甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀及趨勢44

甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀及趨勢甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀及趨勢甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀及趨勢甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢甲狀腺癌概況●甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%-15%●發(fā)病率為25/10萬~4.0/10萬/年近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢●外科手術是主要治療手段臨床分型廣分化好:乳頭狀癌(80%)、濾泡狀癌(10%)分化不良:髓樣癌(4%)、未分化癌(3%等不同病理類型的甲狀腺癌預后不同,外科處理原則也不同新課程下，教師應如何發(fā)揮主導作用，做到點撥適時，扶有節(jié)，做好學生自主發(fā)展的“催化劑”？如何促進學生學習能力的養(yǎng)成，全面提高學生的科學素養(yǎng)？在教學過程中，應根據(jù)化學知識的特點，有意識地對學生進行善于記憶、巧用對比、勤于思考、富于聯(lián)想、學會總結(jié)的學法指導，使學生在學習知識，形成素質(zhì)的學習過程中，逐漸養(yǎng)成科學的思維習慣、科學的學習方法。一、善于記憶學習必須記憶，尤其是化學學科中的許多知識點，離開記憶是無法很好掌握的，如元素符號、化學式、物質(zhì)的性質(zhì)、化學儀器等。如果學生對所學的知識不能加以鞏固，學過就忘，那就根本談不上應用知識去解決問題，更談不上發(fā)展智力和綜合素質(zhì)的提高，以及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。我在教學過程中，通過不同類型的教學內(nèi)容，指導學生逐步掌握“理解記憶法”，如：質(zhì)量守恒定律中的“守恒”是指“元素守恒”和“原子守恒”；“形象記憶法”，如離子符號的書寫可記為“離子符號歪帶帽，先寫數(shù)字后寫號”；“網(wǎng)絡記憶法”，如物質(zhì)的分類網(wǎng)絡；“歸納記憶法”，如酸堿鹽溶解性表的歸納記憶；“圖表記憶法”，如構(gòu)成物質(zhì)的三種微粒分子、原子、離子的比較表；“諧音記憶法”，如實驗室用高錳酸鉀制取氧氣的步驟可記為茶（查）莊（裝）定點收利（離）息（熄），收到了良好的效果。對有些知識還應該教給學生一些特殊的記憶方法，如電解水可簡記為“父（負）親（氫）”二字，寓意為一是負極產(chǎn)生氫氣，二是父親是男的，力氣大，得到多，故氫氣的體積是氧氣的二倍。二、巧用對比有比較才有借鑒，對比是將相近或相似的事物進行比較、了解事物的共性和個性的一種思維方法，利用這種方法可以加深對知識的理解和掌握。如：學習了氧氣、氫氣、二氧化碳三種氣體的實驗室制法后，可以用列表對比的方法比較它們的實驗原理、實驗裝置、實驗步驟、檢驗方法、收集方法、驗滿方法。通過對比學習，使學生逐步掌握實驗室制備氣體的一般方法，不僅有利于學生從個別到一般規(guī)律的認識過程，還可以加深學生對物質(zhì)特性的理解。三、勤于思考在新課標下，合作探究學習已成為學生學習的主流，學生自主學習的能力培養(yǎng)越來越重要，學習過程中，應把思考放在重要的位置，那么，應該如何去思考呢？首先要求學生會發(fā)現(xiàn)問題、會提出問題。只有通過思考才能發(fā)現(xiàn)問題，而問題的提出又能促進思考，我們可以要求學生在學習過程中多提出幾個“是什么？”“為什么？”、“怎么辦？”以供自己深入思考和探討，同時，要求學生在思考時，要善于應用自己已經(jīng)掌握的知識去分析理解新問題，找出事物的本質(zhì)屬性，不可毫無根據(jù)的盲目做結(jié)論，并要求學生把新知識納入自己的知識體系中，最終使學生的思考能力乃至推理、判斷能力都有顯著提高。如在學習酸堿性質(zhì)時，酸或堿具有相似的化學性質(zhì)，其本質(zhì)是什么？而有的鹽如純堿溶液顯堿性，但它不是堿類，這又是為什么？是否純堿溶液中也會有氫氧根離子？通過思考提出問題，教師在因勢利導，設計相關的實驗加以釋疑，促進學生學習能力的提高。四、富于聯(lián)想聯(lián)想是把事物的本質(zhì)屬性聯(lián)系起來并推廣到同一類事物的過程。通過聯(lián)想可以了解知識的內(nèi)在聯(lián)系，一旦讓學生掌握了聯(lián)想的方法，就能起到舉一反三，事半功倍的效果。在教學過程中，教師應該引導學生展開豐富的聯(lián)想。例如，學習氧氣的性質(zhì)時，從氧氣助燃性聯(lián)想到制液氧炸藥，火箭推進劑、金屬的切割與焊接等，根據(jù)氧氣可供給呼吸的性質(zhì)，聯(lián)想到高空飛行、航天、潛水急救病人等；學習了白色的無水硫酸銅遇水變藍的性質(zhì)，可以聯(lián)想到可利用無水硫酸銅去驗證某些物質(zhì)中是否含有水分等；學習了鐵生銹的條件，可聯(lián)想到活性鐵粉可做“雙吸劑”即吸收包裝袋內(nèi)的水分和氧氣，從而使食品不易變質(zhì)，達到食品防腐的效果。利用聯(lián)想的方法，不但能激發(fā)學生學習的積極性，同時也能喚起學生的求知欲。五、學會總結(jié)總結(jié)是對事物一般性認識和特殊性認識規(guī)律的統(tǒng)一和概括。通過總結(jié)，可以使知識形成系統(tǒng)，便于掌握規(guī)律，抓住重點，學會總結(jié)，能大大提高學生的自學能力和抽象概括的能力。教育家陶行知有言：“教是為了不教”，課堂教學是教與學的雙邊活動，只有充分體現(xiàn)學生的主體地位，讓學生樂學、善學，才能真正達到促學習、出效率的最佳效果。古人云：“授人以魚不如授人以漁”，“漁”，方法也，教師只有真正教給學生良好的學習方法，使課堂教學成為學法指導的主渠道，這樣才能提高教學效率，促進學生科學素養(yǎng)的提高。參考資料[1]張朝潤.淺談化學入門教學[J].保山師專學報,200502.[2]王祥.淺談初中學生化學學習策略的訓練[J].中小學教師培訓,200402.著名教育家陶行知說：“千教萬教，教人求真，千學萬學，學做真人。”藝術教育的最終目的就是培養(yǎng)一個懂得欣賞美、創(chuàng)造美的人，讓學生從小懂得求真、求善、求美。由《藝術課程標準》得知：“基礎教育階段的藝術課程日益走向綜合，不僅音樂和美術開始交叉融合，戲劇、舞蹈、影視等也進入藝術課堂……”[1]藝術教育中處處體現(xiàn)美，以美揚善，以美冶心，以美育情，以美導行。它塑造美的人，創(chuàng)造美的世界。感受美，理解美，不僅可以培養(yǎng)學生對作品的鑒賞力及美的表現(xiàn)力和創(chuàng)造力，而且能提高學生的審美情趣，陶冶學生情操，并能影響其一生。由此可見，藝術教育的價值及重要性可見一斑。一、藝術課程開設情況在一些經(jīng)濟、文化相對落后的農(nóng)村初中，藝術類課程現(xiàn)狀令人擔憂，課程設置往往有名無實，跟不上現(xiàn)代教育重視藝術教育的步伐。一是缺少專職藝術教師，藝術類課程由非專職的教師代替教授，教學質(zhì)量可想而知。二是受應試教育大環(huán)境的影響，藝術類課程往往形同虛設，常常被所謂的“主課”占用。以我校為例，就能說明問題。我?，F(xiàn)有教學班15個，學生684人，其中女生358人，教職工59人。有7個電子白板室，2個微機室，1個夢想教室，沒有一位專職音樂、美術教師。音樂、美術課分別由其他科任教師兼任，音樂課上主要由教師組織學生唱有教育意義的歌曲，美術課上主要讓學生模仿書報上的人物、山河、動植物等，照貓畫虎，畫出圖畫，或者讓學生發(fā)揮想象力畫出人物、山水、動植物等，完成教師布置的作業(yè)。在應試教育影響還沒有完全消除的情況下，有時音樂、美術課會被其他教師“借去”上語文、數(shù)學、英語等所謂的“主課”，或者由學生自由復習其他“主課”。師生們都完成了各自的教學或?qū)W習“任務”，皆大歡喜，這些情況是屢見不鮮的。二、學生課外藝術活動的開展許多學生有愛好藝術的天性，對音樂、唱歌等，可課外時間組織學生聽音樂或唱歌，以放松神經(jīng)，調(diào)節(jié)氣氛。有些學生買了MP3機，上學或回家的路上自己欣賞音樂、歌曲。課外美術教育搞得比較生動活潑，因為初中學生能海闊天空地發(fā)揮自己的想象力，用彩筆描繪出自己喜歡的形象。盡管學生作品顯得稚嫩，工夫不到家，但我們不能用成人的標準評價其“像與不像”、“顏色搭配合理與否”等。學生在教室內(nèi)和樓道墻裙上貼滿了自己得意的繪畫、書法作品，創(chuàng)設了溫馨、優(yōu)美的教室環(huán)境，使他們在造型美、色彩美的氛圍中受到了美的熏陶。眼界高遠的教師要放棄功利之心，設身處地地為學生成長負責，為學生發(fā)展負責，不能抹殺學生的想象力和創(chuàng)造力。教師要熱愛本職工作，熱愛生活，耐心細致地幫助學生學會寬容和理解，指導他們不斷提高創(chuàng)作水平，教導他們藝無止境，要不斷超越。教師組織學生張貼繪畫以展示才華，教育學生理解、尊重、關心別人，懂得如何和別人合作，更好地與人交流、相處和配合，從而培養(yǎng)初中學生解讀別人繪畫，善于和別人溝通的能力。通過有組織、有目的、有計劃地實施美術教育活動，滿足學生表現(xiàn)、表達和創(chuàng)造的需要，從而將目標的定位指向塑造個性、開放潛能和培養(yǎng)創(chuàng)造力上，使學生終身受益。三、藝術教師隊伍的建設問題鑒于農(nóng)村學校藝術教師人才缺少現(xiàn)狀，以及學生熱愛藝術的天性，渴望有教師指導，解決諸多矛盾的關鍵是搞好藝術教師隊伍建設。俗話說：“師傅不高，教下的徒弟彎腰?！庇袥]有藝術教師的指導，特別是名師的指導，結(jié)果可想而知。加強藝術教師隊伍建設，按具體情況做到以下幾點比較切合實際：（一）教師特別是領導要提高對藝術教育的認識。越來越多的有識之士認識到：應試教育的弊端之一就是只重視學生“主課”的學習，忽視藝術教育，對學生身心健康和個人成長危害不少?，F(xiàn)代美術教育家伊頓說：“教育是一種勇敢者的探險――尤其是藝術教育，因為它涉及人類的精神創(chuàng)造?！盵2]可見，創(chuàng)造性思維培養(yǎng)是藝術教育的一個重要目標。只有端正了對藝術教育的認識，對藝術課重視起來，才能把學校藝術教育搞得風生水起，使學生受益無窮。（二）縣教育局盡可能多給農(nóng)村學校分配科班出身的音樂、美術教師，以提高農(nóng)村初中藝術教育的整體水平，從而解決藝術教師不足的問題。這是最快捷、最有效提高學生藝術水平的辦法。（三）在教育主管部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，農(nóng)村學校聯(lián)系有關藝術院校，派有一定藝術基礎的教師去培訓，以解決師資不足的燃眉之急。（四）利用本地藝術人才資源搞好藝術教育。本地有些書畫家是國家、省、市書畫協(xié)會會員，不久前，學校領導倡議用借閱或捐贈的辦法向他們收集了近50幅書法、繪畫作品，在學校展出，供師生參觀。不少學生大開了眼界，激發(fā)了學習書法、繪畫的熱情。實踐證明，這種辦法對搞好藝術教育是行之有效的，對學校和書畫家是“雙贏”的?？傊灰苏枷?，統(tǒng)一認識，領導重視，持之以恒，探索和完善合理的藝術教師管理機制，激發(fā)學生對藝術的夢想與追求，在農(nóng)村學生中傳播下藝術教育的種子，一定能開花結(jié)果，夢想成真。甲狀腺癌外科治療的現(xiàn)狀和趨勢甲狀腺癌概況●甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%-15%●發(fā)病率為25/10萬~4.0/10萬/年近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢●外科手術是主要治療手段臨床分型廣分化好:乳頭狀癌(80%)、濾泡狀癌(10%)分化不良:髓樣癌(4%)、未分化癌(3%等不同病理類型的甲狀腺癌預后不同,外科處理原則也不同甲狀腺乳頭狀癌目前已形成的共識●小于一葉切除的術式不應采用;●具有高危因素、雙側(cè)腫瘤、有明顯的局部侵犯的PTc可采取全甲狀腺或近全甲狀腺切除多年來的意見分歧●低危因素單側(cè)PTc的手術切除范圍?是否行頸淋巴結(jié)清掃術?●淋巴結(jié)的清掃范圍?甲狀腺乳頭狀癌單側(cè)原發(fā)癌的腺體切除范圍爭論的焦點●患側(cè)腺葉加峽部切除?●患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除?●全甲狀腺或近全甲狀腺切除?每一種術式均有理論及大樣本的回顧性研究支持●患側(cè)腺葉加峽部切除公認的最起碼的腺體切除范圍●目前多數(shù)人主張患側(cè)腺葉加峽部切除適用于包膜內(nèi)或腺體內(nèi)型低危組患者患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù):1術后對側(cè)復發(fā)率低李樹玲等13%,陳福進等0.8%,馬向東等075%2并發(fā)癥少3大多數(shù)殘留灶可長年處在隱匿狀態(tài),復發(fā)再手術率<4%4對側(cè)出現(xiàn)癌再手術無困難,并發(fā)癥不高、預后不受影響5遠期療效與更大范圍的手術相比無統(tǒng)計學差異ShahaAR.CancerControl,2000,7:240李樹玲中國腫瘤臨床,1992,19:5患側(cè)腺葉加峽部切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對的依據(jù)1俄亥俄州立大學資料(中位隨訪時間達166年)比腺葉切除更為廣泛的手術方式是能夠?qū)⑺烙诎┌Y的風險降低約50%的獨立變量單獨施行腺葉切除將導致對側(cè)腺葉5~10%的復發(fā)率以及高達11%的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率HayIDWorldJSurg.2002,26:8792患側(cè)甲狀腺全切除術后的復發(fā)率4倍于全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術即使是低危組群病人,如僅行單側(cè)甲狀腺葉切除也可能出現(xiàn)復發(fā),這些病人的1/3最終死于甲狀腺癌患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●國內(nèi)大多主張該手術方式●介于腺葉切除和甲狀腺全切之間的術式理論上講療效可以和全切相比并發(fā)癥又可類似腺葉切除其折中的效果是多數(shù)人采用的原因患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●優(yōu)點及支持的依據(jù)1.較大程度地保證切除對側(cè)可能存在的微小病灶減少局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移2保留對側(cè)后包膜及部分正常腺體并發(fā)癥的幾率和一側(cè)腺葉切除無差異。3.一旦需要放射性碘治療不必進行手術切除131能消除殘留甲狀腺組織患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)腺葉大部或次全切除治療甲狀腺乳頭狀癌●反對的依據(jù):1對側(cè)腺葉切除對絕大多數(shù)分化型甲狀腺癌的病人可能是不必要的2對側(cè)腺葉切除量在操作上不易掌握保留過多,不能確保手術的徹底性切