2011年執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)講義-外科

百達(dá)醫(yī)學(xué)

匯聚命題名師獨特學(xué)習(xí)體系動態(tài)跟蹤輔導(dǎo)過關(guān)才是硬道理第一節(jié)克隆恩病克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性肉芽腫性炎癥性疾病。一、病理改變病變多見于回腸末段和鄰近右側(cè)結(jié)腸1、形態(tài)特點是病變呈階段性或跳躍性2、粘膜潰瘍特點是：早期呈鵝口瘡3、病變累及腸壁全層，可發(fā)生腸梗阻。二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥1．消化系統(tǒng)表現(xiàn)（1）腹痛：為最常見癥狀，多位于右下腹或臍周（2）腹瀉（3）腹部包塊。2、全身表現(xiàn)(1)發(fā)熱（2）營養(yǎng)障礙3．腸外表現(xiàn)本病腸外表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎我腸外表現(xiàn)相似，其中一口腔粘膜潰瘍，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，關(guān)節(jié)炎等4、并發(fā)癥：腸梗阻常見三、輔助檢查1、試驗室檢查①貧血常見；②活動期白細(xì)胞增高，血沉加快；③C一反應(yīng)蛋白升高③血清白蛋白常有降低；⑤糞便潛血試驗常呈陽性；2、X線檢查跳躍征3．結(jié)腸鏡檢查：病變呈階段性分布，見縱行潰瘍，病變處多部位深，活檢有時可在粘膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。4．活組織檢查：對診斷和鑒別診斷有重要價值。四、診斷對慢性起病，反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降，特別是伴有腸梗阻、腹部壓痛、腹塊、腸瘺、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者。本病診斷，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、x線檢查、結(jié)腸鏡檢查和活組織檢查五、治療1、一般治療：一般給高營養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)補充葉酸、維生素。2、藥物治療：（1）氨基水楊酸：柳氮磺吡啶，輕中度患者（2）糖皮質(zhì)激素：是目前控制本病比較有效的藥物，適用于活動期（3）免疫抑制劑（4）抗菌藥物（5）其他藥物3、手術(shù)治療：主要是針對并發(fā)癥，包括完全性腸梗阻、內(nèi)科治療失敗的瘺管與膿腫形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌變等?！究碱}舉例】(1～2共用題干)

男，30歲。反復(fù)右下腹痛1年，伴便秘、口腔潰瘍，無發(fā)熱及乏力。否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核密切接觸史。查體，右下腹可觸及邊界不清的包塊，可移動，壓痛陽性。1．首先考慮的診斷是：B

A．腸結(jié)核

B．克羅恩病

c．結(jié)腸癌

D．闌尾炎

E．結(jié)核病腹膜炎

2．為明確診斷，最重要的檢查是：

D

A．糞隱血

B．糞查找抗酸桿菌

C．腹部cT

D．結(jié)腸鏡檢查及活檢

E．腹部B超3．克羅恩病的手術(shù)指征不包括C

A．腸內(nèi)瘺

B．慢性腸穿孔

C．發(fā)熱、腹痛、體重下降

D．腸管狹窄

E．持續(xù)出血第二節(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿性便、腹痛一、病理改變病變位于大腸，范圍多自肛端直腸開始，逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸。二、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)（1）腹瀉和粘液膿血便，粘液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)（2）腹痛多為左下腹或下腹陣痛，有疼痛—便意后緩解（3)其他癥狀：可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。(4)體征：輕、中型患者僅在左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型息者常有明顯壓痛和鼓脹。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥三、并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸多發(fā)生于暴發(fā)性和重癥潰瘍性結(jié)腸炎，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚引起急性結(jié)腸擴張，一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。本病易引起急性腸穿孔四、輔助檢查1血液檢查血沉加快和c一反應(yīng)蛋白增高是活動期的標(biāo)志2糞便檢查膿血便3結(jié)腸鏡檢查該檢查是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一①黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，彌漫性充血、水腫、血管紋理模糊，質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物；②病變明顯處見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍4、X線鋇劑灌腸檢查X線主要有（1）粘膜粗亂及顆粒改變（2）多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影（3）結(jié)腸帶消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈管狀。五、診斷具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液膿血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身癥狀者。六、治療1、一般治療活動期患者應(yīng)有充分休息，流質(zhì)飲食或富營養(yǎng)少渣飲食。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血。低蛋白血癥著輸注血白蛋白。2、藥物治療（1）氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶是治療本病的常用藥物。適用于輕中度患者（2）糖皮質(zhì)激素：適用于對氨基水楊酸制劑不佳的輕中型患者，特別適用于重型活動期患者及急性暴發(fā)性患者。（3）免疫抑制劑：硫唑嘌呤，對激素治療不佳和有依賴的慢性持續(xù)性病例3、手術(shù)治療緊急手術(shù)指證為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指證：（1）并發(fā)結(jié)腸癌變；（2）慢性持續(xù)性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但不良反應(yīng)太大不能耐受者。【考題舉例】1、女，37歲，慢性腹瀉2年，大便每天2～3次，常帶少量粘液，反復(fù)糞便致病菌培養(yǎng)陰性，結(jié)腸鏡檢查見為直腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸充血、水腫，有少數(shù)散在淺潰瘍，擬診為潰瘍性結(jié)腸炎。首選的治療方案是EA．潑尼松口服

B．氟哌酸口服

C．甲硝唑保留灌腸

D．氫化可的松保留灌腸

E．5一氨基水楊酸口服2、30歲男性農(nóng)民，腹痛、腹瀉半個月，大便4—8次／天，便量多，為暗紅色，有腥臭味，肉眼可見血液及黏液，患者無發(fā)熱，左下腹隱痛，大便鏡檢：WBCl0～15個／HP，RBC滿視野，該患者最可能的診斷是DA．細(xì)菌性痢疾

B．腸傷寒合并腸出血

C．阿米巴痢疾

D．潰瘍性結(jié)腸炎

E．血吸蟲病第三節(jié)腸梗阻一腸梗阻病因和分類病因（1）腸腔堵塞（2）腸管受壓（3）腸壁病變（4）動力障礙腸梗阻分類（1）按病因機械性腸梗阻、動力性腸梗阻（2）按有無血運障礙分單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻（3）按梗阻部位分高位、低位（4）按梗阻程度分完全性、不完全性（5）按發(fā)展過程分急性、慢性二、病理生理變1全身病理生理變化（1）體液丟失，表現(xiàn)為缺水、休克、低氯低鉀性堿中毒或代謝性酸中毒三、臨床表現(xiàn)1、共同的表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉(停止排氣排便)和腹部體征。（1）腹痛（2）嘔吐：早期嘔吐為反射性，吐出物為食物后胃液，進(jìn)食即吐（3）腹脹（4）停止排氣排便（5）體檢腸型、蠕動波2、實驗室檢查（1）血、尿常規(guī)，血氣分析：單純性腸梗阻早期，血液、水電解質(zhì)變化不明顯。病情發(fā)展、加重，有血液濃縮。絞窄性腸梗阻白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。嘔吐物和大便做潛血試驗，陽性者考慮腸管有血運障礙。(2)X線檢查：常用立位腹部透視或平片。腸梗阻發(fā)生4—6小時，腸內(nèi)氣體增多。立位x線腹部透視或平片可見多數(shù)液平面?？漳c黏膜環(huán)狀皺襞可顯示：“魚肋刺骨”狀。而回腸黏膜無此征象。結(jié)腸顯示有結(jié)腸袋形。疑有腸套疊時應(yīng)做鋇灌腸攝片以協(xié)助診斷。檢查幫助排除腫瘤等。單純性與絞窄性腸梗阻鑒別鑒別要點單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻全身情況輕度脫水征重病容，脫水明顯發(fā)病漸起急驟。易致休克腹痛陣發(fā)性、伴有腸鳴持續(xù)、劇烈、無腸鳴嘔吐高位頻繁、胃腸減壓后可緩解出現(xiàn)早、頻繁，胃腸減壓后不緩解四、各種類型腸梗阻的特點嘔吐物胃腸液可為血性液

2觸診無腹膜刺激征，可及腫脹腸袢有腹膜刺激征，無腫物可及腸鳴音腸鳴音亢進(jìn)，呈氣過水音不亢進(jìn)，或消失腹腔穿刺陰性可得血性液X線有液平有孤立、脹大的腸袢表3—6—7機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻的鑒另鑒別要點機械性腸梗阻麻痹性腸梗阻病因有器質(zhì)性病變史有腸系膜根部損傷、低鉀、腹膜炎、腹部手術(shù)史腹痛絞痛、劇烈脹痛、輕嘔吐明顯不明顯醚可不明顯，或局限顯著，全腹腸鳴音亢進(jìn)減弱、消失X線部分腸脹氣，液平

．大、小腸均完全擴張表3—6—8高位與低位腸梗阻的鑒別要點高位低位梗阻部位空腸上段回腸、結(jié)腸嘔牡早、頻‘晚、少或無嘔吐物多為胃內(nèi)容、漸少量不定、糞性物腹脹不明顯明顯X線檢查無明顯液平有多個液平、階梯狀

‘五治療1、原則糾正因腸梗阻所引起的全身病理生理變化和解除腸梗阻2、1）胃腸減壓：吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，降低腸腔內(nèi)壓力。改善血液循環(huán)。減輕腹脹和毒素吸收（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：早期補液為主，后期尚需要血漿或全血、補鉀、堿性溶液（3）防治感染：針對大腸桿菌和厭氧菌的抗生素。（4）對癥處理：給養(yǎng)、解痙、營養(yǎng)支持等。3、接除梗阻（1）非手術(shù)治療（2）手術(shù)治療各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；非手術(shù)治療無效者

考題舉例男68歲，陣發(fā)性腹痛1年，自覺有“氣塊”在腹中竄動，起初大便次數(shù)增加，近3個月腹脹、便秘，近3天，無肛門排氣、排便。嘔吐物有糞便臭味，一直感乏力和低熱根據(jù)病史考慮腸梗阻。1．按分類應(yīng)分為CA．高位完全梗阻

B．高位不完全梗阻

C．低位完全梗阻D．低位不完全梗阻E．以上都不對2．引起腸梗阻的病因最可能是B

A．糞塊

B．腫瘤

C．炎性狹窄D．粘連帶E．腸系膜血栓第四節(jié)

結(jié)腸癌一、病理（1）腫塊性：多發(fā)于右半結(jié)腸（2）侵潤性：腫瘤向腸壁彌漫性浸潤，累及腸管整周，易致腸腔狹窄、梗阻，多發(fā)于左半結(jié)腸；（3）潰瘍型；腫瘤表面有深的潰瘍、周邊不規(guī)則，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早，多發(fā)于乙狀結(jié)腸與直腸交界處。

常見的組織學(xué)類型有腺癌、黏液癌和未分化癌，以腺癌最多見。

結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑主要是經(jīng)淋巴管，次為血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植。最常見的轉(zhuǎn)移器官為肝，次為肺、骨。二、臨床表現(xiàn)1、臨床表現(xiàn)主要是排便習(xí)慣與糞便性狀改變(表現(xiàn)為絞痛，腹瀉與便秘交替，或黏液血便)、定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛、腹部腫塊，晚期可出現(xiàn)腸梗阻癥狀。也可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱。右半結(jié)腸以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)：左半結(jié)腸以分泌堿性粘液潤滑腸黏膜減少糞便儲存和運轉(zhuǎn)對腸粘膜的檫傷，腸內(nèi)容多為成形大便，所以左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉，便血等癥狀為顯著。2、診斷早期癥狀不明顯（1）一級親屬有直腸癌史者（2）有癌癥史或直腸息肉者（3）便血陽性者（4）有以下兩項以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史者為高危人群，根據(jù)臨床表現(xiàn)，應(yīng)做如下檢查：（1）糞便潛血檢查；是普查篩選或早期診斷的線索。（2）x線氣鋇灌腸對比造影：可發(fā)現(xiàn)充盈缺損、腸腔狹窄、黏膜皺襞破壞等征象，顯示癌腫部位和范圍；（3）纖維結(jié)腸鏡：具有確診價值（4）血清癌胚抗原((CEA)，60％結(jié)腸癌患者高于正常，主要用于手術(shù)效果的判斷及術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)視。手術(shù)方法1、根治性手術(shù)：切處范圍除癌腫所在腸袢外，還應(yīng)包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結(jié)（1）右半結(jié)腸切除術(shù)，適應(yīng)于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌（2）橫結(jié)腸切除術(shù)，適用于橫結(jié)腸癌（3）左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌；（4）乙狀結(jié)腸切除術(shù)，適用于乙狀結(jié)腸癌.2、姑息手術(shù)主要是結(jié)腸造口3、術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)腸手術(shù)需做術(shù)前腸道準(zhǔn)備，目的是使腸道空虛清潔，盡量減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)后感染4、化療常用奧沙利鉑(或伊立替丁)、氟尿嘧啶、四氫葉酸鈣為主的聯(lián)合方案。分子靶向治療亦已應(yīng)用于臨床。5．療效結(jié)腸癌的預(yù)后較好．經(jīng)根治術(shù)后，其5年生存率分別為80％、65％和30％。

【考題舉例】1．結(jié)腸癌患者中血清CEA水平高于正常的約占DA．30％

B．40％

C．50％

D．60％

E．70％2．女，68歲。因低熱伴右側(cè)腹部隱痛不適半年就診。查體：貧血貌，右側(cè)中腹部捫及5cm×3cm質(zhì)硬腫塊，可推動，壓痛不明顯。大便隱血試驗陽性。首選檢查方法是CA．腹部B型超聲

B．全消化道鋇餐

C．結(jié)腸鏡檢查

D．靜脈腎盂造影

E．腹部CT第五節(jié)腸結(jié)核一、病因腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，回盲部是好發(fā)部位二、病理改變1、潰瘍性腸結(jié)核很少發(fā)生腸出血，因為在慢性發(fā)展過程中，病變腸段常與周圍組織緊密粘連，所以潰瘍一般不發(fā)生急性腸穿孔，但是可發(fā)生慢性穿孔而形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺2、增生性腸結(jié)核多局限在盲腸，有時可累及升結(jié)腸近段或回腸末段，可見大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，局部腸壁增厚、僵硬，亦可見瘤樣腫塊突人腸腔，上述病變均可使腸腔變窄，引起梗阻。3、混合性腸結(jié)核三、臨床表現(xiàn)本病一般見于中青年，女性稍多于男性1、腹痛多位于右下腹，反映腸結(jié)核好發(fā)于回盲部2、腹瀉與便秘腹瀉是潰瘍性腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一3、腹部腫塊腹部腫塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛四、實驗室檢查及診斷1、Ｘ線檢查Ｘ線胃腸鋇餐對腸結(jié)核的診斷具有重要價值，有Ｘ鋇餐跳躍征象２、結(jié)腸鏡活檢找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義３、ＰＰＤ試驗強陽性五、治療１、休息營養(yǎng)２、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是治療的關(guān)鍵。３、對癥治療４、手術(shù)治療適應(yīng)癥包括（１）急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者（２）完全性腸梗阻；（３）腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能止血者；（４）診斷困難需剖腹探查者【考題舉例】1．女：26歲。右下腹痛、腹瀉3個月，伴低熱。結(jié)腸鏡檢查在回盲部見環(huán)形潰瘍。x線鋇劑結(jié)腸造影可見回盲部?！疤S征”。最可能的診斷是A．潰瘍性結(jié)腸炎

C

B．腸淋巴瘤

C．腸結(jié)核

D．克羅恩病

E．阿米巴腸病贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。462、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進(jìn)行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生