醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 恙蟲病護(hù)理查房病例課件

恙蟲病的護(hù)理胸心六區(qū)黃怡芳恙蟲病的概念

又名叢林斑疹傷寒。是帶有恙蟲病東方體（Orientiatsutsugamushi）的恙螨幼蟲叮咬而傳播的一種自然疫源性蟲媒傳染病，古稱沙虱熱和沙虱毒。恙蟲病病原體是恙蟲病東方體，原屬于立克次體科的立克次體屬，后經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，該病原體的部分生物學(xué)特性明顯不同于該屬其它立克次體，從而將其另立一屬，稱東方體屬，將恙蟲病立克次體改稱為恙蟲病東方體。疾病傳播

恙蟲病立克次體由恙螨（常為紅纖恙螨及地理纖恙螨）經(jīng)卵傳遞，以叮咬取食物時(shí)傳給諸如森林及農(nóng)村鼠類，包括家鼠，田鼠，及野鼠等。人體感染在恙螨幼蟲叮咬后發(fā)生。潛伏期約6-21天左右（平均10-12天），起病往往突然，典型病例常以惡寒或寒戰(zhàn)開始，在第一周，體溫迅速上升至39-40度，常見有嚴(yán)重的頭痛，并有結(jié)膜感染充血。在發(fā)熱的5-8天，軀體常出現(xiàn)斑疹，并常擴(kuò)展到手臂和腿。他們可能很快消退，或變成斑丘疹，色澤加深。在發(fā)熱的第1周，可有咳嗽；第2周，可發(fā)生肺炎。發(fā)病同時(shí)可見有四肢酸痛，疲乏思睡，食欲不振，便秘或腹瀉，肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大。在重篤病例，脈率增加，血壓下降，出現(xiàn)譫妄，昏迷及肌肉抽搐，間質(zhì)性心肌炎也比其他立克次體病更常見。流行病學(xué)

1.易感人群：普遍易感，野外工作者及青壯年發(fā)病率高

2.流行特征：散發(fā)夏秋季5~11月6~7月高峰

3.流行地區(qū)：恙螨分布在溫暖潮濕地區(qū)，尤其熱帶雨林中更多。東南亞地區(qū)的恙螨種類繁多，是世界上恙螨最集中的地區(qū)。我國(guó)以東南沿海至西南邊境省區(qū)為最多，尤其云南至廣東。

4.傳染源鼠類是主要傳染源和貯存宿主，如溝鼠、黃胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鳥類也能感染本病。鼠類感染后多隱性感染，但體內(nèi)保存立克次體時(shí)間很長(zhǎng)，故傳染期較長(zhǎng)。人患本病后，血中雖有立克次體，但由于恙螨刺螫人類僅屬偶然現(xiàn)象，所以患者作為傳染源的意義不大。病理改變此病的基本病理變化是全身小血管炎，導(dǎo)致器官的急性間質(zhì)炎、血管性炎和血管周圍炎。造成實(shí)質(zhì)器官的充血、水腫、細(xì)胞變性，以致壞死。

被恙螨叮咬的局部皮膚先有充血、水腫、形成小丘疹，繼而形成水皰，然后壞死和出血，形成黑色痂皮，稱為焦痂，焦痂附近的淋巴結(jié)腫大。內(nèi)臟普遍充血，肝脾因充血及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生而腫大，心肌呈局灶性或彌漫性心肌炎，肺有出血性肺炎，腎呈間質(zhì)性炎癥，腦膜可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞性腦膜炎。焦痂臨床表現(xiàn)

潛伏期4～20天，一般為10～14天

（一）急性起病，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、結(jié)膜充血。體溫迅速上升，1～2天內(nèi)可達(dá)39～41℃，呈稽留型、弛張型或不規(guī)則型。伴有相對(duì)緩脈、頭痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、顏面潮紅，結(jié)合膜充血。。（二）焦痂及潰瘍?yōu)楸静√卣靼l(fā)病初期于被恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)紅色丘疹，一般不痛不癢，不久形成水泡，丘疹增大、中心壞死即結(jié)痂而為焦痂。隨著焦痂的成熟，患者突發(fā)頭痛、發(fā)熱、發(fā)冷、周身不適。常見于腋窩，腹股溝、外陰、肛周、腰帶壓迫等處，也可見于頸、背、胸、足趾等部位。（三）淋巴結(jié)腫大全身表淺淋巴結(jié)常腫大，近焦痂的局部淋巴結(jié)腫大尤為顯著。一般大小如蠶豆至鴿蛋大，可移動(dòng)，有疼痛及壓痛，無(wú)化膿傾向，消散較慢，在恢復(fù)期仍可捫及。

四）皮疹約35～100%的患者在4～6病日出現(xiàn)暗紅色斑丘疹。無(wú)癢感，大小不一，直徑為0.2～0.5cm，先見于軀干，后蔓延至四肢。輕癥者無(wú)皮疹，重癥者皮疹密集，融合或出血。皮疹持續(xù)3～10天消退，無(wú)脫屑，可留有色素沉著。有時(shí)在第7～8病日發(fā)現(xiàn)軟硬腭及頰粘膜上有粘膜疹。

六）并發(fā)癥：有中毒性心肌炎、急心腎功能不全、支氣管肺炎、腦炎或腦膜炎、中耳炎炎、腮腺炎、血栓性靜脈炎、、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)。死亡病例多發(fā)生于病程的第2～3周。五）其它50%患者有脾大；10～20%患者肝大。部分病人可見眼底靜脈曲張，視乳頭水腫或眼底出血。心肌炎較常見。（一）高熱護(hù)理高熱是恙蟲病的首發(fā)癥狀之一。發(fā)熱時(shí)采取物理降溫方法，應(yīng)用溫水或酒精擦浴，效果不明顯時(shí)按醫(yī)囑予藥物降溫。

1.退熱時(shí)患者大量出汗，及時(shí)更換衣服，以防著涼；保持床單及被單干燥整潔，病房空氣新鮮，溫、濕度適宜。

2.鼓勵(lì)患者多飲水，注意營(yíng)養(yǎng)和液體補(bǔ)充，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、容易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，禁食堅(jiān)硬食物及刺激物（辣椒、酒等），并囑病人少量多餐，同時(shí)

保持口腔清潔，防止口腔感染。

護(hù)理措施（一）高熱護(hù)理高熱是恙蟲病的首發(fā)癥狀之一。發(fā)熱時(shí)采取物理降溫方法，應(yīng)用溫水或酒精擦浴，效果不明顯時(shí)按醫(yī)囑予藥物降溫。

1.退熱時(shí)患者大量出汗，及時(shí)更換衣服，以防著涼；保持床單及被單干燥整潔，病房空氣新鮮，溫、濕度適宜。

2.鼓勵(lì)患者多飲水，注意營(yíng)養(yǎng)和液體補(bǔ)充，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、容易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，禁食堅(jiān)硬食物及刺激物（辣椒、酒等），并囑病人少量多餐，同時(shí)

保持口腔清潔，防止口腔感染。

護(hù)理措施

（二）焦痂與潰瘍護(hù)理焦痂及潰瘍是本病特征性表現(xiàn)之一，對(duì)本病診斷具有十分重要的意義。其外觀呈圓形或橢圓形，直徑3mm～1.5cm，焦黑色，邊緣隆起，周圍有紅暈。不痛不癢，無(wú)滲液。痂皮脫落后，中央凹陷形成潰瘍，基底部呈現(xiàn)淡紅色肉芽創(chuàng)面。護(hù)理時(shí)注意保持焦痂與潰瘍部位的清潔，不能強(qiáng)行撕脫痂皮，局部涂抹2%甲紫后用無(wú)菌敷料覆蓋，防止繼發(fā)感染。因恙蟲病侵襲人體濕潤(rùn)、氣味較濃、較隱蔽的部位如腹股溝、肛周、會(huì)陰、外生殖器、腋窩等，偶爾在胸、乳房、臍、趾間、眼瞼部位。需細(xì)致檢查，精心護(hù)理，同時(shí)保護(hù)患者隱私。（三）皮疹的護(hù)理

皮疹始于發(fā)病后3-6天，多分布于胸、腹、背部，呈淡紅色，壓之褪色，呈散發(fā)性，很少融合成片，無(wú)出血性皮疹。面部、四肢較少，，手掌和足底未發(fā)現(xiàn)，皮疹多無(wú)瘙癢，約2-3天后消退，消退后無(wú)脫皮及色素沉著。因此需密切觀察皮疹情況，仔細(xì)分析。囑患者注意保持皮膚清潔、干燥，避免搔抓，若繼發(fā)感染，可用爐甘石洗劑溶液洗患處。

（四）飲食護(hù)理應(yīng)給予易消化,少纖維的營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。發(fā)熱期可給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水；恢復(fù)期患者食欲好轉(zhuǎn)明顯，可開始進(jìn)食稀飯和軟飯，然后逐漸恢復(fù)正常飲食。（五）心里護(hù)理患者對(duì)本病陌生，出現(xiàn)情緒緊張，有的聽到恙蟲、恙螨即談恙色變，膽戰(zhàn)心驚，能不能治徹底，會(huì)不會(huì)終身生體內(nèi)攜帶恙蟲；會(huì)不會(huì)傳染給他人以及家人，憂心重重，患者會(huì)產(chǎn)生被隔離、被歧視、被社會(huì)拋棄的感覺，有時(shí)患者會(huì)產(chǎn)生不被理解及接受的孤獨(dú)感。針對(duì)患者心理特征、文化層次，有針對(duì)性給予心理支持，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者及家屬講述恙蟲病的來龍去脈，傳播方式，恙蟲病不會(huì)由人傳染給人，也不會(huì)殃及家人，不會(huì)通過性傳播，用抗生素是可以治愈，病死率1%～3%，使患者解除顧慮，安心養(yǎng)病接受治療。

各地恙蟲病的病死率不一，而死因多為肺炎、心力衰竭、感染性休克、DIC等并發(fā)癥，特別是老年人、孕婦、有慢性病如心血管疾病的患者，所以并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療是降低病死率的重要手段。故在靜脈滴注中，一定要按醫(yī)囑控制輸液速度，經(jīng)常巡視病房，對(duì)每患者應(yīng)做到細(xì)致的觀察，病情出現(xiàn)可疑變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做出相應(yīng)的護(hù)理措施。例如出現(xiàn)肺炎患者，要保持室內(nèi)空氣流通呼吸困難者取半坐臥位，控制滴注速度，以免引起肺水腫，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，定時(shí)為患者翻身、拍背、排痰等。（六）并發(fā)癥的護(hù)理

各地恙蟲病的病死率不一，而死因多為肺炎、心力衰竭、感染性休克、DIC等并發(fā)癥，特別是老年人、孕婦、有慢性病如心血管疾病的患者，所以并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療是降低病死率的重要手段。故在靜脈滴注中，一定要按醫(yī)囑控制輸液速度，經(jīng)常巡視病房，對(duì)每患者應(yīng)做到細(xì)致的觀察，病情出現(xiàn)可疑變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做出相應(yīng)的護(hù)理措施。例如出現(xiàn)肺炎患者，要保持室內(nèi)空氣流通呼吸困難者取半坐臥位，控制滴注速度，以免引起肺水腫，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，定時(shí)為患者翻身、拍背、排痰等。（六）并發(fā)癥的護(hù)理（七）預(yù)防

1.消滅傳染源

主要是滅鼠。應(yīng)發(fā)動(dòng)群眾，采用各種滅鼠器與藥物相結(jié)合的綜合措施滅鼠。

2.切斷傳播途徑

鏟除雜草、改造環(huán)境、消滅恙螨孳生地是最根本措施。流行區(qū)野外作業(yè)時(shí)，應(yīng)鏟除或焚燒住地周圍50米以內(nèi)的雜草，然后噴灑1～2%敵敵畏。

3.個(gè)人防護(hù)避免在溪邊草地上坐臥，在雜草灌叢上晾曬衣服。在流行區(qū)野外軍事訓(xùn)練，生產(chǎn)勞動(dòng)、工作活動(dòng)時(shí)，應(yīng)扎緊袖口、領(lǐng)口及褲腳口，身體外露部位涂擦5%的鄰苯二甲酸二甲脂（即避蚊劑），鄰苯二甲酸二苯酯、苯甲酸芐酯或硫化鉀溶液；以防恙螨幼蟲叮咬。發(fā)現(xiàn)恙螨幼蟲叮咬，可立即用針挑去，涂以酒精或其他消毒劑。（八）出院護(hù)理指導(dǎo)

囑患者注意休息和營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)體質(zhì)；做好恙蟲病防治知識(shí)的宣教，認(rèn)真搞好室內(nèi)、外環(huán)境衛(wèi)生，除雜草、滅鼠、消滅恙螨孳生地，噴灑滅蟲劑殺滅恙螨。此外，指導(dǎo)患者及家屬做好個(gè)人防護(hù)，在流行季節(jié)避免在草地上坐、臥、曬衣被，在流行區(qū)野外活動(dòng)時(shí)，為防止恙螨叮咬，應(yīng)束緊袖領(lǐng)及褲腳，可在外露的皮膚上涂抹5%鄰苯二甲酸二甲酯(避鼠劑)等。備用工具&資料2.切斷傳播途徑

鏟除雜草、改造環(huán)境、消滅恙螨孳生地是最根本措施。流行區(qū)野外作業(yè)時(shí)，應(yīng)鏟除或焚燒住地周圍50米以內(nèi)的雜草，然后噴灑1～2%敵敵畏。

3.個(gè)人防護(hù)避免在溪邊草地上坐臥，在雜草灌叢上晾曬衣服。在流行區(qū)野外軍事訓(xùn)練，生產(chǎn)勞動(dòng)、工作活動(dòng)時(shí)，應(yīng)扎緊袖口、領(lǐng)口及褲腳口，身體外露部位涂擦5%的鄰苯二甲酸二甲脂（即避蚊劑），鄰苯二甲酸二苯酯、苯甲酸芐酯或硫化鉀溶液；以防恙螨幼蟲叮咬。發(fā)現(xiàn)恙螨幼蟲叮咬，可立即用針挑去，涂以酒精或其他消毒劑。（七）預(yù)防

疾病傳播

恙蟲病立克次體由恙螨（常為紅纖恙螨及地理纖恙螨）經(jīng)卵傳遞，以叮咬取食物時(shí)傳給諸如森林及農(nóng)村鼠類，包括家鼠，田鼠，及野鼠等。人體感染在恙螨幼蟲叮咬后發(fā)生。潛伏期約6-21天左右（平均10-12天），起病往往突然，典型病例常以惡寒或寒戰(zhàn)開始，在第一周，體溫迅速上升至39-40度，常見有嚴(yán)重的頭痛，并有結(jié)膜感染充血。在發(fā)熱的5-8天，軀體常出現(xiàn)斑疹，并常擴(kuò)展到手臂和腿。他們可能很快消退，或變成斑丘疹，色澤加深。在發(fā)熱的第1周，可有咳嗽；第2周，可發(fā)生肺炎。發(fā)病同時(shí)可見有四肢酸痛，疲乏思睡，食欲不振，便秘或腹瀉，肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大。在重篤病例，脈率增加，血壓下降，出現(xiàn)譫妄，昏迷及肌肉抽搐，間質(zhì)性心肌炎也比其他立克次體病更常見。

4.傳染源鼠類是主要傳染源和貯存宿主，如溝鼠、黃胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鳥類也能感染本病。鼠類感染后多隱性感染