前1天禁食易產(chǎn)氣類食物，可以進低脂飲食，術(shù)前禁食12h，禁水8h。CompanyLogo術(shù)前護理做好皮膚準備：應(yīng)特別注意臍部清潔以免臍眼外污垢污染腹腔而引起感染，可用松節(jié)油棉簽清除再用75%乙醇擦洗，動作要輕柔，勿損傷臍部皮膚膀胱的準備病人在進手術(shù)室前，先排尿排空膀胱。對有前列腺增生尿潴留的老年男性病人應(yīng)在術(shù)前留置尿管。CompanyLogo術(shù)前護理臥床休息：病人采取舒適體位。合理飲食：進食清淡飲食，忌油膩食物。藥物止痛：對診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑通過口服、注射等。CompanyLogo術(shù)后護理注意保持呼吸道通暢，一旦病人嘔吐應(yīng)及時清除嘔吐物，防止誤吸入呼吸道。飲食術(shù)后禁食24～48小時，胃腸功能恢復(fù)后開始進食，以少量多次流質(zhì)逐漸改為半流質(zhì)。疼痛出現(xiàn)嚴重腹痛時應(yīng)注意觀察疼痛性質(zhì)，在排除腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥后，遵醫(yī)囑給予藥物止痛。

CompanyLogo術(shù)后護理預(yù)防DVT的形成臥床期間幫助患者做肢體伸縮活動，以促進血液循環(huán)，減少術(shù)后下肢靜脈血栓的形成。引流管避免牽拉、扭曲而致拉脫或引流不暢。注意觀察引流液的量和顏色。CompanyLogo術(shù)后護理活動指導(dǎo)一般術(shù)后4～6小時取半臥位，可在床上翻身，24小時后鼓勵病人離床活動，伴高血壓、心臟病的病人可先在床上活動，坐起無頭暈后再下床活動。術(shù)后3～5天精神食欲好、生命體征平穩(wěn)即可出院。出院后1周即可從事體力勞動以外的其他活動，術(shù)后2周返回工作崗位。

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術(shù)后護理

T管引流護理妥善固定T管保持有效引流觀察并記錄引流液嚴格無菌