醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 問診-課件

問診問診問診的重要性問診的內(nèi)容問診的方法與技巧

問診(inquiry):是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料,經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診斷方法。問診的重要性

問診是必須掌握的基本功。掌握了問診的方法才能采集到完整、準(zhǔn)確的病史。對疾病的診斷和處理非常關(guān)鍵。同時(shí)也可以避免漏診、誤診。

有時(shí)通過問診就有可能對某些患者提出正確的診斷。

問診過程也是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時(shí)機(jī)。

問診的重要性:問診的內(nèi)容

問診的內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史生育史家族史

一般項(xiàng)目：

姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、名族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度。主訴：

患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀體征。（本次就診的主要原因急持續(xù)時(shí)間）

主訴應(yīng)用一兩句加以概括，簡明，盡可能用病人自己描述的癥狀。癥狀較多時(shí)結(jié)合整個(gè)病史，綜合分析歸納出更能反映患者患病特征的主訴。

現(xiàn)病史：

患病的全過程，也即疾病發(fā)生發(fā)展演變診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸。

現(xiàn)病史起病的情況與發(fā)病的時(shí)間：主要癥狀的特點(diǎn)病因與誘因病情的發(fā)展與演變.伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況

現(xiàn)病史起病的情況與發(fā)病的時(shí)間：主要癥狀的特點(diǎn)病因與誘因病情的發(fā)展與演變.伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況起病的情況與發(fā)病的時(shí)間：

起病情況：起病的緩急，起病的相關(guān)因素。了解之后對疾病的診斷有鑒別意義?；疾r(shí)間：從起病到患病或就診的時(shí)間。如果有幾個(gè)癥狀需追述到首發(fā)癥狀的時(shí)間，并按時(shí)間先后順序記錄。主要癥狀的特點(diǎn)：

主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩急及加重的因素。病因與誘因：

不能以患者提供的似是而非或自以為是的因素位準(zhǔn)，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的歸納和總結(jié)。病情的發(fā)展與演變：

包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。伴隨癥狀：

在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一系列其他癥狀。

這些癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。

陰性癥狀：按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)。

這些癥狀可作為診斷和鑒別診斷的重要參考資料。伴隨癥狀：

在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一系列其他癥狀。

這些癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。

陰性癥狀：按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)。

這些癥狀可作為診斷和鑒別診斷的重要參考資料。診治經(jīng)過：

患者本次就診前曾就診于那些醫(yī)療單位，接受過什么檢查，結(jié)果如何，接受過何種治療（藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間），療效如何。

這些資料可為診治疾病提供參考。病程中的一般情況：

包括精神、體力狀態(tài)、食欲、食量的改變、睡眠以及大小便的情況。

這些資料可評估患者病情的輕重及預(yù)后，指導(dǎo)采取什么樣的輔助治療措施。既往史：

包括既往的健康狀況，過去曾經(jīng)患過的疾病、預(yù)防接種史、外傷、手術(shù)史、藥物食物過敏史，以及居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史。系統(tǒng)回顧：

指各系統(tǒng)是否發(fā)生目前尚存在或已治愈的疾病，及這些疾病與本次疾病之間是否存在因果關(guān)系。呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)造血系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)個(gè)人史：社會經(jīng)歷：出生地、居住地、疫區(qū)停留否、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好職業(yè)及工作條件：工種、勞動條件環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律與質(zhì)量、煙酒嗜好、麻醉藥品毒品嗜好冶游史：不潔性交性病史

婚姻史：

婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關(guān)系、性生活

月經(jīng)史：

初朝年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血的量顏色、經(jīng)期癥狀、末次月經(jīng)時(shí)間、閉經(jīng)時(shí)間、絕經(jīng)年齡

格式：

行經(jīng)期

初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期

生育史：

妊娠與生育次數(shù)、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)、有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育狀況家族史：

父母親、兄弟姐妹、子女的健康狀況，有無同樣疾病、遺傳病，已死亡的直系親屬要問明死因及年齡。有些還要問到父母雙方的親屬。問診的方法與技巧基本方法與技巧重點(diǎn)問診的方法特殊情況的問診基本方法與技巧⑴創(chuàng)造寬松和諧的環(huán)境,緩解患者緊張情緒,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,取得其信任⑵盡可能讓患者敘述他認(rèn)為重要的情況,但不能任其反復(fù)陳述,太離題時(shí)要委婉打斷

⑶詢問首發(fā)癥狀開始的確切時(shí)間,直至目前的演變過程,入有多個(gè)癥狀應(yīng)確定其先后順序⑷合理使用過渡語言⑸根據(jù)具體情況采用不同類型提問一般性提問直接提問直接選擇提問

⑹提問要注意系統(tǒng)性、目的性,避免連續(xù)性、責(zé)難性、誘導(dǎo)性、暗示性及反復(fù)提問⑺詢問完病史的每一部分應(yīng)歸納小結(jié)⑻避免醫(yī)學(xué)術(shù)語,用通俗易懂的詞語提問

⑼為了病史的準(zhǔn)確,有時(shí)需核實(shí)

⑽整個(gè)問診過程中應(yīng)注意自己的儀表禮節(jié)舉止,不要只埋頭記錄,不與病人視線接觸⑾了解病人的就診目的、要求,明白其期望

⑿盡量用通俗易懂的語言⒀回答病人提問時(shí)不能不懂裝懂,要盡自己所能提供相關(guān)信息

⒁最后要說明接下來該干啥及復(fù)診時(shí)間重點(diǎn)問診的方法重點(diǎn)病史的采集（focusedhistorytaking）針對最重要或單個(gè)問題來問診，并收集除現(xiàn)病史外的其它病史部分中與該問題密切相關(guān)的資料。1.重點(diǎn)病史采集主要用于急診、門診。2.要求掌握全面問診的內(nèi)容、方法，具有豐富的病生學(xué)和疾病的知識，具有病史資料分類和提出診斷假設(shè)的能力。4.明確主要問題形成相關(guān)的假設(shè)，通過進(jìn)一步的提問收集更多資料以明確診斷。3.據(jù)病人的表現(xiàn)選擇必須的內(nèi)容問診，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、相關(guān)的時(shí)間。6.家族史個(gè)人史：主要詢問與診斷假設(shè)相關(guān)的內(nèi)容5.過去史：針對受累的器官詢問是否患過類似疾病，特殊情況的問診技巧

默緘與憂傷仔細(xì)觀察病人的表情、目光和軀體姿勢，為可能的診斷提供線索。態(tài)度要好、有耐心，通過各種方式給病人信任感，鼓勵(lì)其敘述病情，避免過多、過快提問或觸及患者的敏感方面

焦慮與抑郁給予寬慰、鼓勵(lì)，必要時(shí)做精神方面的檢查

多話與嘮叨提問時(shí)限定在主要問題上，偏題太遠(yuǎn)時(shí)馬上巧妙打斷，分次限定時(shí)間問診

憤怒與敵意不能發(fā)怒，采取理解的態(tài)度，詢問比較敏感的問題時(shí)需謹(jǐn)慎

多種癥狀并存當(dāng)敘述癥狀多且無重點(diǎn)時(shí)，要盡量抓關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)，同時(shí)還需注意有無精神因素

說謊和對醫(yī)生不信任根據(jù)所學(xué)醫(yī)學(xué)知識判斷患者所敘述的病情是否真實(shí)

文化程度低下和語言障礙應(yīng)用通俗易懂的語言，提問速度減慢

危重和晚期患者詢問病史時(shí)要高度濃縮，與體格檢查要同時(shí)進(jìn)行，用親切語言進(jìn)行交流給予安慰，如昏迷時(shí)詢問家屬病史

殘疾患者用體語或手勢問診，必要時(shí)書面提問，態(tài)度應(yīng)和藹

老年人詢問時(shí)用簡單清楚、通俗易懂的語言，速度要慢

兒童需向家長了解病情

精神病患者需向家屬及相關(guān)人員詢問病史備用工具&資料

危重和晚期患者詢問病史時(shí)要高度濃縮，與體格檢查要同時(shí)進(jìn)行，用親切語言進(jìn)行交流給予安慰，如昏迷時(shí)詢問家屬病史

殘疾患者用體語或手勢問診，必要時(shí)書面提問，態(tài)度應(yīng)和藹

憤怒與敵意不能發(fā)怒，采取理解的態(tài)度，詢問比較敏感的問題時(shí)需謹(jǐn)慎

多種癥狀并存當(dāng)敘述癥狀多且無重點(diǎn)時(shí)，要盡量抓關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì)，同時(shí)還需注意有無精神因素

問診(inquiry):是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料,經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診斷方法。

問診是必須掌握的基本功。掌握了問診的方法才能采集到完整、準(zhǔn)確的病史。對疾病的診斷和處理非常關(guān)鍵。同時(shí)也可以