醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性課件

危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性ICU張麗莉

營養(yǎng)支持護(hù)理專場(chǎng)引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者的救治成功率不斷提高，在這方面，除了采取針對(duì)衰竭器官的特殊救治外，營養(yǎng)支持起到了非常重要的作用。臨床營養(yǎng)支持的必要性40—50%的住院病人有營養(yǎng)不良老年病人——50%呼吸道疾病——45%炎癥性腸病——50%惡性腫瘤——85%危重病人——40%—100%重癥醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持的意義重癥醫(yī)學(xué)綜合治療的關(guān)鍵：保護(hù)和改善組織、器官灌注與氧合。目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營養(yǎng)支持是重要的手段。危重癥患者多器官功能不全或衰竭（MODSorMOF）是指2個(gè)或2個(gè)以上的器官發(fā)生功能不全或衰竭；如SIRS、ALI、ARDS、ARF、DIC等。頭顱，胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的患者。術(shù)前臟器功能正常，營養(yǎng)狀況基本在正常范圍，接受大手術(shù)，如3個(gè)以上的人工關(guān)節(jié)置換等。心肺腦復(fù)蘇后。重癥醫(yī)學(xué)要做的二大件事

器官功能支持營養(yǎng)代謝支持營養(yǎng)支持的分類

腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）免疫營養(yǎng)支持(IN)

代謝支持(Metabolicsupport)危重病人胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—MODS。長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進(jìn)入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位危重病人胃腸道特點(diǎn)嚴(yán)重應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—MODS。長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進(jìn)入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位如何保護(hù)腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進(jìn)腸蠕動(dòng)維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖降低腸道細(xì)菌的過度增長激活腸道免疫系統(tǒng)刺激-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌（CCK等）

-淋巴液引流保護(hù)胃腸道功能是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷多器官功能障礙、衰竭屏障破壞腸粘膜萎縮細(xì)菌、內(nèi)毒素易位腸內(nèi)營養(yǎng)的重要意義腸道粘膜的營養(yǎng)——30%來自動(dòng)脈血液供應(yīng)——70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)——組織特異性營養(yǎng)物質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)改善胃腸動(dòng)力腸內(nèi)營養(yǎng)增加腸道血流危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見InitiateEnteralFeeding傳統(tǒng)的營養(yǎng)評(píng)估方法（白蛋白、前白蛋白、人體測(cè)量）不適用于危重患者。在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)之前，評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)該包括體重丟失、入院前營養(yǎng)攝入狀況、疾病嚴(yán)重度、合并癥以及胃腸道的功能。（E級(jí)）

危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見危重癥患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該在患者入院后24-48h內(nèi)開始（C級(jí)）于后續(xù)的48-72h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)水平（E級(jí)）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見危重癥患者需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該在患者入院后24-48h內(nèi)開始（C級(jí)）于后續(xù)的48-72h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)水平（E級(jí)）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)（患者需要較大程度的循環(huán)支持，包括大劑量兒茶酚胺類藥物，或聯(lián)合使用大劑量液體或血制品來維持細(xì)胞灌注），腸內(nèi)營養(yǎng)需暫停，直至患者充分復(fù)蘇和/或穩(wěn)定后。（E級(jí)）

危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見如果患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良，且腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施，應(yīng)該在入院和充分的復(fù)蘇后盡早開始靜脈營養(yǎng)

（C級(jí)）

危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級(jí)）危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見

只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)）對(duì)不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級(jí)）腸內(nèi)營養(yǎng)座右銘如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。沒有條件創(chuàng)造條件也要用從稀到濃、從慢到快，有一節(jié)用一節(jié)，有一段用一段腸內(nèi)營養(yǎng)新概念不是可有可無,而是治療的一部分給予好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建立鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造囗經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造囗術(shù)術(shù)中空腸造囗經(jīng)腸瘺囗等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型胃腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施起始階段:選用5%葡萄糖鹽水,目的是使“廢用”較久的腸道適應(yīng)喂飼;適應(yīng)階段:選用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑,如維沃、百普力,此期喂養(yǎng)量逐漸增加;穩(wěn)定階段:停用腸外營養(yǎng),全部營養(yǎng)物質(zhì)由經(jīng)胃或空腸營養(yǎng)管供應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇腸吸收狀況較差良好整蛋白膳要素膳是鼻胃、腸管管飼>6w空腸造口否腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn)越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)用而不靠:啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動(dòng)力藥物:莫沙必利加用腸道益生菌管飼喂養(yǎng)誤吸可能否有鼻十二指腸管鼻胃管鼻空腸管或營養(yǎng)供給是否適量不足繼續(xù)可以加腸外營養(yǎng)總結(jié)危重癥患者均合并營養(yǎng)不良只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到營養(yǎng)需要量，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)總結(jié)早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保持腸道屏障功能，可有效改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低死亡率營養(yǎng)支持應(yīng)循序漸進(jìn)根據(jù)腸道功能及疾病要求選擇相應(yīng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以及營養(yǎng)途徑備用工具&資料總結(jié)危重癥患者均合并營養(yǎng)不良只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到營養(yǎng)需要量，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施注意點(diǎn)越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)用而不靠:啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動(dòng)力藥物:莫沙必利加用腸道益生菌營養(yǎng)支持護(hù)理專場(chǎng)臨床營養(yǎng)支持的必要性40—50%的住院病人有營養(yǎng)不良老年病人——50%呼吸道疾病——45%炎癥性腸病——50%惡性腫瘤——85%危重病人——40%—100%危重癥患者多器官功能不全或衰竭（MODSorMOF）是指2個(gè)或2個(gè)以上的器官發(fā)生功能不全或衰竭；如SIRS、ALI、ARDS、ARF、