β-受體阻滯劑在一例主動脈夾層患者應用

β-受體阻滯劑在一例主動脈夾層患者應用病例分享

基本情況患者，吳XX，性別：男，年齡64歲。因“腰背痛約3小時?！比朐骸，F(xiàn)病史：患者2012.05.07.22：30左右無明顯誘因出現(xiàn)腰背痛，程度劇烈，大汗，持續(xù)不緩解，不伴黑朦、暈厥、心前區(qū)疼痛、腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等，為求診治急來我院?；厩闆r門診輔助檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅲ、aVF呈Qr型。心臟超聲示：左房擴大，升主動脈增寬，室間隔、左室壁增厚，主動脈夾層？D-二聚體4.21ug/ml，血常規(guī)示“WBC13.71×10^9/L，N78.25%”，血鉀3.17mmol/L，cTnI正常。基本情況既往史：高血壓病史25年，收縮壓可達190/110mmHg，平素控制差；半年前有“輕微腦梗塞”病史，吸煙30年，20支/日。家族史：無特殊。基本情況查體：T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP185/95mmHg，急性病容，神志清楚，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大；雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音；心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。雙側(cè)橈動脈搏動對稱，左足背動脈搏動弱于對側(cè)。輔助檢查實驗室檢查：

入院后查血常規(guī)、肝功能、血脂、血糖、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能正常。輔助檢查影像學檢查：大血管增強CT：主動脈夾層（DeBakeyIII型），累及腸系膜上、下動脈，雙腎多發(fā)囊腫。診斷主動脈夾層（DeBakeyIII型）高血壓病3級極高危組

治療方案藥物治療（基礎治療）：抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、降低低心肌收縮力，減慢左室收縮速度和外周阻力。目標使收縮壓控制在100-120mmHg,心率60-70次/分。介入治療：主動脈覆膜支架植入。外科手術治療：切除內(nèi)膜破口，關閉假腔，置換人工血管。治療方案美托洛爾緩釋片95mg口服qd硝苯地平控釋片30mg口服q12h貝那普利片10mg口服qd硝普鈉37.5ug/min靜泵降壓治療。丙泊酚3ml/h靜泵鎮(zhèn)靜治療。2012.05.12日在介入中心全麻下行主動脈造影。胸主動脈支架植入術，在弓降部成功置入34×200mm帶膜支架1枚。出院時情況患者腰背痛癥狀緩解。心室率62次/分，血壓110/64mmHg。繼續(xù)服用口服藥物：美托洛爾緩釋片95mg口服qd硝苯地平控釋片30mg口服q12h貝那普利片10mg口服qd隨訪3月門診隨訪：患者未再出現(xiàn)腰背痛。心室率65次/分，血壓110/65mmHg。心臟超聲：降主動脈支架術后，降主動脈血流通暢；胸腔超聲：雙側(cè)胸腔未見積液；腹腔超聲：腹腔內(nèi)未見積液。

討論β受體阻滯劑作用機制：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性。抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭。室上性和室性心律失常（快速性）。高血壓高血壓伴冠心病危險因素者冠心?。ㄐ慕g痛、ACS、心肌梗死、CAD二級預防。高血壓伴心率增快者高血壓伴社會心理應激者高血壓伴焦慮等精神壓力增加者年輕高血壓患者高血壓伴主動脈夾層2009年中國β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管病應用專家共識中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志.2009;37(3):195-209討論

所有主動脈夾層患者均需終身藥物治療，其治療主要目的是減低低心肌收縮力，減慢左室收縮速度和外周阻力。β受體阻滯劑貫穿于主動脈夾層術前及術后治療。2010年中國高血壓防治指南特殊人群降壓目標理想降壓藥物高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應較少，既可降低血壓，也可以保護靶器官、降低心血管事件風險（p=0.028

）隨訪時間（年）5100累計死亡數(shù)905002070總死亡β受體阻滯劑有效降低高血壓患者總死亡風險WilkstrandJ.etal.AmHeartJ.1988;116(1Pt2):338-347.高血壓MAPHY研究風險降低22％美托洛爾平片平均174mg/天n=1609利尿劑n=1625

平片OR

緩釋片

08時間142208緩釋片100qd緩釋片200qd平片50平片

50平片50血漿濃度nmol/l3002001000美托洛爾緩釋片100mgx1美托洛爾緩釋片200mgx1AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

美托洛爾平片50mgx3美托洛爾緩釋片與平片比較

15例慢性心衰患者中的3交叉試驗倍他樂克?緩釋片—24小時穩(wěn)定控制心率WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-S32.

運動時心率變化（%）給藥后時間（小時）倍他樂克?緩釋片50mg每日一次安慰劑n=12時間nmol/L無1阻滯作用

過度

1阻滯

阻滯

2受體理想的

1阻滯WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95(Suppl1):I46-51.血藥濃度血藥濃度與

1-阻滯效應45400時間(小時)血藥濃度（nmol/L）倍他樂克緩釋片100mgqd倍他樂克平片100mgqd倍他樂克平片50mgbid

SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S9-14.不同劑型、劑量血藥濃度的變化WannametheeG.etal.JournalofCardiovascularRisk,1994;1:223-230.心率(次/分鐘)60708090100110120130140150160<6060-7070-8080-90>90

血壓(mmHg)收縮壓舒張壓心率和血壓密切相關一項薈萃研究，納入7735例40-59歲男性。研究中，按照心率研究對象分為5組：<60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），≥