新員工-肺結核患者治療管理170923

肺結核患者治療管理

姜世聞中國疾控中心結核病預防控制中心2017年9月23日北京肺結核患者治療管理對象內(nèi)容分工方式隨訪查痰跨區(qū)域肺結核患者管理評價指標對象

活動性肺結核患者均為治療管理對象，涂陽肺結核患者是重點管理對象。

內(nèi)容（一）督導患者服用抗結核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥。（二）觀察患者用藥后有無不良反應，對有不良反應者應及時采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定的療程。（三）督促患者定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。（四）采取多種形式，對患者及其家屬進行結核病防治知識的健康教育，提高患者的治療依從性及家屬督促服藥的責任心。（五）保證充足的藥品儲備與供應。分工-1縣（區(qū)）結防機構1、執(zhí)行統(tǒng)一的短程化療方案。為肺結核患者提供免費抗結核藥品。2、向患者做好有關治療的健康教育，使每一位患者了解治療及管理的注意事項。3、發(fā)放結核患者聯(lián)系卡，簽訂治療管理協(xié)議。分工-24、向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務站）和廠礦、企事業(yè)單位醫(yī)務室的醫(yī)護人員告知（電話、結核病專報網(wǎng)或書面）患者診斷信息并指導其開展對患者的治療管理。5、定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務站）和廠礦、企事業(yè)單位醫(yī)務室的醫(yī)護人員和結核患者進行督導。6、對治療效果進行考核、分析和評價。分工-3鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心1、接到縣（區(qū)）結防機構確診的肺結核患者治療管理信息后，應立即對患者進行訪視，并落實治療管理。同時要建立簡易的患者登記本。2、每位患者全療程至少訪視4次，了解患者治療情況，督導村醫(yī)生實施直接面視下的短程化療。并將訪視結果記錄在“肺結核患者治療記錄卡”上。3、在村醫(yī)生實施督導化療有困難的地區(qū)，應選擇具備一定文化水平的志愿者（如村干部、小學教師、學生等）或家庭成員進行培訓，以代替醫(yī)務人員實施督導化療。分工-4村醫(yī)及企事業(yè)單位醫(yī)務室/社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)護人員1、每次督導服藥后按要求填寫“肺結核患者治療記錄卡”。2、患者如未按時服藥，應及時采取補救措施，防止患者中斷服藥。3、一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應或中斷用藥等情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應措施。4、督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本。5、患者完成全程治療后，應將“肺結核患者治療記錄卡”上交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心，轉(zhuǎn)送至縣（區(qū)）結防機構歸檔保存。

方式-1

為保證患者在治療過程中堅持規(guī)律用藥，完成規(guī)定的療程，必須對治療中的患者采取有效的管理措施。患者的治療管理方式有：全程督導化療強化期督導化療全程管理和自服藥。方式-2（一）治療管理方式及定義1、全程督導化療

指在患者治療全過程中，患者每次用藥均在督導人員直接面視下進行。涂陽患者和含有空洞、粟粒的新涂陰患者應采用全程督導化療。2、強化期督導

指患者在治療強化期內(nèi)由督導人員直接面視下的治療，繼續(xù)期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂陰肺結核以及結核性胸膜炎患者應采用強化期督導管理治療。方式-33、全程管理在患者治療全程中，通過對患者加強宣教，定期門診取藥，家庭訪視，復核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢），誤期（未復診或未取藥）追回等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥。

確定患者服藥管理方式普通肺結核患者服藥管理方式包括醫(yī)務人員督導、家庭成員督導和自服藥等方式。1.醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥。2.家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。3.智能工具輔助督導：指借助電子藥盒、手機等智能工具，每天提醒患者服藥的管理方式。4.自服藥：是指不能使用以上管理方式，患者自我管理服藥的方式。其中“醫(yī)務人員督導”是優(yōu)先向患者推薦的管理方式；對于患者居住地距村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）較遠（超過1.5km），或者村級/社區(qū)醫(yī)生無法承擔督導任務時，患者可以選擇智能工具輔助管理。方式-4（二）督導治療管理人員分類1.醫(yī)務人員：縣（區(qū)）結防機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）三級承擔預防保健工作任務的醫(yī)務人員可進行結核病患者督導治療管理。2.家庭成員：結核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人員，年齡在15歲以上，具備小學及以上文化程度，經(jīng)過村級醫(yī)生培訓后，能夠督促管理患者服藥、復查和填寫相關記錄。3.志愿者：除醫(yī)務人員和家庭成員以外的，志愿承擔對結核患者進行治療管理的人員，如教師、學生、結核病治愈者及社會上的其他人員等。年齡在18歲以上，具備初中及以上文化程度，經(jīng)過防癆醫(yī)生培訓后，能夠督促管理患者服藥、復查和填寫相關記錄。方式-5（三）督導治療管理人員選擇

患者的治療管理原則上由醫(yī)務人員進行督導。如果患者居住地離村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）的距離超過1.5公里或者村級醫(yī)生無法承擔督導員時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導。接受國家MDR-TB治療方案的患者必須由醫(yī)務人員進行督導。方式-6（四）治療管理步驟1.化療前宣傳教育2.發(fā)放聯(lián)系卡3.簽定治療協(xié)議4.落實督導治療5.督導服藥人員培訓6.藥品保管7.督導服藥的實施8.隨訪及指導方式-71、化療前宣傳教育

向患者及家庭成員詳細說明結核病治療期間的各項要求，使患者能夠主動配合治療。每個患者宣教時限不少于10分鐘，宣傳內(nèi)容簡明扼要，以便患者能夠記住。2、發(fā)放聯(lián)系卡為每位確診的肺結核患者免費發(fā)放“聯(lián)系卡”，方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。同時對所有肺結核患者進行健康教育，告知規(guī)律治療的重要性和中斷治療的危害，提高治療依從性。讓患者在治理期間盡量不要離開居住地，如必須離開，提前通知負責治療的醫(yī)生，以便離開后在異地獲得繼續(xù)的治療及管理。

“聯(lián)系卡”（封面）“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁1）患者姓名：行政區(qū)劃代碼+登記號：登記單位（結防機構）：登記單位地址：聯(lián)系人：電話：戶籍所在地結防機構地址：電話：“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁2）就診日期預約查痰日期預約取藥日期“聯(lián)系卡”（封底）患者須知只要堅持正規(guī)治療，結核病是可以治好的。如果不堅持服藥不但難治好，而且容易形成難治耐藥結核病。在治療期間的第2、5、6或8月進行查痰，定期取藥。治療過程中，盡量不要離開居住地。如必須離開，提前通知負責您治療的醫(yī)生，以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事宜。到達目的地后請盡快與您前往地區(qū)的結防機構聯(lián)系，以便及時安排治療。不要對著別人咳嗽、打噴嚏或大聲談笑，不要隨地吐痰等，避免傳播給他人。方式-83、簽定治療協(xié)議

縣結防機構要與患者簽定一份治療協(xié)議，樣式見下頁：××縣結核病控制免費治療協(xié)議為了確保接受免費治療肺結核患者的規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程，特制定如下協(xié)議：XX（單位）的義務：（1）免費提供規(guī)定的抗結核藥物，化療方案為：①初治涂陽方案②復治涂陽方案③涂陰方案（2）如果使用鏈霉素，則提供強化期配套的一次性注射器和注射用水；（3）經(jīng)治醫(yī)生應向患者講清病情、服藥方法、藥物不良反應及應對方法。

接受免費治療肺結核患者的義務：（1）按照醫(yī)生規(guī)定的日期到XX（單位）取藥；（2）按照醫(yī)生規(guī)定的日期到XX（單位）送痰標本進行復查；（3）接受指定的督導員進行督導服藥；（4）未經(jīng)XX（單位）醫(yī)生同意，不得自行中斷治療和改變用藥方法。如果接受免費治療肺結核患者不履行上述4條義務，XX（單位）有權停止提供免費的抗結核藥物和相應的配套注射器和注射用水。藥物不良反應的處理費用及其他治療費用不屬于本協(xié)議的免費范圍。（此協(xié)議由XX（單位）保管）

患者（簽名）：方式-94、落實督導治療

縣級結防醫(yī)生根據(jù)《指南》的要求確定患者化療方案后，填寫“肺結核患者治療管理通知單”，并由患者帶回，交給村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）保存。村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）接到“肺結核患者治療管理通知單”后，馬上落實督導治療（醫(yī)務人員督導、家庭成員或志愿者等督導）?？h結防機構同時填寫一份“患者治療管理通知單”至鄉(xiāng)防癆醫(yī)生，鄉(xiāng)防癆醫(yī)生收到“患者治療管理通知單”后，必須在三天內(nèi)訪視村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）與患者，了解患者治療管理落實情況。對鄉(xiāng)級的患者通知和落實治療管理的反饋也可用電話告知。(肺結核患者治療管理通知單見下頁）肺結核患者治療管理通知單（村級）

茲有你村于20年月日被確診為初治/復治、涂陽/涂陰肺結核患者，確定接受免費治療?；颊叩怯浱枮椋涸摶颊叩幕煼桨笧椋?、2H3R3Z3E3/4H3R3，2、2HRZE/4HR3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E34、2HRZES/6HRE5、其他方案________請你接到通知后按照《ＸＸ縣結核病控制實施方案》的要求落實治療管理。XX（單位）20年月日肺結核患者治療管理通知單（鄉(xiāng)級）茲有你鄉(xiāng)村隊（屯），姓名：性別：年齡：歲，于20年月日被確診為初治/復治、涂陽/涂陰肺結核患者，確定接受免費治療?；颊叩怯浱枮椋海瑧糁餍彰?，該患者的化療方案為：1、2H3R3Z3E3/4H3R3，2、2HRZE/4HR3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E34、2HRZES/6HRE5、其他方案________請你接到通知后按要求督導患者落實治療管理情況。XX（單位）20年月日方式-105、督導服藥人員培訓（1）培訓方法

由鄉(xiāng)、村醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生務站醫(yī)生）向督導員講述培訓內(nèi)容。培訓結束后，讓督導員回答培訓的主要內(nèi)容。對不能正確回答的相關內(nèi)容要重復培訓。方式-11（2）培訓內(nèi)容

①結核病防治基本知識。了解防止結核病傳染的方法，治療療程等知識。

②患者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法。

③做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服藥。患者誤期未服，每日服藥者應順延服藥時間，隔日服藥者請在24小時內(nèi)補上。方式-12

④了解藥物常見不良反應，如有不良反應及時督促患者找醫(yī)生處理。

⑤在患者服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、6個月（復治8個月）時，督促患者帶晨痰和夜間痰到結防機構復查，具體時間詳見治療記錄卡。

⑥做好患者每次服藥記錄。方式-136、藥品保管

患者將抗結核藥品帶回后，交給村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）保存。對實施家庭成員或志愿者督導的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）每兩周向負責督導治療管理的人員發(fā)放一次藥品。7、督導服藥的實施每例接受抗結核治療的肺結核患者，必須由督導員填寫一份“肺結核患者治療記錄卡”。由督導員保存并填寫治療記錄。患者取藥時攜帶治療記錄卡。治療結束時，由村醫(yī)生收集送至鄉(xiāng)防癆醫(yī)生，再由鄉(xiāng)防癆醫(yī)生送縣結防機構保存。肺結核患者治療記錄卡方式-148、隨訪及指導

縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)生定期進行隨訪、指導，對發(fā)現(xiàn)存在的問題及時解決，并做好記錄。對實施家庭成員或志愿者督導的患者，村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生）每兩周訪視一次患者。隨訪查痰痰菌檢查結果是判斷治療效果的金標準。（一）初治涂陽、涂陰患者在治療至第2個末、5個月末和療程末（6個月末）；復治涂陽患者在治療至第2個月末、5個月末和療程末（8個月末）分別收集一份晨痰和夜間痰進行涂片檢查。（二）初、復治涂陽患者在療程強化期結束時，痰菌仍為陽性者，應在治療第3個月末增加痰涂片檢查一次。（三）確診、登記的涂陰肺結核患者，即使患者因故未接受治療，也應在登記后滿2和6個月時進行痰菌檢查。跨區(qū)域肺結核患者管理－1目的規(guī)范跨區(qū)域肺結核患者的登記和治療管理，建立不同地區(qū)結防機構間的合作和交流機制。目標人群在某一縣（區(qū)）登記的活動性肺結核病人，因各種原因在治療過程中遷移到另一個縣（區(qū)），并需要更改治療管理單位（縣級），以上病人就屬于跨區(qū)域管理病人?？鐓^(qū)域肺結核患者管理－2原則全局化的原則：結防機構發(fā)現(xiàn)和確診的所有活動性肺結核病人均須登記和管理，包括非本地戶籍的肺結核病人和臨時求診的病人。首次負責的原則：首次登記治療肺結核病人的結防機構（或定點醫(yī)療機構）負責病人整個療程的治療管理，全程掌握病人的治療信息，完成病人的治療轉(zhuǎn)歸。公平的原則：非當?shù)貞艏蚍钱數(shù)氐怯浀姆谓Y核病人應享受與當?shù)厝丝谄降鹊慕Y核病防治免費政策。互相合作的原則：對已在其他地區(qū)登記的肺結核病人不再重復登記（中斷治療大于2個月者除外），有責任替首次登記治療的結防機構代為治療管理；并及時提供病人的治療信息。跨區(qū)域肺結核患者管理－3執(zhí)行機構及職責國家級、省級、市（地）級結防機構（1）技術指導

(2)培訓

(3)檢查

(4)建立協(xié)調(diào)和管理機制

(5)督促傳遞信息跨區(qū)域肺結核患者管理－4縣級結防機構：具體實施單位轉(zhuǎn)出地結防機構負責轉(zhuǎn)出肺結核患者的全療程跟蹤管理。向轉(zhuǎn)入單位提供轉(zhuǎn)出患者的治療信息，收集并報告轉(zhuǎn)出患者的治療轉(zhuǎn)歸信息。轉(zhuǎn)入地結防機構負責對轉(zhuǎn)入本地的肺結核患者進行規(guī)范管理。對所有轉(zhuǎn)入本地的肺結核患者進行追蹤、訪視；免費提供檢查和治療；做好轉(zhuǎn)入患者的登記，定期向轉(zhuǎn)出單位反饋病人治療管理信息?？鐓^(qū)肺結核患者的治療管理一般在縣級與縣級結防機構之間進行。必要時省、地（市）結防機構可給予協(xié)助。跨區(qū)域肺結核患者管理－5接診轉(zhuǎn)出患者的管理轉(zhuǎn)入患者的管理跨區(qū)域肺結核患者管理－6（一）接診

1、問診對前來就診的肺結核患者，通過詢問病史或查詢專報系統(tǒng)，了解患者是否已在其他地區(qū)登記和治療。如已登記治療，查閱是否收到患者轉(zhuǎn)入信息，對無轉(zhuǎn)入信息的患者，應通過電話方式與首次登記治療單位聯(lián)系，了解患者既往治療信息。對所有轉(zhuǎn)入患者按轉(zhuǎn)入患者的流程進行治療管理。

2、健康教育對確診的所有肺結核患者進行健康教育，告知中斷治療的危害，提高治療依從性。同時，為每位肺結核患者免費發(fā)放“聯(lián)系卡”，方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系。跨區(qū)域肺結核患者管理－7（二）轉(zhuǎn)出患者管理預先告知離開的病人預先未告知離開的病人轉(zhuǎn)出病人登記轉(zhuǎn)出病人報告跨區(qū)域肺結核患者管理－8對于預先告知離開患者的治療管理

（1）了解即將轉(zhuǎn)出的肺結核患者將要前往的地區(qū)，務必留取患者及家屬可靠的聯(lián)系方式。（2）通過《全國結防機構通訊錄》或在中國結核網(wǎng)（）“結防網(wǎng)絡”欄目上查詢患者前往地區(qū)的縣級結防機構地址和聯(lián)系方式，并提供給患者。告知患者全國縣（區(qū)）級疾控中心（結核病防治所）均可提供免費的檢查和抗結核治療，要求患者或家屬與原治療管理醫(yī)生保持聯(lián)系。（3）開具“肺結核患者轉(zhuǎn)出單”（一式三聯(lián)，以下簡稱轉(zhuǎn)出單），第一聯(lián)交患者攜帶到轉(zhuǎn)入地縣結防機構就診，第二聯(lián)寄轉(zhuǎn)入地的縣級結防機構，第三聯(lián)留存?zhèn)洳??？鐓^(qū)域肺結核患者管理－9（4）將“轉(zhuǎn)出單”、病案資料復印件及其他診療資料，交由患者攜帶到前往地結防機構繼續(xù)接受免費治療和管理。為防止患者遺失所攜帶的病案資料，還應向轉(zhuǎn)入地結防機構寄送相關資料。（5）給患者攜帶不超過1個月的免費抗結核藥品，避免在旅途期間中斷治療。（6）通過郵寄、傳真、電子郵件及專報系統(tǒng)等方式，及時向轉(zhuǎn)入地結防機構發(fā)送患者的轉(zhuǎn)出信息，通知轉(zhuǎn)入地結防機構對患者進行追訪和繼續(xù)治療管理。（7）轉(zhuǎn)出地縣（區(qū)）級結防機構如3周內(nèi)未能收到轉(zhuǎn)入地（或患者戶籍所在地）結防機構有關患者到位情況的反饋信息，應向患者轉(zhuǎn)入地所在的省和地（市）級結防機構各發(fā)送一份“轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”復印件，轉(zhuǎn)入地上級結防機構主動進行督促和協(xié)調(diào)。肺結核患者轉(zhuǎn)出單

疾病預防控制中心結防科（結核病防治所）：我單位治療管理的一名肺結核患者在治療過程中離開（1、轉(zhuǎn)往貴地2、自行離開可能回到貴地）。請協(xié)助對該患者進行追訪并落實后續(xù)治療管理，并將相關信息及時反饋給我單位。謝謝！患者信息如下：一、患者基本情況姓名：

性別：

年齡：

（周歲）電話：

其他聯(lián)系人姓名：

電話：

二、轉(zhuǎn)出前的診療情況患者登記號：

治療分類：初治、復治治療前痰涂片：陰性、陽性、未查登記分類：新患者、復發(fā)、返回、初治失敗、其他（選擇）治療方案：開始治療日期：

年

月

日已取

個月的抗結核藥物隨訪痰檢結果：2月末（陰性、陽性、未查）3月末（陰性、陽性、未查）5月末（陰性、陽性、未查）藥物副反應及其他特殊情況：

三、轉(zhuǎn)入地信息患者轉(zhuǎn)入地詳細住址：

轉(zhuǎn)入地結防機構名稱：

地址：

電話：

四、轉(zhuǎn)出地信息轉(zhuǎn)出/自行離開日期：

年

月

日轉(zhuǎn)出地結防機構名稱：

跨區(qū)域肺結核患者管理－10對于預先未告知離開患者的治療管理（1）結防機構應及時與患者或家屬取得聯(lián)系，落實患者在轉(zhuǎn)入地的詳細地址；并為患者提供轉(zhuǎn)入地結防機構的地址和聯(lián)系方式，要求患者到結防機構接受繼續(xù)的治療管理；（2）與患者或家屬取得聯(lián)系后，開具“肺結核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”通過郵寄、傳真、電子郵件或?qū)笙到y(tǒng)等方式，3個工作日內(nèi)發(fā)送給轉(zhuǎn)入地的縣（區(qū)）級結防機構。并通過電話通知轉(zhuǎn)入地結防機構對患者進行追訪和繼續(xù)治療管理。（3）如無法與患者及家屬取得聯(lián)系，開具“肺結核患者轉(zhuǎn)出/協(xié)訪單”，通過郵寄、傳真、電話、電子郵件或?qū)笙到y(tǒng)等方式，3個工作日內(nèi)發(fā)送給患者戶籍所在地的縣（區(qū)）級結防機構。通知其協(xié)助進行追訪，并落實繼續(xù)治療管理?？鐓^(qū)域肺結核患者管理－11轉(zhuǎn)出病人登記

（1）轉(zhuǎn)出地結防機構要將患者轉(zhuǎn)出的時間和聯(lián)系地址在結核病患者登記本“備注欄”注明（轉(zhuǎn)出時間、轉(zhuǎn)入地）。轉(zhuǎn)出地結防機構應及時將患者轉(zhuǎn)出后繼續(xù)治療管理的治療轉(zhuǎn)歸信息登記在“結核病患者登記本”。（2）建議轉(zhuǎn)出地結防機構將轉(zhuǎn)出肺結核患者（包括自行離開的患者）的有關信息以及轉(zhuǎn)入地結防機構的反饋情況登記在“轉(zhuǎn)出結核病患者登記本”上。（3）患者療程結束后，應向轉(zhuǎn)入地結防機構索取患者延續(xù)治療的病案資料復印件，并與原病案資料一起保存。（4）轉(zhuǎn)出地結防機構應及時將患者轉(zhuǎn)出后繼續(xù)治療管理的治療轉(zhuǎn)歸信息登記在“結核病患者登記本”，將患者延續(xù)的治療管理信息錄入到結核病專報系統(tǒng)中。

跨區(qū)域肺結核患者管理－12轉(zhuǎn)出病人報告

患者轉(zhuǎn)出后的隨訪檢查結果和治療轉(zhuǎn)歸信息要及時錄入到結核病管理信息系統(tǒng)中，并完成包括所有轉(zhuǎn)出患者的“登記肺結核患者治療隊列分析報表”的報告。

跨區(qū)域肺結核患者管理－13（三）轉(zhuǎn)入患者的管理追訪治療管理轉(zhuǎn)入患者登記轉(zhuǎn)入患者信息反饋跨區(qū)域肺結核患者管理－14追訪

結防機構在接收到其他結防機構發(fā)送的病人轉(zhuǎn)出單或在專報網(wǎng)上收到病人的轉(zhuǎn)入信息后，在2周內(nèi)對病人進行追訪。治療管理（1）為所有轉(zhuǎn)入病人提供免費檢查和規(guī)范的治療管理。（2）對中斷治療＜2個月的轉(zhuǎn)入病人，應延續(xù)原治療方案。（3）對中斷治療≥2個月的病人應重新登記并調(diào)整治療方案，并及時向轉(zhuǎn)出地結防機構進行反饋。

（4）如病人再次轉(zhuǎn)出，按轉(zhuǎn)出流程操作，并向首登單位寄送一份“轉(zhuǎn)出單”?？鐓^(qū)域肺結核患者管理－15轉(zhuǎn)入患者登記

(1)對象：經(jīng)詢問已在其他地區(qū)登記、攜帶轉(zhuǎn)出單、收到的轉(zhuǎn)出單、協(xié)訪單登記的病人。

(2)重新登記：對中斷治療≥2月的病人，并向首登單位反饋，取消其登記。

(3)代管登記：轉(zhuǎn)入病人中斷治療＜2月的按原化療方案治療管理，在結核患者登記本或轉(zhuǎn)入結核患者登記本上登記到位及治療情況。

(4)重新建立病案，并將轉(zhuǎn)出的結防機構提供的原始病案復印件附在新病案后。跨區(qū)域肺結核患者管理－16轉(zhuǎn)入患者信息反饋

(1)到位信息反饋：

將所有轉(zhuǎn)入患者的追訪到位情況要在1周內(nèi)通過郵寄、傳真、電子郵件和專報系統(tǒng)等任何一種方式，向轉(zhuǎn)出地縣（區(qū)）結防機構發(fā)送“患者到位情況反饋單”。

(2)病人治療轉(zhuǎn)歸信息反饋：對于未中斷治療或中斷治療<2月的轉(zhuǎn)入患者，應將療程內(nèi)第2、3、5、6（復治8月）月末隨訪結果及相關病人信息填寫在肺結核病人治療信息反饋單上，并于病人治療2月末和療程結束后向首次登記治療單位進行寄送。轉(zhuǎn)出患者提供患者：轉(zhuǎn)入地聯(lián)系方式轉(zhuǎn)出單返程期間所需免費藥品通過郵寄、傳真、電郵等方式向轉(zhuǎn)入地提供轉(zhuǎn)出單提供患者：轉(zhuǎn)入地聯(lián)系方式緊急與患者或其家屬聯(lián)系通過郵寄、傳真、電郵等方式向患者戶籍所在地提供轉(zhuǎn)出單預先告知離開未告知離開去向明確的去向不明或未聯(lián)系登記：在“結核病人登記本”備注欄標記收到反饋信息：1、到位反饋信息將到位時間記錄在“備注”欄2、繼續(xù)治療信息記錄在“結核病人登記本”上相應的欄目中與轉(zhuǎn)入地所在的省和地市聯(lián)系，發(fā)送協(xié)訪單轉(zhuǎn)入地追訪到位反饋未追訪或無法找到患者轉(zhuǎn)歸為“丟失”3周內(nèi)收到轉(zhuǎn)入地的反饋3周內(nèi)未收到轉(zhuǎn)入地的反饋錄入專報轉(zhuǎn)出地結防機構患者管理流程僅收到轉(zhuǎn)出單/專報網(wǎng)上獲得信息2周內(nèi)追蹤已在外地登記治療的患者未攜帶轉(zhuǎn)出單中斷≥2個月中斷<2個月轉(zhuǎn)入肺結