急診科教學(xué)查房

教學(xué)查房：小區(qū)獲得性肺炎龍泉市人民醫(yī)院-06-19教學(xué)查房教案第一階段一、采集病史二、體格檢查檢查病人注意事項一注意保護患者隱私

請離閑雜人員，只問癥狀及體格檢查，勿在床前討論病情、分析檢查單。注意醫(yī)風(fēng)醫(yī)貌

衣著整潔，精神飽滿，佩戴胸牌及聽診器，不得大聲喧嘩，多用禮貌用語。注意院內(nèi)感染

戴口罩，手衛(wèi)生操作（兩前三后）病史簡介患者葉春麗，女，50歲，農(nóng)民。因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱4天?！庇?06-20入院?，F(xiàn)病史:患者4天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，色黃，粘稠，不易咳出，咳嗽后自覺喉部不適，無寒戰(zhàn)，無胸悶氣促，無腹痛腹瀉，有發(fā)熱，最高體溫39.7℃，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予口服藥物（詳細不詳）治療后無明顯好轉(zhuǎn)，今至我院發(fā)熱門診診治，予查胸片示：兩肺感染，提議CT檢查；血常規(guī)+超敏C超敏C反應(yīng)蛋白>210mg/L；白細胞----10.43*10^9/L；紅細胞----4.00*10^12/L；血紅蛋白----124.0g/L；血小板----179*10^9/L；中性粒細胞比例90.3%；中性粒細胞絕對值9.42*10^9/L；為求深入診治，規(guī)定住院治療，遂擬“肺部感染”收住入院。

病史簡介病來神志清,精神軟,胃納差，夜眠安，二便無殊，體重?zé)o減輕。既往史:幾萬體質(zhì)一般，否認肝炎，結(jié)核等傳染病史前因“子宮肌瘤”行子宮全切術(shù)，術(shù)后一般狀況可；5年前自訴因“乳腺增生”行手術(shù)治療（詳細資料未見）；3年前因“鼻息肉”性手術(shù)治療，否認心、肝、肺、腎等重大臟器疾病史，否認其他重大手術(shù)及外傷史，否認輸血史、中毒史，否認藥物、食物過敏史，防止接種史不詳。個人史:出生于浙江龍泉，長期居住生活在龍泉市小梅鎮(zhèn)大窯村35號，否認外地久居史，否認疫區(qū)居住史，否認長期放射物、粉塵、毒物接觸史，否認地方病、職業(yè)病史，不吸煙，無飲酒史，無冶游史。

月經(jīng)史:，既往經(jīng)量中等，顏色正常，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)律；白帶量一般，性狀無殊。術(shù)后無陰道異常流液流血?；橛?25歲結(jié)婚，否認近親結(jié)婚，配偶健康狀況良好，夫妻關(guān)系和睦,既有1兒，均健康。家族史:父親已故數(shù)年（詳細原因不詳），母親體健，3姐妹1兄弟均體健，否認兩系三代內(nèi)遺傳性、家族性疾病史。病史簡介查體：體溫38.1℃，呼吸19次/分，心率111次/分，血壓124/71mmHg,神志清，精神可，兩肺呼吸音粗，對稱，兩肺未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，心音中等，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及腫大，四肢肌張力肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。輔助檢查：（.6.20）我院胸片示：兩肺感染，提議CT檢查；血常規(guī)+超敏C超敏C反應(yīng)蛋白>210mg/L；白細胞----10.43*10^9/L；紅細胞----4.00*10^12/L；血紅蛋白----124.0g/L；血小板----179*10^9/L；中性粒細胞比例90.3%；中性粒細胞絕對值9.42*10^9/L。。初步診斷？初步診斷：1.小區(qū)獲得性肺炎非重癥2.子宮次全切除術(shù)后3.乳腺增生術(shù)后小區(qū)獲得性肺炎的定義？小區(qū)獲得性肺炎的定義小區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia簡稱CAP）,是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP臨床診斷原則1、小區(qū)發(fā)病2、肺炎有關(guān)臨床體現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性變化，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學(xué)檢查CAP的臨床診斷原則新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強調(diào)小區(qū)發(fā)病，包括入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病.小區(qū)獲得性肺炎診斷6步法

患者診斷非感染患者感染患者經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果病原學(xué)檢查CAP診治流程評估CAP病情嚴重程度選擇治療場所治療后隨訪，健康宣傳教育推測CAP也許的病原體及耐藥風(fēng)險213456判斷CAP診斷與否成立，對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進行鑒別非感染性肺疾病肺水腫肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒細胞浸潤癥肺不張肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病第一步：判斷CAP診斷與否成立明確辨別感染和非感染從哪些方面去辨別呢？辨別肺部感染和非感染性疾病：臨床體現(xiàn)肺部感染非感染性肺疾病多呈弛張熱或稽留熱、多伴明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重個別患者病情進展迅速，易發(fā)生休克部分金黃色葡萄球菌感染患者可發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓克制和膿毒癥系統(tǒng)性栓塞的體現(xiàn)白細胞總數(shù)升高程度較高多亞急性發(fā)病或慢性起病，全身感染中毒癥狀輕，很少發(fā)生循環(huán)衰竭除非合并細菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有膿性痰液或膿血痰肺臟聽診時雙肺廣泛的爆裂音往往提醒非感染性間質(zhì)性炎癥辨別肺部感染和非感染性疾病：試驗室檢查CRPPCT用于協(xié)助判斷病原體是細菌性或病毒感染，PCT水平與肺炎的嚴重程度呈正有關(guān)1PCT>1μg/L對診斷CAP的敏感性為90%、特異性為83%2病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1-2μg/L1CRP是經(jīng)典的炎性標(biāo)志物，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高，升高幅度與感染程度呈正有關(guān)3CRP>6mg/L，其診斷CAP敏感性90%，特異性38%2PCTPCT：降鈣素原CRP：C反應(yīng)蛋白其他血常規(guī)白細胞數(shù)升高血沉加緊胸水有核細胞增長、胸水LDH明顯升高實變影多是細菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機化性肺炎等均可體現(xiàn)為實變影磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的間質(zhì)性肺炎、肺水腫等亦可為磨玻璃影影像診斷是臨床指導(dǎo)抗感染治療的重要工具，為針對性治療提供根據(jù)重點分析實變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷辨別肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷張波.中國實用內(nèi)科雜志.(2):184-186

患者的CT片——部位？磨玻璃？肺不張？實變？占位？

病人門診治療還是收住院呢？第二步：評估CAP病情嚴重程度，選擇治療場所提議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者與否需要住院治療的原則根據(jù)重癥CAP重要臨床特性建立的PIRO評分系統(tǒng)：易感原因(Predisposition)、感染(Infection)、臨床應(yīng)答(Response)、器官功能障礙(Organdysfunction)C-意識障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲評分=0-1評分=2評分=3-5門診治療門診治療或住院治療住院治療

CURB-65評分系統(tǒng)：注意：但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者低危中危高危重癥肺炎的診斷原則

《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》

重要原則：1、需要有創(chuàng)機械通氣2、感染性休克需要血管收縮劑治療次要原則：1、呼吸頻率≥30次/分2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤2503、多肺葉浸潤4、意識障礙/定向障礙5、血尿素氮≥7mol/L6、低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇符合1項重要原則或者3項次要原則重癥肺炎的評分原則（PIRO評分）下一步的診斷計劃是？目的病原體是什么？敏感的抗菌藥物是什么？1是常見的病原體還是少見的病原體？革蘭陰性菌在CAP中地位怎樣？2CAP常見病原體耐藥狀況？3第三步：推測CAP也許的病原體及耐藥風(fēng)險CAP診斷過程中最難是對病原體的判斷，常需考慮如下問題根據(jù)感染發(fā)生時間初步判斷根據(jù)痰液性狀的初步判斷鐵銹色痰——肺炎鏈球菌金黃色痰——金黃色葡萄球菌綠色濃痰——銅綠假單胞菌磚紅色膠凍樣痰——肺炎克雷伯菌橘黃色痰——軍團菌白色拉絲痰——念珠菌膿臭痰——厭氧菌與否存在耐藥性？推測病原體耐藥性需要考慮的原因門診輕癥CAP患者住院CAP患者病情嚴重程度先期的抗感染治療狀況臨床特點基礎(chǔ)疾病免疫狀態(tài)年齡123456需考慮多重耐藥菌的狀況老齡（≥65歲）伴有基礎(chǔ)疾?。ǔ溲孕牧λソ摺⑿哪X血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）構(gòu)造性肺?。郝璺?、支擴、長期臥床、胸廓畸形等免疫克制狀態(tài)：腫瘤化療、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、靜脈吸毒等前期已使用抗菌藥物治療地區(qū)耐藥特點：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對口服青霉素耐藥率上升大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐藥率上升較為明顯二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復(fù)合物耐藥率均有小幅上升趨勢莫西沙星耐藥率較低，無明顯變化耐藥率(%)肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%未發(fā)現(xiàn)莫西沙星及四環(huán)素類藥物耐藥株耐藥率(%)地區(qū)耐藥特點：我國支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高耐藥性的機制(一)細菌產(chǎn)生滅活酶(二)作用靶位變化(三)細菌細胞膜通透性變化(四)細菌積極藥物外排機制(五)細菌生物被膜的形成

1.β一內(nèi)酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、頭孢菌素酶、金屬酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

2.氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶

3.MLS(macrolide-lincosamide-streptogramins)類鈍化酶

4氯霉素乙化酶(chloramphenicolcetyltransferase，CAT)

1、變化靶蛋白的構(gòu)造2、增長靶蛋白的體現(xiàn)3、生成新的耐藥靶蛋白除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學(xué)檢查第四步：合理安排病原學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.;39(4):253-279.一般需要進行病原學(xué)檢查當(dāng)經(jīng)驗性抗感染療效不佳需要進行調(diào)整時，合理的病原學(xué)檢查尤其重要(IA)門診輕癥CAP患者住院CAP患者1.痰涂片、痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液、支氣管防污染毛刷涂片（需包括細菌和真菌）2.胸腔積液培養(yǎng)、胸水涂片3.血培養(yǎng)（需包括需氧菌和厭氧菌）、呼吸道病毒篩查（包括核酸、抗原及抗體）、衣支原體及軍團菌血清抗體及核酸、T-spot試驗、G試驗、GM試驗、血清乳膠凝集試驗5.腦脊液涂片、墨汁染色6.軍團菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原7.肺穿刺活檢病理、涂片（需包括細菌、真菌）怎樣選擇抗菌藥物？干擾細胞壁合成1損傷胞質(zhì)膜2克制細菌蛋白質(zhì)合成3影響核酸代謝4根據(jù)作用機制分類青霉素、頭孢菌素、磷霉素、萬古霉素、卡泊芬凈等屬殺菌劑氨基糖苷類、多烯類及咪唑類抗真菌藥、多粘菌素，屬殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類（抑菌劑），利奈唑胺，四環(huán)素及氨基糖苷（殺菌劑）磺胺類（抑菌劑）、喹諾酮類（殺菌劑）、利福平（殺菌劑）根據(jù)藥物來源分類抗生素β內(nèi)酰胺類青霉素類、頭孢類、非典型β內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯及林可霉素類大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素類林可霉素、克林霉素氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星、奈替米星多肽類糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧多粘菌素四環(huán)素四環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素氯霉素氯霉素抗真菌類兩性霉素B、兩性霉素脂質(zhì)體、制霉素人工合成抗菌藥磺胺類磺胺甲惡唑、柳氮磺吡啶、磺胺嘧啶銀喹諾酮類氟哌酸（諾氟沙星）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星硝基咪唑類甲硝唑（滅滴靈）、奧硝唑、替硝唑咪唑類衍生物咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑硝基呋喃類呋喃坐酮、呋喃西林??內(nèi)酰胺類抗菌藥物的PK/PD

機體對藥物的作用屬于藥代動力學(xué)

（PK），包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動態(tài)變化過程PKPD

藥物對機體(包括病原體)的作用屬于

藥效動力學(xué)(PD),包括藥物在機體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應(yīng)PK/PD是研究藥物劑量相對應(yīng)的時間-濃度-效應(yīng)關(guān)系。PK藥代動力學(xué)PD藥效學(xué)吸取分布排泄抗菌效果及抗菌時間藥理、毒理學(xué)作用感染部位有效濃度和持續(xù)時間組織和體液中有效濃度和持續(xù)時間血漿有效濃度和持續(xù)時間抗生素劑量PK與PD間的聯(lián)絡(luò)46藥代動力學(xué)(PK)Cmax(血藥峰濃度)：藥物吸取過程中的最大血藥濃度AUC24h(藥時曲線下面積)：反應(yīng)藥物進入血循環(huán)的總量，代表藥物的生物運用度藥效學(xué)(PD)MIC(最低抑菌濃度)：是指克制細菌生長所需要抗菌藥物的最低濃度T>MIC：表達在給藥后，血藥濃度不小于MIC的持續(xù)時間PAE(抗生素后效應(yīng))：指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)克制的效應(yīng)PK/PDCmax/MICAUC24h/MICT>MIC抗菌藥物PK/PD研究將藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)參數(shù)合二為一重要參數(shù)多數(shù)β-內(nèi)酰胺類多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素等重要參數(shù)AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC重要參數(shù)T>MIC重要參數(shù)AUC/MIC阿奇霉素萬古霉素氟康唑等氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑等時間依賴且PAE較長抗菌作用與和細菌接觸時間親密有關(guān)，當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時到達飽和對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度

時間依賴性且PAE較長時間依賴性濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD分類多數(shù)β-內(nèi)酰胺類多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素等重要參數(shù)AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC重要參數(shù)T>MIC重要參數(shù)AUC/MIC阿奇霉素萬古霉素氟康唑等氨基糖苷類氟喹諾酮類甲硝唑等時間依賴且PAE較長抗菌作用與和細菌接觸時間親密有關(guān)，當(dāng)血藥濃度>致病菌4-5MIC時到達飽和對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度

時間依賴性且PAE較長時間依賴性濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD分類濃度依賴性抗菌藥物在日劑量不變的狀況下，單次給藥較一日多次給藥可以得到更高的Cmax，從而使Cmax／MIC、AUC／MIC比值增大，提高臨床療效AUC／MICCmaxCmaxCmaxCmax時間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過增長給藥次數(shù)可增長TAM％（%T>MIC)可獲得更高的細菌學(xué)療效第四步：CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇怎樣評價治療效果？

治療時間多長？

什么時候出院？第五步：初始治療后72h內(nèi)進行病情評價12應(yīng)在初始治療后72小時對病情進行評價，只要臨床體現(xiàn)無惡化，可繼續(xù)觀測，不必急于更換抗感染藥物(IA)大多數(shù)CAP患者在初始治療后72小時臨床癥狀改善，但影