護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州華僑醫(yī)院陳偉菊2021年6月24日·青島講者簡介主要內(nèi)容護(hù)理質(zhì)量平安管理體系的建立如何運(yùn)用“RCA法〞防止護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)士長“慎獨(dú)〞素質(zhì)修養(yǎng)與護(hù)理平安護(hù)理質(zhì)量安全管理體系的建立管理與質(zhì)量管理管理是依靠別人把事情辦妥的過程，是利用現(xiàn)有的資源，包括人力、物力和時間，有效地到達(dá)既定的目標(biāo)質(zhì)量管理是一種管理形式，內(nèi)包含有系統(tǒng)化，有建設(shè)性的行動及有持續(xù)性的監(jiān)察去改善效勞的質(zhì)量

什么是質(zhì)量一種產(chǎn)品或一項效勞工作適合于完成預(yù)定要求的屬性與效勞對象的要求一致零缺陷美國醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院質(zhì)量定義做好每一件事把每一件事做好就是不簡單病人得到最好的臨床效果使內(nèi)外顧客滿意挽留人才減少不必要的損失沒有最好只有更好什么是護(hù)理質(zhì)量？什么是護(hù)理質(zhì)量什么是護(hù)理質(zhì)量每個護(hù)士質(zhì)量每項工作質(zhì)量每個環(huán)節(jié)質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量一個移動的目標(biāo)患者與家屬的感受我們過去的質(zhì)量管理我們過去的質(zhì)量管理護(hù)理質(zhì)量管理的方式對護(hù)士工作過程質(zhì)量的評價：評價標(biāo)準(zhǔn)評價方法科室護(hù)理工作質(zhì)量日常檢查醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量檢查省市衛(wèi)生行政部門組織督導(dǎo)檢查護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)統(tǒng)計表〔9項〕陪人率無菌物品合格率急救物品合格率根底護(hù)理合格率特一級護(hù)理合格率一人一針一管合格率褥瘡發(fā)生例數(shù)嚴(yán)重過失〔事故〕發(fā)生例數(shù)輸液輸血反響例數(shù)傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理效果高度統(tǒng)一的規(guī)章制度/高度統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)形成較強(qiáng)質(zhì)量檢查體系凝聚力強(qiáng)的護(hù)理團(tuán)隊護(hù)理過失、事故及護(hù)理意外事件得到良好的控制護(hù)士任勞任怨，完本錢職工作病房管理和根底護(hù)理工作有保障、傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理效果質(zhì)控文化1.護(hù)士長和護(hù)士的眼睛看著護(hù)理部/檢查標(biāo)準(zhǔn)，而不是病人2.標(biāo)準(zhǔn)里就沒有病人。只要不扣分就好。只要9個率達(dá)標(biāo)就好。病人的護(hù)理成效誰考慮？3.有檢查就好，沒有檢查就亂4.低效率的解決問題方式，檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決，低水平重復(fù)傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理效果傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理效果懲罰性。有令那么行，有禁那么止。護(hù)士很聽話，但不能或不愿主動思維和個性化解決問題邁錯了，會扣獎金的！

按著格子走，別走錯了！香港專家的意見MissJane的話值得我們?nèi)迹骸澳銈兯v的都對，但我覺得你們好似在講書，每個病人都有特別之處，從你們的個案中，看不出你為你所護(hù)理的病人做了什么，有什么實證能看到病人受益？而這些，才是我們所希望見到的。〞MissAudray也覺得，個案缺乏個性化的護(hù)理，“看不出你們有多了解病人，做了什么幫到了病人？〞我們需要怎樣的質(zhì)量安全管理？美國某醫(yī)院對護(hù)理過程個案質(zhì)量的評價運(yùn)行和執(zhí)行醫(yī)囑42分觀察病癥和反響40分對病人的監(jiān)督〔平安和安心〕28分對病人的關(guān)心20分護(hù)理操作32分促進(jìn)病人身體情緒健康18分報告和記錄20分病人管理情況如果病人感到冷、用餐后不適或得了褥瘡，一般說來這不是疾病的原因，而是護(hù)理不當(dāng)所致。護(hù)士應(yīng)該做什么，可用一個詞來解釋，即讓病人感覺更好----南丁格爾?醫(yī)院札記?我們需要怎樣的質(zhì)量平安管理一種全新的質(zhì)量平安管理模式1.質(zhì)量建設(shè)為本，持續(xù)改進(jìn)為動力2.質(zhì)量文化是前瞻性的，以病人平安為先，護(hù)士實踐為重。讓護(hù)士正確的做事，做正確的事。建立平安的工作環(huán)境。足夠的培訓(xùn)3.能夠引導(dǎo)和幫助護(hù)士眼睛看住病人。關(guān)注和滿足病人需要，解決病人問題，獲得有成效的護(hù)理結(jié)果〔護(hù)理結(jié)局〕我們需要怎樣的質(zhì)量平安管理？我們需要怎樣的質(zhì)量平安管理一種全新的質(zhì)量管理理念前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理理念。就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護(hù)士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的效勞行為，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為，提高效勞的同質(zhì)性，盡量減少護(hù)理失誤的一種管理模式我們需要怎樣的質(zhì)量平安管理護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量建設(shè)質(zhì)量監(jiān)察評價持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量建設(shè)：訂立“質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)〞質(zhì)量控制：〔QualityControl,QC〕質(zhì)控就是控制高危因素。把高危因素的預(yù)防控制融于“質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)〞中落實。前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)1.文化建設(shè)。創(chuàng)立前瞻性/質(zhì)量建設(shè)的管理理念和文化2.組織建設(shè)。根據(jù)“質(zhì)控前移〞的理念，重新調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管理組織，建立“臨床三級質(zhì)控網(wǎng)〞。各層級/各崗位職責(zé)權(quán)限明確。質(zhì)控重心和權(quán)限下移。3.制度建設(shè)。根據(jù)層級責(zé)任制，以平安質(zhì)量為本，落實護(hù)理工作核心工作制度。4.建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?！彩　橙髽?biāo)準(zhǔn)/等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)/十大平安質(zhì)量目標(biāo)/臨床護(hù)理質(zhì)量評價指南/指標(biāo)?！册t(yī)院/科室〕制定科學(xué)、操作性強(qiáng)的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)/常規(guī)/指引，并動態(tài)調(diào)整。前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)5.環(huán)境建設(shè)。建立正性的工作環(huán)境。建立平安的工作環(huán)境。5常法。6.人力和能力建設(shè)。質(zhì)量建設(shè)的根本保證是護(hù)士。建立護(hù)士崗位/分層級臨床教育訓(xùn)練制度。7.質(zhì)量保證QA。質(zhì)量控制QC。質(zhì)量監(jiān)察〔CHECK〕。8.病人平安文化。建立非懲罰的不良事件上報和分享制度。9.運(yùn)用科學(xué)的質(zhì)量管理手段，使用FMEA〔失效模式效應(yīng)分析法〕和RCA〔根本原因分析法〕等方法10.充分的臨床支持保障。護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)察與評價質(zhì)量檢查QC,Check,

質(zhì)量保證QA，QualityAssurance

質(zhì)量監(jiān)察QS,Qupervision

，質(zhì)量監(jiān)測QM,Monitoring

，質(zhì)量評價QE,Evaluation

護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)QI(QualityImprovement)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。不斷地解決影響質(zhì)量問題。CQI〔ContinuousQualityImprovement)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理根底上開展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量控制管理理念。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念以效勞對象為中心設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)只是最低的要求是預(yù)防，非查核是持續(xù)性所有人都參與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的根底硬件和軟件體制建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、制度建設(shè)、人才建設(shè)、文化建設(shè)……持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的內(nèi)容通過完善工作過程，提高工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)減少工作偏差〔隨意性〕提高在執(zhí)行工作的一致性持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)手段PDCA循環(huán)根本原因分析〔RCA〕失效模式效應(yīng)分析〔FMEA〕基于RCA&FMEA，找到?？谱o(hù)理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)或基線，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，及時檢討工作流程與制度的有效性

根底護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、使用藥物錯誤的發(fā)生例數(shù)〔例〕2、高危藥物外滲的發(fā)生率〔%〕3、輸血反響發(fā)生率〔%〕4、護(hù)士發(fā)生銳器傷的例數(shù)〔例〕5、PICC置管病人非方案拔管發(fā)生率〔‰〕6、壓瘡發(fā)生率〔%〕7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率〔%〕8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率〔%〕9、患者跌倒發(fā)生率〔%〕10、患者走失發(fā)生率〔%〕11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)〔例〕12、運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率〔%〕13、患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發(fā)生例次14、深靜脈血栓的發(fā)生例次重點(diǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)(8個?？?

一、新生兒/NICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)15、新生兒身份識別工程不齊全/不清發(fā)生率〔%〕16、住院新生兒燒傷、燙傷發(fā)生例數(shù)〔例〕17、新生兒嗆奶、誤吸發(fā)生率〔%〕18、氣管插管脫出例數(shù)〔例〕19、鵝口瘡發(fā)生率〔%〕20、新生兒墜床發(fā)生率〔%〕21、鼻中隔壓傷發(fā)生率〔%〕二、血液凈化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)22、患者血壓控制合格率〔%〕23、患者飲食知識正確掌握合格率〔%〕24、患者正確服藥合格率〔%〕25、患者營養(yǎng)狀況合格率〔%〕26、透析充份性達(dá)標(biāo)率〔%〕27、患者血管通路〔包括自體內(nèi)瘺/人工血管/深靜脈置管〕感染發(fā)生率〔%〕三、糖尿病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)28、患者低血糖發(fā)生率〔%〕29、胰島素注射不正確發(fā)生率〔%〕30、患者糖尿病知識掌握合格率〔%〕31、護(hù)士對血糖“危急值〞報告處理不正確發(fā)生例數(shù)〔例〕四、骨科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)五、助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)36、送孕婦至產(chǎn)房時機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生率〔%〕37、產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率〔%〕38、產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率〔%〕39、陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率40、足月新生兒〔陰道分娩〕重度窒息發(fā)生率〔%〕41、新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率42、使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率〔%〕43、產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率44、陰道分娩尿潴留發(fā)生率六、急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)七、成人/綜合ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)49、使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率〔%〕50、患者口腔清潔合格率〔%〕51、人工氣道意外脫出率52、泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染〔CAUTI〕發(fā)病率〔‰〕53、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率〔‰〕54、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率〔‰〕質(zhì)量平安管理體系的建立如何運(yùn)用“RCA法”避免護(hù)理不良事件發(fā)生建立不良事件上報系統(tǒng)

不良事件的范圍涵蓋各?？频淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)院感〔靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈血栓〕脫管、壓瘡、跌倒等給藥錯誤高危藥物外滲意外〔走失、自殺等〕……非懲罰性〔全面上報，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確〕計算護(hù)理質(zhì)量的本底數(shù)據(jù)RCA法〔根本原因分析，

RootCauseAnalysis；RCA)RCA是一種回憶性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以減少同類事件的發(fā)生

進(jìn)行RCA的好處改變傳統(tǒng)的只解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。能夠找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險或缺點(diǎn)，并采取正確的行動。分享經(jīng)驗，被同行參考，做到事前防范，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生。第四階段設(shè)計、執(zhí)行“改善方案〞進(jìn)行RCA的步驟第三階段根本原因確實認(rèn)問為什么/如何引起第二階段尋找所有和事件相關(guān)的原因事件發(fā)生時間及流程確實認(rèn)〔事件復(fù)原〕第一階段組建RCA小組定義要解決的問題收集資料第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備〔1〕組織工作小組(Organizeateam〕根據(jù)事件的嚴(yán)重程度確定小組人數(shù)相關(guān)流程的一線工作人員〔是否納入與事件有直接關(guān)系的人？〕主要負(fù)責(zé)人：應(yīng)具有與事件相關(guān)專業(yè)知識并能主導(dǎo)團(tuán)隊運(yùn)作。〔2〕事件相關(guān)資料的收集資料作為后續(xù)分析的佐證。相關(guān)資料最好能盡快收集，以免遺忘重要的細(xì)節(jié)。資料收集包括訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點(diǎn)和方法流程等第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備第二階段：找出近端原因〔1〕詳細(xì)敘述事情的發(fā)生經(jīng)過〔包括人物、時間、地點(diǎn)、如何發(fā)生〕，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。〔2〕列出事件的流程及對照執(zhí)行過程是否符合標(biāo)準(zhǔn)。需評估：當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟流程的一樣嗎？當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？確認(rèn)操作程序是否有問題第二階段：找出近端原因〔3〕列出事件的近端原因〔4〕針對近端原因做即時的介入措施，即使分析過程未完成，假設(shè)已先找出近端原因，便可針對近端原因馬上做一些處理，以減少事件造成的影響。第二階段：找出近端原因第三階段：確認(rèn)根本原因

〔1〕列出與事件相關(guān)的系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資料管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)其他〔2〕從系統(tǒng)中篩選出根本原因篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當(dāng)此原因不存在時，此問題還會發(fā)生嗎？假設(shè)此原因被矯正或排除，假設(shè)再有相同誘發(fā)因素，還會再有類似問題發(fā)生嗎？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。第三階段：確認(rèn)根本原因近端原因與根本原因的區(qū)別近端原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到的原因〔直接原因〕。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是流程或系統(tǒng)中的問題。第四階段：制定及執(zhí)行改善方案制定具體的、可操作性的改善方案并落實改善措施，防止下一次事件再發(fā)生護(hù)士長“慎獨(dú)”素質(zhì)修養(yǎng)與護(hù)理安全慎獨(dú)

慎獨(dú)是一種情操；慎獨(dú)是一種修養(yǎng)；慎獨(dú)是一種自律；慎獨(dú)是一種坦蕩。

慎獨(dú)慎獨(dú)：是指人們在單獨(dú)活動無人監(jiān)督的情況下，憑著高度自覺，按照一定的道德標(biāo)準(zhǔn)行動，而不做任何有違道德信念、做人原那么之事。這是進(jìn)行個人道德修養(yǎng)的重要方法，也是評定一個人道德水準(zhǔn)的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)。護(hù)士長慎獨(dú)與護(hù)理安全有關(guān)系嗎護(hù)士長慎獨(dú)與護(hù)理平安管理護(hù)理平安管理是保證護(hù)理質(zhì)量的根底，是優(yōu)質(zhì)效勞的關(guān)鍵，也是防范和減少醫(yī)療事故和糾紛