新生兒高膽紅素血癥的早期識別及干預(yù)

新生兒高膽紅素血癥的早期識別及干預(yù)主要內(nèi)容一、正確認(rèn)識新生兒黃疸二、膽紅素腦病的識別三、新生兒黃疸的干預(yù)第2頁,共50頁，星期六，2024年，5月一、正確認(rèn)識新生兒黃疸1.新生兒黃疸的傳統(tǒng)分類2.新生兒黃疸與高膽紅素血癥的關(guān)系3.如何合理定義新生兒高膽紅素血癥第3頁,共50頁，星期六，2024年，5月1.新生兒黃疸傳統(tǒng)分類分生理性黃疸和病理性黃疸(高膽紅素血癥)。血清總膽紅素(TSB)水平是診斷的重要指標(biāo)。第4頁,共50頁，星期六，2024年，5月傳統(tǒng)分類定義生理性黃疸：足月兒≤220.6μmol/L(12.9mg/dl)，早產(chǎn)兒≤256.5μmol/L(15mg/dl),患兒一般狀況良好,排除病理因素。病理性黃疸：(1)早:生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸;(2)重:血TSB足月兒≤220.6μmol/L(12.9mg/dl)，早產(chǎn)兒≤256.5μmol/L(15mg/dl);(3)快:膽紅素每日上升速度超過85μmol/L(5mg/dl),(4)血清結(jié)合膽紅素(ID)>34μmol/L(2mg/dl);(5長:持續(xù)時間超過2~4周，或進(jìn)行性加重第5頁,共50頁，星期六，2024年，5月困惑一生理性黃疸一定是生理性的嗎？病理性黃疸一定是病理性的嗎？第6頁,共50頁，星期六，2024年，5月“生理性”黃疸？在某些特殊情況下(患病的早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量兒),即使低于現(xiàn)行的“生理性黃疸標(biāo)準(zhǔn)”,也可發(fā)生膽紅素腦病。所以,有學(xué)者提出了“低膽紅素核黃疸”的概念在經(jīng)尸體解剖證實的30例早產(chǎn)兒中,7例急性膽紅素腦病患兒平均TSB為124.8μmol/L。在經(jīng)尸體解剖證實的13例早產(chǎn)兒中,5例急性膽紅素腦病患兒平均TSB是147.1μmol/L。第7頁,共50頁，星期六，2024年，5月“病理性”黃疸？健康足月兒當(dāng)膽紅素水平達(dá)到342μmol/L時,有高膽紅素血癥存在,但經(jīng)常查不出原因,也不一定會造成病理性損害，可能仍屬于生理性黃疸。第8頁,共50頁，星期六，2024年，5月困惑二新生兒生理性和病理性黃疸的TSB標(biāo)準(zhǔn)或參考范圍是如何確定的?第9頁,共50頁，星期六，2024年，5月傳統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)來源1981年Maisels等提出，來自美國教科書歐洲標(biāo)準(zhǔn)：足月兒≥239μmol·L-1,早產(chǎn)兒≥171μmol·L-1。我國尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)這些來自國外的“標(biāo)準(zhǔn)”是否符合我國新生兒的實際狀況,尚需臨床實踐檢驗。第10頁,共50頁，星期六，2024年，5月困惑三目前生理性黃疸的TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)及其名稱是否實用？第11頁,共50頁，星期六，2024年，5月國內(nèi)觀點在NICU的高危早產(chǎn)兒：現(xiàn)有的生理性黃疸的TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)已失去其臨床應(yīng)用價值在我國尚未取得大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究資料制訂新生兒生理性黃疸TSB診斷標(biāo)準(zhǔn)前，暫時還只能沿用多年來國外教科書大樣本的診斷標(biāo)準(zhǔn)邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕實用新生兒學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:271-272.繼續(xù)沿用傳統(tǒng)分類方法,將新生兒黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸,缺少支撐依據(jù)。陳昌輝等，新生兒黃疸的診治及其相關(guān)問題，實用兒科臨床雜志，2011.26（14）:1132-1135.第12頁,共50頁，星期六，2024年，5月國際觀點1999年Maisels提出對NICU的高危新生兒，生理性黃疸這一名詞已無意義及使用價值，在分析各種影響因素的前提下確定不同TSB的干預(yù)指標(biāo)有更重要的臨床實用價值。美國兒科學(xué)會(AAP)1994年和2004年制定的新生兒黃疸處理指南、2009年關(guān)于指南的更新和澄清，加拿大、以色列、俄羅斯的指南不再提及“生理性黃疸”和“病理性黃疸”，均采用“新生兒黃疸”和“新生兒高膽紅素血癥”,陳昌輝等，新生兒黃疸的診治及其相關(guān)問題，實用兒科臨床雜志，2011.26（14）:1132-1135.邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕實用新生兒學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:271-272.第13頁,共50頁，星期六，2024年，5月2.新生兒黃疸與新生兒高膽紅素血癥的關(guān)系？新生兒黃疸指皮膚、黏膜和鞏膜黃染的臨床現(xiàn)象,是臨床診斷名稱;新生兒高膽紅素血癥指新生兒時期血液中膽紅素水平升高,且超過正常范圍,是實驗室診斷名稱。實際上,黃疸和高膽紅素血癥是新生兒體內(nèi)同一病理生理變化的不同表述,本質(zhì)是相同的。第14頁,共50頁，星期六，2024年，5月3.如何合理定義新生兒高膽紅素血癥?Maisels依據(jù)統(tǒng)計學(xué)的原理提出：新生兒高膽紅素血癥：血清膽紅素水平超過同齡(時齡)新生兒的95%參考范圍;

重型高膽紅素血癥：>340μmol/L；極重型高膽紅素血癥：>428μmol/L。2004年美國兒科學(xué)會提出的小時膽紅素值超過第95百分位即為異常,應(yīng)給予干預(yù),將診斷標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)合二為一,并列出光療與換血的小時膽紅素列線圖,便于臨床使用。第15頁,共50頁，星期六，2024年，5月102137188222胎齡>35周，體質(zhì)量>2500g231274小時膽紅素列線圖第16頁,共50頁，星期六，2024年，5月監(jiān)測方法：皮測膽紅素（TCB）簡便，無創(chuàng)，可用于新生兒黃疸的監(jiān)測；當(dāng)TcB值>205–222μmol/L時，需行血膽紅素檢查證實膽紅素的值；國外有學(xué)者報道，當(dāng)膽紅素值＜239.4μmol／L時，TCB監(jiān)測新生兒黃疸靈敏度可達(dá)88．2％，特異度97．8％；當(dāng)TSB＞257μmol／L時，TCB值與TSB值的差距增大。第17頁,共50頁，星期六，2024年，5月皮測膽紅素的干擾因素測量部位：測額部可受種族的影響，測前胸值受影響小光療或日光浴后皮膚厚度和黑色素濃度生后7天內(nèi)皮膚瘀紫、胎記、皮膚毛發(fā)第18頁,共50頁，星期六，2024年，5月二、膽紅素腦病1.核黃疸與膽紅素腦病的區(qū)別2.膽紅素腦病分期3.膽紅素腦病的早期識別第19頁,共50頁，星期六，2024年，5月對核黃疸和膽紅素腦病的認(rèn)識膽紅素腦?。耗懠t素毒性所致的基底節(jié)和不同腦干核損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2004年美國兒科學(xué)會（AAP）對核黃疸和膽紅素腦病概念作了相應(yīng)界定：急性膽紅素腦?。好枋龀錾?周內(nèi)的新生兒由于膽紅素毒性所致的急性臨床表現(xiàn)。核黃疸：描述膽紅素毒性的慢性和永久性表現(xiàn)。第20頁,共50頁，星期六，2024年，5月膽紅素腦病分期經(jīng)典分期:警告期、痙攣期、恢復(fù)期、后遺癥期。前三期分為急性膽紅素腦病第四期稱為慢性膽紅素腦病第21頁,共50頁，星期六，2024年，5月急性膽紅素腦病分期初期：輕度遲鈍、肌張力低下、運動減少、吸吮欠佳、哭聲高尖；中期：中度遲鈍、易激惹，肌張力變化以增高為主,角弓反張,吃奶和哭聲同輕度。極期：極度遲鈍至昏迷、肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖。第22頁,共50頁，星期六，2024年，5月慢性膽紅素腦?。ê它S疸）：椎體外系運動異常：手足徐動眼球運動障礙：常見“娃娃眼”聽力障礙(以高頻失聽多見)，牙釉質(zhì)發(fā)育異常少數(shù)出現(xiàn)智力缺陷。

第23頁,共50頁，星期六，2024年，5月膽紅素腦病的早期診斷在膽紅素腦病的初期或警告期,由于缺乏特異性表現(xiàn),診斷困難。一般在患兒出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,尤其角弓反張時才引起注意。建議對黃疸重的患兒密切監(jiān)護(hù),注意上述腦病初期癥狀。同時進(jìn)行腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于早期診斷。第24頁,共50頁，星期六，2024年，5月TSB與膽紅素腦病的關(guān)系一般認(rèn)為,TSB超過一定限度對新生兒造成腦損害的危險性越大。間接膽紅素水平是膽紅素毒性最直接且最敏感的指標(biāo)。國外有學(xué)者認(rèn)為間接膽紅素>342umol/L是發(fā)生核黃疸的危險臨界值。第25頁,共50頁，星期六，2024年，5月膽紅素/白蛋白比值在膽紅素腦病干預(yù)中的作用90年代推薦使用膽紅素(B)/白蛋白(A)比值評估膽紅素腦病的危險度B/A（μmol/L∶g/L或mg/dl∶g/L）比值越高,發(fā)生膽紅素腦病的危險性越大。提示膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)越松,游離膽紅素水平越高,易于膽紅素通過血腦屏障。我國尚無相關(guān)B/A干預(yù)指標(biāo),有待進(jìn)一步研究和探討。第26頁,共50頁，星期六，2024年，5月膽紅素腦病中腦脊液膽紅素含量膽紅素腦病腦脊液中間接膽紅素達(dá)(13.69±2.82)μmol/L腦脊液中間接膽紅素與血中間接膽紅素?zé)o相關(guān)性腦脊液中間接膽紅素與B/A呈正相關(guān)錢燕，丁紅香，張姿英等，測定腦脊液膽紅素含量在新生兒膽紅素腦病中的診斷價值，中國實用兒科雜志2000年10月第15卷第10期，607-608第27頁,共50頁，星期六，2024年，5月膽紅素腦病頭顱MR的表現(xiàn)（1）正常，12d異常，7d病理基礎(chǔ)是間接膽紅素在腦中易沉積于神經(jīng)核,蒼白球最易受累。第28頁,共50頁，星期六，2024年，5月正常，7m異常，5m膽紅素腦病頭顱MR的表現(xiàn)（2）第29頁,共50頁，星期六，2024年，5月三、新生兒黃疸的干預(yù)治療目的：防治膽紅素進(jìn)一步升高，減少膽紅素腦病的危險性膽紅素達(dá)到什么水平需要干預(yù)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為隨胎齡、日齡和出生體質(zhì)量而變化的多條動態(tài)曲線。參考：2001年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制定的《新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》2004年AAP制定的新生兒高膽紅素血癥和核黃疸的防治指南第30頁,共50頁，星期六，2024年，5月≤35周或體重<2000g早產(chǎn)兒的干預(yù)臨床干預(yù)范圍大，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)酸中毒、窒息、敗血癥、溶血病、腦室內(nèi)出血、貧血是高危因素第31頁,共50頁，星期六，2024年，5月我國早產(chǎn)兒新生兒黃疸干預(yù)推薦方案第32頁,共50頁，星期六，2024年，5月我國足月兒新生兒黃疸干預(yù)推薦方案第33頁,共50頁，星期六，2024年，5月2004年AAP制定的新生兒高膽紅素血癥和核黃疸的防治指南主張依據(jù)患兒胎齡、健康狀況、危險因素分為高危、中危、低危3種,并分別繪制了光療干預(yù)和換血治療的曲線第34頁,共50頁，星期六，2024年，5月高膽的危險因素及早期干預(yù)危險因素主要危險因素：新生兒血清總膽紅素或經(jīng)皮測膽紅素處于高危區(qū)；24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血型不合，溶血病；早產(chǎn)兒；以前同胞曾接受過光療；頭皮血腫或明顯產(chǎn)傷；單純母乳喂養(yǎng)不當(dāng)或體重下降過多次要危險因素：出院前血清總膽紅素或經(jīng)皮測膽紅素處于中危區(qū)；以前同胞曾出現(xiàn)過黃疸；糖尿病母親巨大兒；母親年齡大于35歲，男性新生兒低危因素：出院前血清總膽紅素或經(jīng)皮測膽紅素處于低危區(qū)；單純?nèi)斯の桂B(yǎng)；出院時間大于72小時早期干預(yù)的判斷首先評估形成膽紅素腦病的高危因素，若新生兒處于某些病理條件如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒、敗血癥、高熱、低蛋白血癥、低血糖等，應(yīng)盡早干預(yù)第35頁,共50頁，星期六，2024年，5月102137188222胎齡>35周，體質(zhì)量>2500g231274膽紅素水平分布圖第36頁,共50頁，星期六，2024年，5月評估與隨訪、干預(yù)無危險因素低危區(qū)：常規(guī)隨訪低中危區(qū)：48±4h中高危區(qū)：24±4h高危區(qū)：12±4h，考慮光療如果出院<24，24-47,48-72h,需分別在72、96和144小時復(fù)診有危險因素低危區(qū)：48±4h低中危區(qū)：36±4h中高危區(qū)：18±4h高危區(qū)：6±2h，光療第37頁,共50頁，星期六，2024年，5月胎齡≥35周新生兒黃疸光療干預(yù)指南100130195257222188第38頁,共50頁，星期六，2024年，5月第39頁,共50頁，星期六，2024年，5月光療可連續(xù)照射48h~72h,亦可照6h~12h，停2h~4h，反復(fù)進(jìn)行。注意事項：①監(jiān)測體溫和出入量，如有發(fā)熱，適當(dāng)降溫或暫停光療。②定期測定血清膽紅素濃度，如達(dá)換血指征（如Rh血型不合溶血?。?，應(yīng)即換血。③定期監(jiān)測光管強度及已使用時間，燈管功率<300μw/cm2者，給予更換。第40頁,共50頁，星期六，2024年，5月?lián)Q血換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥最快速有效的方法,指征：膽紅素水平達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)光療失敗急性膽紅素腦病第41頁,共50頁，星期六，2024年，5月?lián)Q血作用:(1)換出過多的膽紅素;(2)換出致敏紅細(xì)胞和抗體;(3)糾正貧血。但不能清除已沉積在神經(jīng)細(xì)胞膜的膽紅素,不能完全消除后遺癥。第42頁,共50頁，星期六，2024年，5月?lián)Q血常見病因：ABO溶血病、Rh溶血、不明原因副作用：血小板減少、低血鈣、呼吸暫停、感染，大多副作用是無癥狀和可逆的；操作正確未見死亡病例第43頁,共50頁，星期六，2024年，5月?lián)Q血建議對重癥高膽紅素血癥，換血時間應(yīng)爭取在7d之內(nèi)>14天患兒換血血清膽紅素標(biāo)準(zhǔn)可以考慮提高。第44頁,共50頁，星期六，2024年，5月胎齡≥35周新生兒黃疸換血干預(yù)指南325282257325359291第45頁,共50頁，星期六，2024年