食管癌廣西衛(wèi)生外科護(hù)理教學(xué)團(tuán)隊(duì)講解

食管癌病人的護(hù)理廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院

外科護(hù)理教學(xué)團(tuán)隊(duì)食管癌是因?yàn)椴目谌耄堪┱莆帐彻馨┬g(shù)前術(shù)后護(hù)理及健康教育重點(diǎn)及難點(diǎn)：術(shù)后呼吸道護(hù)理、胃腸減壓的護(hù)理、飲食護(hù)理、吻合口瘺的護(hù)理。目標(biāo)[解剖特點(diǎn)]1、位置：

前有氣管；側(cè)后有血管2、三個(gè)狹窄：

腫瘤、炎癥、

損傷3、血供：差環(huán)狀軟骨水平（食管入口）左主支氣管跨越的部位食道通過(guò)膈肌裂孔處無(wú)漿膜層肌纖維縱向節(jié)段供血[解剖特點(diǎn)]分段頸段胸段（上、中、下)腹段

胸中段是腫瘤好發(fā)部位（52.69%～63.33%）胸下段手術(shù)切除率高食道癌流行病學(xué)：我國(guó)以男性多見(jiàn)年齡40歲以上北方>南方一、病因化學(xué)因素：亞硝胺生物因素：霉菌及霉變食物有促癌作用慢性炎癥：口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激：熱、硬、粗食物，煙酒、進(jìn)食快等維生素缺乏：維生素A、B1、B2和C及攝入甚低缺微量元素：鉬、鐵、氟、硒遺傳易感性

二、病理生理（一）大體病理分型1.髓質(zhì)型：坡?tīng)盥∑穑嘁?jiàn)，惡性度最高2.蕈傘型：蘑菇狀，高分化癌，預(yù)后較好3.縮窄型：環(huán)形生長(zhǎng)，出現(xiàn)梗阻較早，較少見(jiàn)。4.潰瘍型：出血和轉(zhuǎn)移較早，而發(fā)生梗阻較晚。5.腔內(nèi)型：圓形或卵圓形，突向食管腔

二、病理生理(一）大體病理（二）組織病理90%－95%為鱗癌，5－7%為腺癌

二、病理生理（一）大體病理（二）組織病理（三）轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移為主血行轉(zhuǎn)移較晚：轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦等處

三、臨床表現(xiàn)1.早期癥狀不明顯三感一痛：哽噎感、燒灼感、異物感、針刺樣痛

趙先生，60歲，2個(gè)月前開(kāi)始在進(jìn)食粗硬食物時(shí)出現(xiàn)硬喧感，喝水后能緩解，未予重視，近日來(lái)吃面條也有哽喧感，感覺(jué)吞咽困難。三、臨床表現(xiàn)1.早期2.中晚期（1）典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難

先干的食物難咽——半流難吞——滴水難進(jìn)三、臨床表現(xiàn)1.早期2.中晚期（1）典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難

先干的食物難咽——半流難吞——滴水難進(jìn)（2）浸入領(lǐng)近組織：

持續(xù)性胸背部疼痛惡病質(zhì)N—喉返聲嘶，霍納綜合征氣管—呼難、肺部感染、食管氣管瘺血管（主動(dòng)脈）—大出血嘔血嗆咳三、臨床表現(xiàn)1.早期2.中晚期（1）典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難（2）浸入領(lǐng)近組織

（3）體征：中晚期鎖骨上淋巴結(jié)腫大；晚期肝腫大

趙先生，60歲，2個(gè)月前開(kāi)始在進(jìn)食粗硬食物時(shí)出現(xiàn)硬喧感，喝水后能緩解，未予重視，近日來(lái)吃面條也有哽喧感，感覺(jué)吞咽困難，無(wú)惡心、嘔吐，自發(fā)病以來(lái)體重下降6kg。纖維食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)“距門(mén)齒28cm處可見(jiàn)不規(guī)則隆起，表面糜爛，觸之質(zhì)脆，易出血，長(zhǎng)約5cm”?；顧z病理結(jié)果顯示為“高分優(yōu)鱗癌”。確診檢查是？普查、初篩檢查是？四、診斷檢查1.X線吞鋇：常用、陽(yáng)性率高3.食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查：早期普查、初篩，陽(yáng)性率90—95%2.食管鏡檢查：直視腫瘤、取組織病檢4.CT、MRI：了解侵犯與淋巴轉(zhuǎn)移

食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查用途：普查操作：患者吞下有線網(wǎng)氣囊的塑料雙腔管或單腔管，當(dāng)氣囊通過(guò)病變后將空氣注入氣囊，使其膨脹與食道壁緊貼，而后輕輕拉出，使氣囊表面的細(xì)網(wǎng)與病變摩擦，當(dāng)氣囊達(dá)食道上口時(shí)，將氣囊中空氣全部吸出，將細(xì)胞收集器由口腔取出，立刻做涂片、固定、染色行細(xì)胞學(xué)檢查。

禁忌：食管癌有出血及出血傾向者，或伴有食管靜脈曲張者

四、診斷檢查1.X線吞鋇：常用、陽(yáng)性率高早期：皺襞紊亂、中斷、側(cè)壁小而淺充盈缺損、龕影四、診斷檢查1.X線吞鋇：常用、陽(yáng)性率高早期：皺襞紊亂、中斷、側(cè)壁小而淺充盈缺損、龕影中晚期:狹窄、近端擴(kuò)張充盈缺損

（準(zhǔn)確率高）食管癌診斷檢查

食道下段癌:可見(jiàn)食道狹窄，充盈缺損，粘膜皺襞中斷，狹窄上方食管擴(kuò)張。此病人為早期OR中晚期？1.早中期首選：手術(shù)輔助：放療、化療2.晚期胃造瘺介入

五、治療食管癌手術(shù)治療－胃代食管術(shù)張力？食管癌手術(shù)治療－結(jié)腸代食管術(shù)姑息減狀手術(shù)：介入治療食管支架

姑息手術(shù)：胃造瘺

胃造瘺六、護(hù)理（一）食管癌護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估健康史身體狀況心理和社會(huì)支持狀況術(shù)中情況生命體征傷口與管道情況心理狀態(tài)與認(rèn)知程度（二）食管癌護(hù)理診斷/問(wèn)題1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)/體液不足進(jìn)食減少腫瘤消耗2.清理呼吸道無(wú)效/低效3.術(shù)后疼痛4.焦慮管道、疾病預(yù)后5.潛在并發(fā)癥出血、吻合口瘺、乳糜胸、肺內(nèi)感染（三）護(hù)理措施--術(shù)前護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)口進(jìn)食：高熱量，高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)不能經(jīng)口進(jìn)食：靜脈營(yíng)養(yǎng)

（三）護(hù)理措施--術(shù)前護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)支持2.心理護(hù)理3.呼吸道準(zhǔn)備

戒煙，至少兩周保持呼吸道通暢：行霧化吸入、叩背、指導(dǎo)有效咳嗽和腹式呼吸保持口腔衛(wèi)生遵囑給抗生素（三）護(hù)理措施--術(shù)前護(hù)理腹式呼吸：膈肌運(yùn)動(dòng)，鼻吸嘴呼，每天2-3次，每次5-10分有效咳嗽：坐起，深慢腹式呼吸，深吸氣后由肺咳出

（三）護(hù)理措施--術(shù)前護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)支持2.心理護(hù)理3.呼吸道準(zhǔn)備4.胃腸道準(zhǔn)備

術(shù)前1周抗炎：抗生素飲食：術(shù)前3天流質(zhì)，術(shù)前12h禁食/8h禁水食管沖洗：抗菌素+N.S結(jié)腸代食管術(shù)：術(shù)前3天少渣飲食、殺菌、洗腸禁食禁飲放置胃管與十二指腸營(yíng)養(yǎng)管（不強(qiáng)行）

（三）護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理1.觀察病情：胸腔胃、腸管壓迫心、肺等，生命征變化；水電解質(zhì)平衡失調(diào)。

2.胃腸減壓管的護(hù)理(1）維持負(fù)壓（3-4天）(2）擠壓防堵塞，低壓沖洗，禁過(guò)強(qiáng)壓力(3）脫出后，不盲目插入，防吻合口瘺（三）護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理管道常規(guī)護(hù)理：妥善固定、引流通暢、沖洗換袋、觀察記錄、拔管

2.胃腸減壓管的護(hù)理

（三）護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理3.飲食護(hù)理術(shù)后3-4天禁食禁飲，胃腸減壓4-5日肛門(mén)排氣---停止胃腸減壓拔管后1-2天（術(shù)后5-6天）：

試驗(yàn)飲水（100ml/次）--全流質(zhì)--半流質(zhì)術(shù)后2周，軟食；術(shù)后3周普食術(shù)后3周，普食拔管后飲食原則：循序漸進(jìn)、少食多餐、由稀到干。細(xì)嚼慢咽、禁帶骨刺及辛辣、酸制食品；防返流，食后1h內(nèi)勿平臥，散步片刻后半臥位休息拔管指征？

（三）護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理4.胸腔閉式引流的護(hù)理（見(jiàn)氣胸）（1）固定、維持密閉性

(2)無(wú)菌操作，防逆行感染:引流瓶位置？(3)通暢引流（4）觀察記錄（5）拔管活動(dòng)性出血—暗紅色，200ml/h連續(xù)3小時(shí)乳糜胸—乳白色吻合口瘺—食物

（三）護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理

5.呼吸道的護(hù)理(1)吸氧、血氧檢測(cè)(2)觀察呼吸型態(tài)，疼痛時(shí)處理(3)深呼吸、有效咳嗽：叩背（手法頻率）(４)霧化(５)吸痰6.疼痛護(hù)理

（三）護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理7.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理(1)保持引流解壓管通暢(2)觀察減壓管引流液性狀：血性液、咖啡液，并全身中毒癥狀——結(jié)腸袢壞死(3）口腔衛(wèi)生，糞臭味半年緩解

（三）護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理8.并發(fā)癥的護(hù)理(1)出血、肺不張、感染(2)吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥原因：組織結(jié)構(gòu)（撕裂、缺血）、手術(shù)（張力大）；感染；營(yíng)養(yǎng)表現(xiàn)：術(shù)后5－10日，劇烈胸痛、呼難、胸腔積液、全身中毒癥狀預(yù)防與處理：糾正低蛋白血癥、胃腸減壓；禁食、胸腔閉式引流、抗感染、支持療法、再次手術(shù)（三）護(hù)理措施--術(shù)后護(hù)理8.并發(fā)癥的護(hù)理(1)出血、肺不張、感染(2)吻合口瘺(3)乳糜胸原因：術(shù)中傷及胸導(dǎo)管表現(xiàn)：胸悶、氣急、心悸、血壓下降預(yù)防與護(hù)理：胸腔閉式引流附：【胃造瘺護(hù)理】1.觀察：有無(wú)造口周滲出；初期每周換管2.灌食護(hù)理：(1)體位：半臥位（前、后30-60分鐘）

(2)灌注前抽吸殘留量（超50ml延緩，100-150ml暫停灌食）

(3)量：每次灌100-300ml，10-20min；輸300-500ml,2-3h（勻漿食物）

(4)溫度：38-40度

(5)間隔時(shí)間：2-3小時(shí)

(6)灌注前及灌注后溫水沖管（防堵、細(xì)菌繁殖）3.造瘺口周皮膚：清潔；禁用肥皂；皮炎可用氧化鋅軟膏4.口腔護(hù)理

胃造瘺胃造瘺胃造瘺七、食管癌健康教育飲食：解釋病情，禁食原因飲食回復(fù)循序漸進(jìn)、清淡、軟避免花生、豆類導(dǎo)致吻合口瘺避免過(guò)快、熱、硬、過(guò)量餐后2小時(shí)勿平臥，預(yù)防食管返流術(shù)后3-4周進(jìn)半流質(zhì)有咽下困難→吻合口狹窄→復(fù)診，定期復(fù)查

八、思考題1.食管癌手術(shù)前如何進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備？2.吻合口瘺患者臨床表現(xiàn)有哪些？如何護(hù)理？表現(xiàn)：術(shù)后5－10日，劇烈胸痛、呼難、胸腔積液、全身中毒癥狀預(yù)防與處理：糾正低蛋白血癥、胃腸減壓；禁食、胸腔閉式引流、抗感染、支持療法、再次手術(shù)進(jìn)展期食管癌的典型癥狀是A．咽下食物哽噎感B．進(jìn)食后胸骨后刺痛C．食管內(nèi)異物感D．聲音嘶啞E．進(jìn)行性吞咽困難E診斷早期食管癌簡(jiǎn)便、安全的普查方法是A．食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查B．纖維食管鏡檢查C．CT檢查D．食管鋇餐X線檢查E．B型超聲檢查A食管癌手術(shù)后護(hù)理，錯(cuò)誤的是A．麻醉清醒病情平穩(wěn)后取半臥位

B．術(shù)后1～2天內(nèi)應(yīng)吸氧C．重點(diǎn)觀察胸膜腔引流液的量及性質(zhì)

D．胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后即可進(jìn)飲食E．鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰D

食管癌主要轉(zhuǎn)移途徑

A．血行轉(zhuǎn)移

B．淋巴轉(zhuǎn)移

C．種植轉(zhuǎn)移

D．直接蔓延E．不轉(zhuǎn)移B食管癌病人最典型的臨床表現(xiàn)是

A．疼痛

B．異物感

C．嘔血

D．進(jìn)行性吞咽困難E．聲嘶D食管癌病人較早出現(xiàn)的癥狀是

A．聲音嘶啞

B．呼吸困難

C．吞咽困難

D．吞咽哽噎感E．惡病質(zhì)D女性，42歲，進(jìn)食后胸骨后刺痛并有哽噎感2月余。X線鋇餐檢查顯示：中段食管粘膜皺襞增粗和斷裂，約3cm。需進(jìn)一步檢查確定診斷的方法是A．CT檢查B．B型超聲C．核磁共振檢查D．食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查E．纖維食管鏡檢查E楊某，男性，57歲。診斷為“中段食管癌”，擬行“食管癌根治術(shù)、結(jié)腸代食管術(shù)”。術(shù)前應(yīng)A．洗胃B．輸血C．下消化道準(zhǔn)備D．禁食1周E．練習(xí)臥床大、小便B食管癌的x線鋇餐表現(xiàn)中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A．局限性食管黏膜皺襞增粗和斷裂B．食管下端鳥(niǎo)嘴狀狹窄C．食管壁有小的潰瘍龕影D．局限于管壁一側(cè)小的充盈缺損E．局限性管壁僵硬B食管癌