3、糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識-周紅雨

糖尿病周圍神經(jīng)病

診斷和治療共識糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識中華神經(jīng)科雜志.2013;46(11):787-790.1CONTENTS01糖尿病周圍神經(jīng)病定義02糖尿病周圍神經(jīng)病臨床特征和體征03糖尿病周圍神經(jīng)病輔助檢查04糖尿病周圍神經(jīng)病診斷標準05糖尿病周圍神經(jīng)病鑒別診斷06糖尿病周圍神經(jīng)病治療糖尿病周圍神經(jīng)病的定義糖尿病周圍神經(jīng)病（DiabeticPeripheralNeuropathy，DPN）：排除其他病因后，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)障礙的癥狀和/或體征。BoultonAJ,etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-62.50％10％糖尿病患者存在DPN。初次診斷為2型糖尿病的已存在DPN。2糖尿病神經(jīng)病變是2型糖尿病最常見的并發(fā)癥31991-2000年我國住院患者糖尿病（T2DM）慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病狀況中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學科學院學報.2002;24(5):446-450.臨床癥狀和體征：病史4感覺癥狀分布自主神經(jīng)癥狀I(lǐng)DPain量表5第一步如果回答Yes，繼續(xù)。如果回答No，你仍應(yīng)告訴你的醫(yī)生，關(guān)于疼痛的癥狀。請把您疼痛的部位在下圖中相應(yīng)的位置涂上陰影作為標記。如果有不止一個部位有疼痛，請圈出最困擾您的那個部位。第二步第二步將幫助您向醫(yī)生清晰描述您所經(jīng)歷疼痛的類型。首先，回答下列問題?；卮鹜戤叄垖⒎謹?shù)相加，得出你的總分。如果你的分數(shù)≥2，向你的醫(yī)生咨詢你是否有神經(jīng)痛?？偡肿畹头?-1總分最高分=5疼痛的感覺是像針刺或針扎樣的嗎？

疼痛的感覺是燒灼感嗎？疼痛的感覺是麻木樣的嗎？

疼痛的感覺像過電嗎？

衣服或床單摩擦時，疼痛會加重嗎？

疼痛只局限于關(guān)節(jié)嗎？□Yes(1)

□No(0)□Yes(1)

□No(0)□Yes(1)

□No(0)□Yes(1)

□No(0)□Yes(1)

□No(0)□Yes(-1)□No(0)總分：您是否在遭受疼痛，頭痛或偏頭痛除外？□Yes□No臨床癥狀和體征：體格檢查6自主神經(jīng)檢查運動檢查感覺檢查腱反射檢查臨床癥狀和體征注意事項：71有無偏食、飲酒、藥物或毒物接觸以及家族史。2下肢的感覺障礙和腱反射。3中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺通路病變、功能性疾病、其他內(nèi)外科疾病。輔助檢查8生化神經(jīng)電生理影像學神經(jīng)活檢或皮膚活檢自主神經(jīng)功能的測定生化檢查9相關(guān)檢查：

診斷：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤指標、免疫指標、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和B12檢測、毒物鑒定、腰穿等。明確有無糖尿病。血糖鑒別神經(jīng)電生理檢查10神經(jīng)傳導測定F波和H反射定量感覺測定針極肌電圖皮膚交感反應(yīng)測定其他感覺傳導速度動作電位波幅降低傳導速度相對正常運動傳導速度早期潛伏期和傳導速度正常后期cMAP波幅降低，傳導輕度減慢單神經(jīng)或腰骶叢病變cMAP可以明顯降低神經(jīng)電生理檢查11神經(jīng)傳導測定F波和H反射定量感覺測定針極肌電圖皮膚交感反應(yīng)測定其他異常自發(fā)電位，運動單位電位時限增寬、波幅增高，大力收縮時運動單位募集減少?？勺C實運動神經(jīng)軸索損害，發(fā)現(xiàn)亞臨床病變，并協(xié)助分布類型的定位。以自主神經(jīng)或感覺神經(jīng)受累為主的周圍神經(jīng)病變，檢測的陽性率較低。神經(jīng)電生理檢查12神經(jīng)傳導測定F波和H反射定量感覺測定針極肌電圖皮膚交感反應(yīng)測定其他可有潛伏期延長，以下肢神經(jīng)為著。神經(jīng)電生理檢查13神經(jīng)傳導測定F波和H反射定量感覺測定針極肌電圖皮膚交感反應(yīng)測定其他有助于發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)通路的異常。表現(xiàn)為潛伏期延長，波幅降低或引不出波形。神經(jīng)電生理檢查14神經(jīng)傳導測定F波和H反射定量感覺測定針極肌電圖皮膚交感反應(yīng)測定其他可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常。對于痛覺纖維的評估，有助于小纖維神經(jīng)病變的判斷，對糖尿病自主神經(jīng)病的診斷有輔助作用。影像學檢查15鑒別診斷：神經(jīng)根叢病變神經(jīng)活檢或皮膚活檢神經(jīng)活檢主要用于和其他疾病的鑒別，并非診斷DPN的常規(guī)手段，僅在病因診斷困難的情況下根據(jù)病情選擇。16神經(jīng)活檢或皮膚活檢皮膚活檢有助于小纖維神經(jīng)病的診斷，在糖尿病自主神經(jīng)病的診斷中具有一定價值。17anti-protein-gene-product9.5antibodyDPN診斷標準181明確患有糖尿病。2存在周圍神經(jīng)病變的臨床和(或)電生理的證據(jù)。3排除導致周圍神經(jīng)病變的其他病因。綜合診斷，排除性診斷DPN的分類1912345其他糖尿病相關(guān)周圍神經(jīng)?。ㄌ悄虿∏爸車窠?jīng)?。┻h端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病（DPN最常見類型）糖尿病自主神經(jīng)病糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)?。ㄕ?、尺、腓總、動眼、外展、面等）糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病（糖尿病性肌萎縮）DPN分類鑒別診斷20當臨床存在明顯的肢體無力或神經(jīng)電生理顯示傳導速度明顯減慢時，診斷DPN應(yīng)該慎重！CIDP腫瘤結(jié)締組織病遺傳代謝、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、藥物、毒物

異常球蛋白血癥DPN的治療21病因治療針對發(fā)病機制治療神經(jīng)營養(yǎng)修復藥物對癥治療預防DPN病因治療積極控制血糖和糖化血紅蛋白，保持血糖穩(wěn)定。227%建議將糖化血紅蛋白控制在以內(nèi)，但具體控制程度應(yīng)個體化。DPN針對發(fā)病機制的治療23抗氧化應(yīng)激：α-硫辛酸改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制（依帕司他）改善微循環(huán)目前有多種藥物在臨床上用于DPN的治療。臨床研究顯示，當DPN發(fā)生后，尚無藥物能夠逆轉(zhuǎn)周圍神經(jīng)病變的進展。DPN神經(jīng)營養(yǎng)修復藥物24多種B族維生素如：硫胺素和甲鈷胺彌可保?持續(xù)給藥，有效修復神經(jīng)損傷25有效修復損傷神經(jīng)

04促進軸漿轉(zhuǎn)運，刺激軸突再生，恢復神經(jīng)遞質(zhì)水平，加速突觸傳遞恢復，促進髓鞘形成03蛋白質(zhì)、核酸合成02彌可保持續(xù)給藥轉(zhuǎn)甲基作用01持續(xù)損傷神經(jīng)細胞朗飛結(jié)結(jié)長度變短

階段性脫髓鞘

軸突變性危險因素持續(xù)存在1928年1952年1958年1962年發(fā)現(xiàn)引起惡性貧血的原因:VB12缺乏,

內(nèi)因子缺乏首次在日本最早銷售CN-B12氰鈷胺OH-B12

羥鈷胺發(fā)現(xiàn)甲鈷胺（CH3-B12）開始用于臨床發(fā)現(xiàn)腺苷鈷胺（DBCC）甲鈷胺腺苷鈷胺(DBCC)COCOCOCOOHOHCHCH3羥鈷胺氰鈷胺-OH-CNVB12(鈷胺素)的發(fā)現(xiàn)&種類非活性27L-甲基丙二酰CoA

琥珀酰CoA

血紅素[1]

單鏈脂肪酸（異常脂肪酸）

單鏈脂肪酸反常插入細胞膜脂質(zhì)

神經(jīng)纖維髓鞘的損害[2]

丙酰CoA丙酸1.LawrenceR.DepartmentofMedicine,YaleuniversityschoolofMedicine.Solomon.

Bloodreviews.2007,21,113-1302.蔣雨平,中國臨床神經(jīng)科學2000,8(2),139-141：腺苷鈷胺合成代謝障礙造成的中樞神經(jīng)表現(xiàn)為中樞系統(tǒng)的變性、癡呆和精神障礙如甲基丙二酸尿癥；伴發(fā)脫髓鞘，但這是鈷胺造成神經(jīng)損害的次要途徑。腺苷鈷胺缺乏腺苷鈷胺(甲基丙二酰CoA的變位酶)28

腺苷鈷胺只能修復其缺乏引起的髓鞘損傷,不能修復軸突損傷

彌可保（甲鈷胺）1962年發(fā)現(xiàn)DBCC（腺苷鈷胺）1958年發(fā)現(xiàn)神經(jīng)修復機制參與提供甲基具有神經(jīng)修復作用無法主動修復神經(jīng)1)在血液和神經(jīng)組織中濃度高1)在血液和神經(jīng)組織中的濃度低2)生化①參與髓鞘合成；②促進核酸、

蛋白合成；③參與神經(jīng)遞質(zhì)合成2)參與丙酸代謝，僅對缺乏DBCC的髓鞘損傷3)降低Hhcy（高同型半胱氨酸）3)不能降低Hhcy2.臨床應(yīng)用1)日治療費用低，利于醫(yī)保費用控制1)日治療費用高，不利于醫(yī)保費用控制2)水針劑:LPE專利包裝袋，肌注/靜注/靜推2)粉針劑:不易溶解，僅能肌注

3)有效期3年3)穩(wěn)定性低，有效期1～2年4)大量的文獻支持4)文獻少3.新版GMP認證

VB12類第一家通過2010新版GMP認證部分廠家未通過2010新版GMP認證4.指南推薦獲得神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、眼科等多科室、多個指南、共識的推薦無相關(guān)指南推薦一圖理清：甲鈷胺與DBCC區(qū)別29DPN對癥治療26神經(jīng)痛對癥治療藥物如：阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等神經(jīng)痛DPN其他對癥治療27少食多餐、少纖維、少脂、藥物對癥。胃腸道異常戒酒、多飲水、緩慢起立、腹帶、彈力襪、藥物。直立性低血壓排尿訓練，解痙藥。尿便障礙DPN預防避免過度飲酒28足部護理血壓控制（ADA建議130/80mmHg以下）健康飲食足量運動（ADA建議至少30min中等量運動/d，5次/w）體重控制（水果、蔬菜、全谷物）禁煙1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“