臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的處理及預防規(guī)范指南

目錄〔一〕疼痛1.發(fā)生原因(1)患者精神高度緊張、恐懼。(2)藥液濃度過高，推注速度快且不均勻。(3)注射針頭過粗、欠銳利，操作者手法不熟練。(4)注射時消毒劑隨針頭進入皮內。2.臨床表現(xiàn)(1)表現(xiàn)為注射部位紅、腫、疼痛。(2)患者緊張、煩躁。3.預防(1)心理護理，取得患者的配合。(2)采用無菌生理鹽水作為溶酶對藥進行溶解。(3)應選擇4至4號半銳利皮試針頭進行注射。部位：前臂掌側中斷。(4)待皮膚消毒劑枯燥前方可進針注射。(5)熟練掌握注射技巧，做到準而快地進針，縮短刺皮時疼痛的持續(xù)時間。4.處理流程撫慰患者→分散注意力→進行熟練的注射(三〕低血糖1.發(fā)生原因存在誘發(fā)因素：患者皮下注射胰島素劑量過大或運動量過大，進食量少，導致血流加速，胰島素的吸收加快。2.臨床表現(xiàn)饑餓感，乏力，肌肉震顫，面色蒼白、心悸、出汗，有時會出現(xiàn)大汗淋漓，皮膚濕冷，大小便失禁，甚至昏迷。3.預防〔1〕注射后防止劇烈運動，局部按摩，按時進餐?！?〕選擇適宜的注射部位，掌握進針深度，防止誤入肌肉組織，有方案地更換注射部位?！?〕抽吸胰島素劑量要準確，不可隨意改變劑量?！?〕消瘦或皮下脂肪少的患者，捏起注射部位刺入深度酌減，進入角度減小。4.處理流程評估→初步判斷→絕對臥床→通知醫(yī)生→快速查血糖→建立靜脈通路→遵醫(yī)囑快速補充葡萄糖→監(jiān)測血糖變化→心理護理→嚴密觀察病情變化→記錄〔二〕神經損傷1.發(fā)生原因〔1〕注射時針頭刺中神經或靠近神經部位?！?〕藥物直接刺激神經或局部高濃度藥物毒性引起神經粘連和變性壞死?！?〕2歲以下的嬰幼兒選擇注射部位不準確。2.臨床表現(xiàn)神經支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無力、活動受限，嚴重者可出現(xiàn)局部肌肉萎縮。3.預防〔1〕遵守操作規(guī)程，正確選擇注射部位，避開神經和血管走行部位進針?！?〕正確掌握給藥途徑，注意觀察注射過程中及注射后的局部反響，如有異常及時向醫(yī)生匯報?！?〕2歲以下的嬰幼兒選擇臀中肌、臀小肌注射。4.處理流程患者主訴注射區(qū)麻木或放射痛立即拔針→停止注射→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑局部理療、熱敷，給予營養(yǎng)神經藥物治療→嚴密觀察肢體運動功能狀態(tài)→記錄〔三〕針頭堵塞1.發(fā)生原因〔1〕抽吸瓶裝藥品時瓶塞橡膠造成針頭堵塞?！?〕注射藥物過于黏稠、藥液未充分溶解、懸濁藥液、針頭過細等均可造成針頭堵塞。2.臨床表現(xiàn)注射推藥時阻力大，無法將注射器內的藥液注入體內。3.預防〔1〕抽吸瓶裝藥物時，以45°的角度穿刺進入橡膠塞，可減少橡膠塞堵塞針頭?！?〕根據藥液的性質選擇適宜的針頭，對黏稠藥液、懸濁液應充分溶解，并選擇適宜的針頭抽吸藥液。4.處理流程拔針更換針頭→向患者說明原因并致歉→重新選擇注射部位→另行注射(五)急性肺水腫1.發(fā)生原因(1)輸液速度過快，短時間內輸入大量液體。(2)患者自身有心、肺功能不全，或年老體弱、小兒等。2.臨床表現(xiàn)(1)面色蒼白、呼吸急促、咳嗽、出冷汗、胸悶、心前區(qū)有壓迫感或疼痛，脈搏細速、心律快、節(jié)律不齊。(2)咳泡沫樣血性痰。(3)肺部遍布濕啰音。3.預防(1)嚴格控制輸液速度，對老人、兒童、心、肺功能不全者輸液速度不宜過快，液體量不宜過多。(2)輸液過程中加強巡視，嚴格遵醫(yī)囑調節(jié)輸液速度。4.處理流程迅速通知醫(yī)生進行處理→停止輸液，患者取端坐位→兩腿下垂→濕化瓶中參加20%-30%的酒精→高流量氧氣吸入→遵醫(yī)囑給予強心、利尿、平喘治療→四肢輪流扎止血帶→觀察病情變化→記錄(六)空氣栓塞1.發(fā)生原因(1)輸液器內空氣未排盡，存有殘存空氣。(2)輸液器莫非氏滴管以上局部有破損。(3)加壓輸液時無人看守。(4)輸入溫度過低液體。2.臨床表現(xiàn)(1)患者突然胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、瀕死感。(2)呼吸困難和嚴重發(fā)紺，因嚴重缺氧而發(fā)生死亡。(3)聽診心前區(qū)可聞及擠壓海綿樣的聲音。3.預防(1)輸液時必須俳盡輸液器內的空氣，檢查輸液器是否呈密閉狀態(tài)。(2)輸液過程加強巡視，液體輸畢后及時更換，加壓輸液時有專人在旁守候。(3)輸入液體要保持一定的溫度，防止較低溫度液體在靜脈輸液過程中產生氣體。4.處理流程夾閉靜脈通路→立即讓患者取左側臥位和頭低足高位→通知醫(yī)生→高流量氧氣吸入→心電監(jiān)護→血氧飽和度監(jiān)護→嚴密觀察病情變化→記錄并重點交班。五、口腔護理操作及并發(fā)癥處理五、口腔護理操作及并發(fā)癥處理(一)口腔黏膜損傷1.發(fā)生原因(1)操作過程中，裸露的血管鉗或棉簽尖部直接碰傷口腔黏膜及牙齦。(2)護士操作時動作粗暴。(3)昏迷患者進行口腔護理時，使用開口器協(xié)助張口方法不正確或力量不當，造成患者口腔黏膜損傷。(4)漱口液溫度或濃度不當，造成口腔黏膜灼傷。2.臨床表現(xiàn)口腔黏膜充血、出血、水腫、疼痛、潰瘍形成。3.預防(1)為患者進行口腔護理時，動作要輕柔，防止患者口腔黏膜損傷。(2)對凝血機制差的患者，擦洗過程中特別要注意防止碰傷黏膜及牙齦。(3)對需要使用開口器協(xié)助張口的患者，應將開口器包上紗布后從臼齒處放入；牙關緊閉者不可使用暴力使其張口。(4)根據口腔具體情況選擇溫度、濃度適宜的漱口液。4.處理流程(1)口腔黏膜損傷→撫慰患者→遵醫(yī)囑使用漱口液→觀察口腔黏膜→記錄(2)口腔黏膜潰瘍→減輕過度焦慮情緒→遵醫(yī)囑用藥→觀察病情→飲食指導→記錄五、口腔護理操作及并發(fā)癥處理(二)吸入性肺炎1.發(fā)生原因(1)多發(fā)生于意識障礙的患者。(2)口腔護理清洗液、口腔內分泌物、嘔吐物誤吸入氣道。2.臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛。3.預防〔1〕為患者進行口腔護理時，協(xié)助患者取仰臥位，將頭偏向一側，防止漱口液流入呼吸道?！?〕口腔護理所用棉球要擰干水分，不可過濕，操作前后清點棉球數量?！?〕神志不清的患者不可漱口，以防誤吸。4.處理流程遵醫(yī)囑抗感染治療→體溫過高者給予物理降溫→吸氧→協(xié)助排痰→觀察病情變化→記錄五、口腔護理操作及并發(fā)癥處理五、口腔護理操作及并發(fā)癥處理六、鼻飼法及并發(fā)癥處理六、鼻飼法及并發(fā)癥處理〔一〕鼻咽食管黏膜損傷和出血1.發(fā)生原因(1)所選用的胃管過粗或過硬，護理人員在送管過程中動作太快、太急，致鼻咽食管粘膜損傷或出血。(2)因患者煩躁不安自行拔除胃管或反復插管損傷鼻咽食管粘膜。(3)長期留置胃管對粘膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食管炎。2.臨床表現(xiàn)咽部不適，疼痛，吞咽困難，鼻腔流出血性液，局部患者出現(xiàn)發(fā)熱。3.預防(1)對需要長期留置胃管者選用質地軟、管徑小的聚氯酯或硅膠胃管，以減少對患者的刺激。(2)向患者做好解釋說明，取的患者的合作，操作時動作要輕穩(wěn)、快捷。尤其是胃管通過兩個難點、三個狹窄處時應注意插管動作要輕慢，防止損傷黏膜。(3)長期留置胃管者，按時更換胃管，應晚上拔除，翌晨再由另一鼻孔插入。(4)每日做口腔護理2-3次/日，并用石蠟油滴鼻，保持口腔濕潤、清潔，防止鼻粘膜枯燥糜爛。4.處理流程撫慰患者→檢測損傷出血情況→取適宜臥位→冷療止血效果不佳時→通知醫(yī)生協(xié)助處理→嚴密觀察鼻黏膜損傷出血情況→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理(三)腹瀉1.發(fā)生原因(1)注入鼻飼液量過多引起消化不良性腹瀉。(2)鼻飼液未妥善保存，發(fā)生變質。(3)鼻飼液配置過程中未嚴格遵守無菌原那么，造成污染。(4)注入的鼻飼液速度過快，濃度過高，溫度過高或過低，刺激腸蠕動增強。(5)患者對某些營養(yǎng)物質不耐受而致腹瀉。2.臨床表現(xiàn)大便次數增多，局部排水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢進。3.預防(1)防止鼻飼液的濃度過高、進食量過多、進食速度快而引起消化不良性腹瀉。(2)鼻飼液要現(xiàn)用現(xiàn)配，妥善保存，防止室溫過高，引起發(fā)酵變質。(3)鼻飼液配置過程中防止污染，食物及容器每日煮沸滅菌后使用。(4)注意鼻飼液是否新鮮，有無異味或沉淀。(5)鼻飼液溫度以37-42℃最適宜。4.處理流程病情加重者應暫停喂食→遵醫(yī)囑用藥→保持肛周皮膚清潔枯燥→維持水、電解質平衡→觀察大便的量、性狀、排便次數→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理(四)胃出血1.發(fā)生原因(1)鼻飼注入食物前抽吸胃液用力過大，損傷胃黏膜，導致微血管破裂。(2)患者躁動不安，體位不斷變化，胃管反復刺激引起胃黏膜損傷出血。2.臨床病癥(1)輕者──胃管內抽出少量鮮血。(2)出血量多──陳舊性咖啡性血液。(3)嚴重者──出血性休克的表現(xiàn)。3.預防(1)鼻飼時間不宜過長。(2)鼻飼前抽吸胃液力量要適當。(3)牢固固定鼻飼管，對于躁動不安的患者可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑。4.處理措施停止鼻飼→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→嚴密觀察生命體征→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理六、鼻飼法及并發(fā)癥處理(五)胃潴留1.發(fā)生原因(1)一次鼻飼量過多或兩次鼻飼間隔時間太短。(2)胃內容物多，加之胃腸消化功能差，胃蠕動減慢，排空障礙導致食物潴留在胃內。2.臨床病癥腹脹，鼻飼前抽吸胃液可見胃潴留量＞150ml,嚴重者可引起胃食管反流。3.預防(1)每次輸注營養(yǎng)液前先抽吸，以了解胃是否已排空，假設殘留量＞100-150ml提示有胃潴留，需延長輸注間隔。(2)定時定量鼻飼，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2h。(3)每次鼻飼結束后協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，防止食物反流。(4)病情許可時鼓勵患者多活動，臥床者可增加翻身次數，加快胃排空，也可加服胃動力藥，如嗎丁啉等促進胃排空，預防和減輕胃潴留。4.處理措施胃內有大量的潴留液先抽吸→遵醫(yī)囑暫?；蜓娱L輸注間隔時間→觀察胃潴留緩解狀態(tài)→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理(六)便秘1.發(fā)生原因(1)鼻飼所喂物質精細，食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內滯留過久，水分被過多吸收造成大便干結、堅硬和排出不暢。(2)患者長期臥床，腸蠕動減弱致便秘。2.臨床病癥大便次數減少，甚至秘結，出現(xiàn)腹脹。3.預防(1)調整營養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量參加蜂蜜和香油。(2)必要時用開塞露20ml肛門注入，或用0.2%-0.3%肥皂水200-400ml低壓灌腸。(3)協(xié)助患者翻身、拍背，抬高床頭，活動四肢，腹部按摩，刺激腸蠕動促進排便。4.處理措施撫慰患者→實施腹部按摩→飲食指導→遵醫(yī)囑用藥觀察→記錄(七)呼吸心跳驟停1.發(fā)生原因(1)既往有心臟病、高血壓等病史，由于插管給患者帶來咳嗽反射，引起呼吸困難，進而誘發(fā)心律失常。(2)插管時惡心、嘔吐劇烈，引起腹內壓驟升，內臟血管收縮，回心血量增加，導致心臟負荷過重，引起呼吸心跳驟停。(3)患者處于深昏迷、抽搐、呼吸衰竭狀態(tài)，強行插管可致缺氧加重引起心跳驟停。(4)處于高度應激狀態(tài)的患者對插胃管這一刺激反響增強，機體不能承受，導致功能進一步衰竭，使病情惡化。2.臨床病癥患者意識消失，大動脈搏動和心音消失，呼吸停止。3.預防(1)對于有心臟病的患者插管要謹慎小心。(2)病情不平穩(wěn)或生命垂危時，防止插管，防止意外發(fā)生。(3)減少因插管不適引起的不良刺激，誘發(fā)心律失常。(4)對于老年并合并有心肺疾患的患者，可以給予鎮(zhèn)靜劑，并備好搶救物品和藥品。4.處理措施評估→初步判斷→通知醫(yī)生→開放氣道→人工呼吸→胸外按壓→電除顫→心電監(jiān)護→建立靜脈雙通路→必要時留置導尿→床旁特護→確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行→采用低溫療法→嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、意識、尿量→給予患者心理支持→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理(八)水、電解質紊亂1.發(fā)生原因(1)患者由饑餓狀態(tài)轉入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。(2)尿液排出過多，鹽攝入缺乏，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。2.臨床病癥(1)低滲性脫水出現(xiàn)體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清鈉＜135mmol/L，脫水征明顯。(2)低鉀患者早期出現(xiàn)煩躁，嚴重者神志冷淡、嗜睡、軟弱無力，腱反射減弱或消失，軟癱等。(3)消化系統(tǒng)病癥：腸蠕動減弱。輕度缺鉀時僅有輕度腹脹、惡心、便秘、嚴重低血鉀時可出現(xiàn)腸麻痹，麻痹性腸梗阻。(4)循環(huán)系統(tǒng)病癥：可出現(xiàn)竇性心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降，血清電解質檢查鉀＜3.5mmol/L。3.預防(1)嚴格記錄出入量，以調整營養(yǎng)液的配方。(2)監(jiān)測血清電解質的變化及尿素氮的水平。(3)對可能發(fā)生水、電解質紊亂的患者，如長時間禁食、體液喪失較多的患者，應及時口服或靜脈補充水、電解質。4.處理措施通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑調整營養(yǎng)液的配方→必要時給予靜脈補充電解質→定時測定電解質內心電圖的變化→嚴密觀察變化→記錄六、鼻飼法及并發(fā)癥處理六、鼻飼法及并發(fā)癥處理七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理

七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理

(一)非溶血性發(fā)熱反響1.發(fā)生原因(1)保存液或輸血用具被致熱源污染，輸血后即可引起發(fā)熱反響。(2)屢次輸血的患者，發(fā)生免疫反響，引起發(fā)熱。2.臨床病癥多發(fā)生在輸血后1-2h內，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼之體溫上升，可達39-40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等病癥，一般無血壓變化，病癥多持續(xù)1-2h后緩解，少數反響嚴重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷死亡。3.預防(1)嚴格執(zhí)行無菌操作原那么，確保輸血、采用用具無菌。(2)對屢次輸血的患者了解患者既往輸血治療情況。4.處理措施通知醫(yī)生→立即停止輸血→輸入生理鹽水→保存血液進行細菌學檢驗→遵醫(yī)囑用藥→體溫過高給物理降溫→填寫輸血不良反響上報單→嚴密觀察病情變化→記錄(二)溶血反響1.反生原因(1)輸入異型血。(2)庫存血時間過長致輸血前紅細胞已被破壞發(fā)生溶血。(3)RH因子所致溶血，即可發(fā)生凝集而造成溶血性輸血反響。(4)連續(xù)輸入2個以上供血者的血液未使用間隔液。(5)在血液中參加影響血液pH值的藥物，導致紅細胞破壞溶解。2.臨床病癥(1)在輸血10-20min后出現(xiàn)頭部脹痛、四肢麻木、心前區(qū)壓迫感、腰背部劇痛。(2)黃疸、血紅蛋白尿、寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難，血壓下降。(3)嚴重者出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭而死亡。3.預防(1)輸血前認真做好血型鑒定及交叉配血實驗，嚴格執(zhí)行核對制度，經兩人以上共同核對，再到患者床前核對，無誤前方可輸注。(2)血液在運送過程中防止劇烈震蕩，應輕拿輕放，儲存溫度要適宜，儲存不得超過21天，不能加溫，嚴格執(zhí)行血液保存制度。(3)在輸血的前15min速度要慢，每分鐘20～30滴，觀察有無反響，如無反響，可按醫(yī)囑調節(jié)輸血速度。(4)連續(xù)輸入2個以上供血者的血液時，須用0.9%氯化鈉溶液適量沖管，防止輸血反響。(5)血液通路中不得隨意參加其他藥品，以免改變血液的pH值和滲透壓，使血液變質。4.處理措施迅速通知醫(yī)生進行處理→停止輸血→輸生理鹽水→保存余血→雙側腰部封閉→熱水袋熱敷→重新抽患者血送輸血科鑒定血型→遵醫(yī)囑用藥→嚴密觀察生命體征和尿量的變化→填寫輸血不良反響上報單→記錄→重點交班七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理(三)急性左心衰1.發(fā)生原因輸血速度過快，短時間內輸入大量血液，有效循環(huán)血量劇增，心臟負荷過重，引起急性左心衰竭。2.臨床病癥頭部劇烈脹痛、呼吸困難、胸悶、咳嗽、唇紺、咳粉紅色泡沫樣痰，查體可見患者端坐呼吸，雙側頸靜脈怒張，雙肺濕啰音。3.預防(1)嚴格控制輸血速度和輸血量。(2)對老人、兒童、心臟功能不全者根據病情調整滴速，輸液過程中加強巡視，密切注意滴速的變化。4.處理措施通知醫(yī)生→立即停止輸血→患者取端坐位→兩腿下垂→濕化瓶中參加25%-35%的酒精→高流量氧氣吸入→四肢輪流扎止血帶→遵醫(yī)囑用藥→嚴密監(jiān)測生命體征的變化→記錄(四)空氣栓塞1.發(fā)生原因(1)輸血器內氣體未排盡。(2)輸血器莫非滴管以上局部連接不嚴密。(3)加壓快速輸血時導致大量空氣進入。2.臨床病癥輸血過程中患者突然感到胸悶異常不適、眩暈，隨即出現(xiàn)呼吸困難和嚴重發(fā)紺，大量氣體進入時可致患者在短時間內死亡。3.預防(1)輸血前將輸血器的空氣排凈，輸血過程專人看護。(2)加壓快速輸血及時更換血袋或液體，各班做好交接。(3)更換輸血袋時應