侯旭輸尿管軟鏡的應用

輸尿管軟鏡的應用大連市友誼醫(yī)院

侯旭內容輸尿管軟鏡手術相關器材組合式軟鏡構造病人選擇術前準備麻醉及手術體位組合式軟鏡碎石技巧手術并發(fā)癥及預防輸尿管軟鏡手術相關器材組合式軟鏡構造病人選擇術前準備麻醉及手術體位組合式輸尿管軟鏡組裝組合式軟鏡碎石技巧手術并發(fā)癥及預防

●

兩套顯示系統(tǒng)最佳，減少攝像及照明光纖的轉換●建議2臺器械車，硬鏡、軟鏡及涉水物品分別放置1、顯示系統(tǒng)和器械臺2025/2/102、輸尿管軟鏡配套設備逐漸完善套石籃鈥激光及光纖輸尿管軟鏡鞘輸尿管軟鏡鞘1、通常使用型號F14/122、兒童使用型號F12/103、鹿角型結石F16/144、男性適用于45CM5、女性適用于35CM輸尿管軟鏡的取石籃NGE網(wǎng)籃結石攔截網(wǎng)籃NCompass鎳鈦合金取石網(wǎng)籃輸尿管軟鏡的活檢工具三爪鉗大容量活檢鉗輸尿管軟鏡手術相關器材組合式軟鏡構造病人選擇術前準備麻醉及手術體位組合式軟鏡碎石技巧手術并發(fā)癥及預防組合式輸尿管軟鏡

耗材型軟鏡導管系統(tǒng)，降低維修成本成像光纖不與病人直接接觸,光學系統(tǒng)無需消毒手中負荷僅為75克,醫(yī)生工作強度小獨立的成像通道，導光通道/灌洗及器械通道目鏡，攝像頭和光纜可與鏡體分離，無需消毒輸尿管軟鏡手術相關器材組合式軟鏡構造病人選擇術前準備麻醉及手術體位組合式軟鏡碎石技巧手術并發(fā)癥及預防初級水平

小于2CM腎盂結石中級水平

輸尿管上段結石2~4CM腎盂結石

腎上、中盞結石高級水平4CM以上結石

多發(fā)腎結石

特殊類型結石不適合輸尿管軟鏡手術情況

積水少——軟鏡彎曲困難

積水太多——大海撈針經(jīng)費不足軟鏡費用較高輸尿管軟鏡手術相關器材組合式軟鏡構造病人選擇術前準備麻醉及手術體位組合式軟鏡碎石技巧手術并發(fā)癥及預防

1、控制尿路感染：術前根據(jù)尿常規(guī)和尿培養(yǎng)結果提前2天使用抗生素。若尿常規(guī)和尿培養(yǎng)均陰性，則經(jīng)驗用藥至少一天。2、肺功能評估（手術全麻）3、術前放置雙J管術前放置雙J管的好處---被動擴張輸尿管術前充分引流感染的尿液，減少術后感染擴張輸尿管后有利于術中進鏡，放置更粗的輸尿管外鞘---利于術中排石和降低腎盂壓力文獻報道約80%的人，在沒有放置雙J管的情況下可以順利插入輸尿管鞘我們常規(guī)提前放置雙J管，術中均順利置入輸尿管鞘。

放多大雙J管？輸尿管擴張程度與雙J管、粗細無關。何時放置雙J管？術前1-2周放置。輸尿管軟鏡手術相關器材組合式軟鏡構造病人選擇術前準備麻醉及手術體位組合式軟鏡碎石技巧手術并發(fā)癥及預防麻醉方法推薦使用全麻

全麻患者呼吸更平穩(wěn)，利于碎石；

全麻下可以配合利用呼吸暫停方法，減少擺動，利于碎石。體位頭低腳高位→避免結石滑入下盞患側抬高10~15°輸尿管軟鏡手術相關器材組合式軟鏡構造病人選擇術前準備麻醉及手術體位組合式軟鏡碎石技巧手術并發(fā)癥及預防1、硬鏡觀察并預擴張輸尿管1、正確放入導絲，避免導絲迂回，確認導絲位置

2、了解有無結石、狹窄、迂曲、腫瘤3、要直視下退鏡，避免輸尿管“撕脫”2、安全放置輸尿管導入鞘輸尿管軟鏡手術必須放置輸尿管導入鞘好處：1、減少輸尿管損傷2、方便輸尿管軟鏡的進出3、保持腎盂內低壓4、沖出結石插入輸尿管導入鞘要沿導絲“同軸移動”避免輸尿管導入鞘“一步到位”輸尿管導入鞘放到何處最佳導入鞘上端位于腎盂輸尿管連接部下方（腎下極上方最佳位置過低不利于沖洗液流出，易導致腎盂內高壓位置過高影響軟鏡前端彎曲如何判斷腎臟的上中下盞伸直狀態(tài)下置入軟鏡鏡體，不拉動手柄直接看到的是上盞，一般有3個腎乳頭整體回拉鏡體，稍用力彎曲鏡體看到中盞，一般有1~2個乳頭繼續(xù)回拉鏡體，再增加拉力使末端彎曲小于90°看到下盞，一般有3個乳頭腎盞形態(tài)分布腎盞形態(tài)分布明確結石位于左側還是右側拉動手柄判斷軟鏡彎曲方向軟鏡進入腎盂后不能判斷方向，關鍵是確定各盞方位精準操作時靠手腕、手臂不同方位旋轉3、快速尋找到結石部位組合式軟鏡僅能夠向一個方向彎曲，利用以下方法可快速尋找結石4、使用灌注泵還是人工推水使用注射器人工推水可以控制總灌注量，保持視野清晰，但不能保持連續(xù)性。灌注泵是“雙刃劍”，可以保持有效水流速度，保持視野清晰，但容易出現(xiàn)壓力過高引起的反流或腎周水腫。輸尿管軟鏡排石通道較小。取石困難且耗時。將結石“粉末化”，有利于術中及術后排石。

"粉末化"碎石、排石5、如何碎石？結石粉末化的標準

最大殘石碎片直徑小于2mm

（即200u光纖直徑的10倍）怎樣才能粉末化？高頻低能可使結石粉末化

能量——決定結石的大小

碎石從1焦耳開始

如結石碎片過大可降低能量如結石碎片過小可增加能量頻率——決定碎石的速度頻率開始碎石頻率20Hz

懸浮碎石不接觸結石，在離結石大概2-3mm處可懸浮打碎結石，特別適用于下盞等部位可望而不可及的結石，提高碎石將鈥激光光纖置于碎結石上方或中間，發(fā)射激光時，較大結石會如“飛蛾撲火”般吸附在激光光纖上，結石即被粉碎吸附碎石術中患者呼吸的控制如軟鏡術中患者呼吸幅度過大，可暫停呼吸，減少呼吸幅度。暫停時間一般掌握在3-5分鐘，同時監(jiān)測患者血氧及生命體征如何提高下盞結石的成功率術中患者頭低腳高位，同時手術床向患側抬高

10-15°→有利于結石向上及腎盂內移動碎石時助手將腎區(qū)抬高或頂起→激光光纖易接觸到結石懸浮碎石法輸尿管軟鏡與硬鏡比較硬鏡操作相對簡單，操控性好，但處理輸尿管上段結石困難，對腎內結石?！盁o計可施”軟鏡操作相對困難，需要一個學習過程，但處理輸尿管上段結石和腎盂腎盞內結石具有絕對優(yōu)勢輸尿管軟鏡手術相關器材組合式軟鏡構造病人選擇術前準備麻醉及手術體位組合式軟鏡碎石技巧手術并發(fā)癥及預防1、感染尿膿毒血癥是輸尿管軟鏡術后最嚴重的并發(fā)癥，如不及時處理，其后果極其嚴重。結石中的細菌及內毒素是主要元兇通過多因素分析方法發(fā)現(xiàn)：結石負荷大、感染性結石、術中高流量灌注以及使用更小規(guī)格的外鞘是軟鏡術后發(fā)生ＳＩＲＳ的獨立危險因素。感染發(fā)生率SIRS（全身性炎癥反應綜合癥）：文獻5.7%尿膿毒血癥：文獻0.25%尿膿毒血癥原因：1.術前感染未控制2.術中腎盂高壓3.手術時間過長4.患者免疫力低下5.與結石性質有關預防：1.圍手術期控制感染：

術前完善尿培養(yǎng)及藥敏，嚴格控制尿路感

染；術前2天足量應用抗生素2.術前常規(guī)留置D-J管3.常規(guī)使用工作鞘，避免腎盂高壓尿膿毒血癥的診治早期發(fā)現(xiàn)及時治療術后寒戰(zhàn)、高熱有效抗菌素低血壓激素應用腰痛升壓藥血常規(guī)即刻復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)＜4*109/L或明顯升高尿膿毒血癥的早期預警1.血WBC：術后2小時內白細胞低于2.25*109/L，感染性休克發(fā)生率94%。術中術后2小時內應常規(guī)測定血WBC水平2.PCT（降鈣素原）：感染后3-4小時上升3.血白細胞急劇下降是上尿路腔內碎石致感染性休克的早期預警指標尿膿毒血癥的應對若出現(xiàn)膿毒血癥或感染中毒性休克：血培養(yǎng)及時靜點：泰能0.5q6h或者1.0q8h去甲腎上腺素：4-8mg+NS配成50ml，靜脈泵入按去甲無效可以加腎上腺素糾正酸中毒監(jiān)測以下指標：尿量>0.5ml/kg/hr平均動脈壓>65mmHg，CVP：8-12mmHg入量>30ml/kg晶體2.輸尿管損傷G1：粘膜損傷，未及肌層G2：肌層損傷，未及外膜G3：穿孔G4：連續(xù)性受損-斷裂輸尿管損傷原因和預防原因：1.置鞘損傷2.套石籃損傷預防：1.術前留置D-J管2.確保導絲位置良好3.置鞘輕柔4.必要時輸尿管球囊擴張

原因置鞘損傷鈥激光損傷預防1.選擇合適長度輸尿管鞘2.置鞘動作要輕柔3.保持碎石視野清晰4.避免傷及腎盂粘膜處理暫停手術堵閉工作鞘注入冰水3.術中出血發(fā)生率：文獻（2.3%）原因腎盂內高壓造成腎皮質破裂預防術前控制感染術中保持腎盂低壓控制手術時間處理1.控制感染

2.改善凝血功