慢阻肺患者全程管理培訓(xùn)課件

什么是互聯(lián)網(wǎng)+慢阻肺全程管理方案？231如何實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+慢阻肺全程管理方案？33慢阻肺隨訪的重要性及意義1慢阻肺患者全程管理2/8/20252019GOLD：強(qiáng)調(diào)對(duì)慢阻肺患者的常規(guī)隨訪隨著時(shí)間的推移，即使得到了最好的護(hù)理，患者的肺功能依然可能會(huì)惡化，因此對(duì)慢阻肺患者的常規(guī)隨訪是必要的2018GOLD2慢阻肺患者全程管理2/8/2025初始治療方案選擇GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20193慢阻肺患者全程管理2/8/2025隨訪方案GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20194慢阻肺患者全程管理2/8/2025慢阻肺患者隨訪的內(nèi)容2018GOLD1監(jiān)測(cè)相關(guān)癥狀、急性加重以及氣流受限客觀指標(biāo)，以確定何時(shí)修改病情管理方案2識(shí)別任何并發(fā)癥以及可能出現(xiàn)的共患疾病3指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)5慢阻肺患者全程管理2/8/2025慢阻肺患者隨訪的內(nèi)容010203患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，癥狀控制程度，堅(jiān)持氧療及運(yùn)動(dòng)情況，掌握正確吸入藥物技術(shù)及治療的依從性患者其他藥物使用情況，危險(xiǎn)因素的確認(rèn)及避免情況下次復(fù)診時(shí)間6慢阻肺患者全程管理2/8/2025Inacross-sectionalstudyof56centersintheUnitedStates,1072COPDpatientsreceivingasinglelong-actingbronchodilator(70%useTIO)hadsymptomaticburden.45403530252015105001234mMRC

dyspneascore受試者的%Mild/moderateCOPDpatientsFEV1%

estimatedvalue≥50%45403530252015105001234mMRC

dyspneascoreSevere/verysevereCOPDpatientsFEV1%estimatedvalue<50%Score≥2[~59%]Score≥2[~50%]1..DransfieldMTetal.PrimCareRespirJ.2011;20:46-53Usingasinglebronchodilator,Morethan50%ofpatientsstillsufferedfromdyspneamMRC:ModifiedUKMedicalResearchCouncilquestionnaireondyspnea7慢阻肺患者全程管理2/8/20258TroughFEV1atDay169inthreetrial:UMEC/VI(Anoro)vstiotropiuminmoderatetoverysevereCOPDpatients

(double-blind,double-dummystudy?)?Patientsmaynothavebeenblindtotiotropium

Adaptedfrom:1Maleki-YazdiMetal.RespirMed2014;108:1752–1760;2Decrameretal.LancetRespMed2014;2472-4486UMEC/VI62.5/25μgChangeinTroughFEV1112ml(p<0.001)90ml(p<0.001)60ml(p=ns)TIO18μg8慢阻肺患者全程管理2/8/2025ABC慢阻肺患者隨訪的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)不同時(shí)期的不同目的安排隨訪，提醒患者出現(xiàn)加重情況及時(shí)就診住院患者通常應(yīng)在離院后第2-4周內(nèi)至醫(yī)院隨訪，第12-16周復(fù)查肺功能，以后每隔3-6個(gè)月隨訪1次門診患者首診后應(yīng)分別于第一個(gè)月和第二個(gè)月后隨訪，以后每隔3-6個(gè)月隨訪一次常規(guī)隨訪慢阻肺患者應(yīng)常規(guī)每6-12個(gè)月復(fù)查1次肺功能；病情加重時(shí)應(yīng)隨時(shí)復(fù)診9慢阻肺患者全程管理2/8/2025GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated201910慢阻肺患者全程管理2/8/2025為何ICS/LABA不建議用于A、B、C組患者的起始治療11月15日，英國(guó)倫敦圣喬治大學(xué)PaulJones教授來(lái)我院學(xué)術(shù)交流，Jones教授開(kāi)發(fā)了SGRQ、CAT、EXACT，常年擔(dān)任GOLD理事會(huì)常任委員。11慢阻肺患者全程管理2/8/202512FromJonesanswersLAMA和ICS/LABA療效相同；LAMA比ICS/LABA副作用少；ICS/LABA有確切的抗炎效果，可以改善患者癥狀（SGRQ、CAT），延緩肺功能下降，減少急性加重。12慢阻肺患者全程管理2/8/2025研究結(jié)果

：總體耐受性良好－研究期間肺炎發(fā)生率增加，但肺炎致死病例數(shù)未增加19.6??18.3?13.312.3肺炎發(fā)生率％8例13例9例7例肺炎致死病例數(shù)舒利迭?(N=1546)丙酸氟替松

(N=1522)沙美特羅

(N=1542)安慰劑

(N=1544)?丙酸氟替卡松與安慰劑相比p<0.001;??舒利迭?與安慰劑和沙美特羅相比p<0.001 Calverleyetal.NEJM2007n=303n=189δ7.3%（n=114）13慢阻肺患者全程管理2/8/2025*PEF變化值(L/min)–10–505101520253002468101214安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松SALM/FP****************************************舒利迭?更好改善肺功能－與單藥相比，

舒利迭?迅速，持久并顯著改善肺功能Vestboetal.Thorax2005*p<0.001vs安慰劑沙美特羅50μg舒利迭50/500μg安慰劑丙酸氟替卡松500160–8012040–40080*0481216202428323640485244*p<0.001vs安慰劑,SALMorFPCalverleyetal.Lancet2003天數(shù)時(shí)間（周數(shù)）用藥前FEV1平均變化值（mL）舒利迭?

50/500μg治療第1天起，使患者的肺功能顯著改善，改善作用維持一年。14慢阻肺患者全程管理2/8/2025研究結(jié)果：舒利迭?更好

延緩肺功能（FEV1）下降速率舒利迭?(N=1533)受試患者數(shù)目1,2611,3341,3561,392FP(N=1534)沙美特羅(N=1521)安慰劑(N=1524)基線FEV1(L)1.261.231.231.24舒利迭?與安慰劑相比(mL)沙美特羅與安慰劑相比(mL)FP與安慰劑相比(mL)p95%CI16(8,25)

<0.00113(4,22)

0.00313(4,22)0.003治療效果 Cellietal.AJRCCM2007(abstract)15慢阻肺患者全程管理2/8/202516WhichapproachshouldwefollowoftreatingsymptomaticpatientswithbronchodilatorsStartwithmonotherapyThenconsiderstepuptodualbronchodilatorStartwithdualbronchodilator+ICSReservedualbronchodilatorforthefuturewhenthepatientisworse16慢阻肺患者全程管理2/8/2025TashkinetalNEJM2008;359:154317SGRQover4yearswithplaceboortiotropium(Uplift)慢阻肺患者全程管理2/8/202518Modellingtheconsequenceofdelayingsymptomatictreatment改善SGRQ總分月TiotropiumDualbronchodilatorBasedon:Maleki-Yazdietal.RespirMed2014;108:1752–1760Basedon:TashkinetalNEJM2008;359:1543

DualbronchodilatorTwoyearsoflessgoodhealthSwitchtodualImprovementSGRQTotalScore(Units)Month18慢阻肺患者全程管理2/8/2025COPD的治療目標(biāo)？緩解癥狀mMRC<2,CAT<10(GroupA)減少急性加重AECOPD<2次/年,不能有加重住院(GroupA)肺功能下降速度FEV1%Pred<%。19慢阻肺患者全程管理2/8/2025什么是互聯(lián)網(wǎng)+慢阻肺全程管理方案？231如何實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+慢阻肺全程管理方案？33慢阻肺隨訪的重要性及意義20慢阻肺患者全程管理2/8/2025慢阻肺患者隨訪的形式FECBA電話隨訪上門隨訪患者回院復(fù)診D網(wǎng)絡(luò)微信APP鼓勵(lì)新互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)21慢阻肺患者全程管理2/8/2025電話隨訪話術(shù)參考內(nèi)容您好，我是XXX醫(yī)院的XXX，請(qǐng)問(wèn)您是XXX先生/女士嗎？……確認(rèn)基本信息，建立信任長(zhǎng)期管理，定期隨訪1.最近您呼吸困難/咳嗽/咳痰的情況好點(diǎn)了嗎？2.按照CAT和mMRC問(wèn)卷進(jìn)行他評(píng)3.最近您有沒(méi)有急性發(fā)作？4.您目前的用藥方案是？您是否按時(shí)按量用藥？5.您在使用裝置時(shí)有什么問(wèn)題嗎？/您聽(tīng)到”咔噠“聲了嗎？6.您有沒(méi)有測(cè)肺功能？（臨床癥狀）（癥狀評(píng)估）（急性發(fā)作）（用藥情況）（裝置使用）（肺功能）22慢阻肺患者全程管理2/8/2025互聯(lián)網(wǎng)+

慢阻肺全程管理方案提供慢病“醫(yī)院到家”的全方位關(guān)護(hù)解決方案作為重要發(fā)展目標(biāo)。通過(guò)無(wú)線數(shù)據(jù)傳輸?shù)姆绞?，建立?shù)字化患者病程日志，實(shí)現(xiàn)專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和患者之間遠(yuǎn)程的高效溝通，完善健康管理全程。預(yù)防健康生活診斷治療家庭護(hù)理23慢阻肺患者全程管理2/8/2025什么是互聯(lián)網(wǎng)+慢阻肺全程管理方案？231如何實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+慢阻肺全程管理方案？33慢阻肺隨訪的重要性及意義24慢阻肺患者全程管理2/8/2025用藥記錄器呼吸機(jī)康復(fù)記錄系統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)+慢阻肺全程管理方案25慢阻肺患者全程管理2/8/2025湘雅醫(yī)院慢阻肺全程管理方案26慢阻肺患者全程管理2/8/2025單次咨詢：50元1.1次

湘雅醫(yī)院主管醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)1對(duì)1圖文/音頻線上咨詢服務(wù)（需預(yù)約），可提供?？萍膊∽稍?、康復(fù)指導(dǎo)、就診必要性說(shuō)明等服務(wù)；2.1個(gè)月

無(wú)限次數(shù)智醫(yī)在線健康咨詢服務(wù)（智醫(yī)在線個(gè)案管理師，實(shí)時(shí)咨詢），可提供疾病、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、就診指導(dǎo)、預(yù)約掛號(hào)等咨詢服務(wù)。

單次復(fù)診管理服務(wù)：200元1.1次門診復(fù)診管理服務(wù)，包含：湘雅醫(yī)院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)1對(duì)1圖文/語(yǔ)音在線預(yù)診，掛號(hào)（含掛號(hào)費(fèi)）、開(kāi)單、檢查檢驗(yàn)預(yù)約（檢查費(fèi)線上支付）、快捷抽血，預(yù)約面診（看檢查結(jié)果，開(kāi)藥；含掛號(hào)費(fèi)）；2.1個(gè)月無(wú)限次數(shù)智醫(yī)在線健康咨詢服務(wù)（智醫(yī)在線個(gè)案管理師，實(shí)時(shí)咨詢），可提供疾病、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、就診指導(dǎo)、預(yù)約掛號(hào)等咨詢服務(wù)?；A(chǔ)套餐-3個(gè)月服務(wù)周期：300元（住院患者/門診患者）1.1次復(fù)診管理服務(wù)，包含：湘雅醫(yī)院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)1對(duì)1圖文/語(yǔ)音在線預(yù)診，掛號(hào)（不含掛號(hào)費(fèi)）、開(kāi)單、檢查檢驗(yàn)預(yù)約（肺功能/CT預(yù)約）、快捷抽血，預(yù)約面診（看檢查結(jié)果，開(kāi)藥；）；不需要復(fù)診管理的患者，此次服務(wù)可換成‘開(kāi)處方會(huì)診服務(wù)’，預(yù)約服務(wù)（非門診就診時(shí)間）。2.2次湘雅醫(yī)院主管醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)1對(duì)1圖文/音頻線上咨詢（需預(yù)約）；半年套餐-6個(gè)月服務(wù)周期：700元（住院患者/門診患者）1.1次免門診床位預(yù)約，湘雅醫(yī)院醫(yī)生在線評(píng)估患者病情，對(duì)符合本病房收治住院條件的患者，在線開(kāi)住院證，登記預(yù)約床位，并安排床位入院；2.1次復(fù)診管理服務(wù)，包含：湘雅醫(yī)院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)1對(duì)1圖文/語(yǔ)音在線預(yù)診，掛號(hào)（不含掛號(hào)費(fèi)）、開(kāi)單、檢查檢驗(yàn)預(yù)約（檢查費(fèi)線上支付）、快捷抽血，預(yù)約面診（看檢查結(jié)果，開(kāi)藥；）；不需要復(fù)診管理的患者，此次服務(wù)可換成‘開(kāi)處方會(huì)診服務(wù)’，預(yù)約服務(wù)（非門診就診時(shí)間）;湘雅醫(yī)院慢阻肺全程管理方案-內(nèi)容和收費(fèi)方案27慢阻肺患者全程管理2/8/2025湘雅醫(yī)院慢阻肺全程管理方案-組織實(shí)施人員28慢阻肺患者全程管理2/8/2025COPD患者隨訪管理數(shù)據(jù)平臺(tái)29慢阻肺患者全程管理2/8/2025COPD患者隨訪管理數(shù)據(jù)平臺(tái)30慢阻肺患者全程管理2/8/2025COPD患者隨訪管理數(shù)據(jù)平臺(tái)31慢阻肺患者全程管理2/8/2025COPD患者隨訪管理數(shù)據(jù)平臺(tái)32慢阻肺患者全程管理2/8/2025互聯(lián)網(wǎng)+智能用藥管理系統(tǒng)自我管理（慢阻肺日記、肺功能記錄）用藥指導(dǎo)（吸入用藥視頻同步及統(tǒng)計(jì)分析）數(shù)據(jù)管理（智能硬件數(shù)據(jù)同步及統(tǒng)計(jì)分析）醫(yī)患溝通（醫(yī)生咨詢及遠(yuǎn)程評(píng)估）最新資訊（宣教及科普訊息）在線藥房（肺功能儀、儲(chǔ)物罐等購(gòu)買）用藥鬧鐘提醒視頻回訪與用藥教育數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)