急診臨床思維

淺談—急診醫(yī)師臨床思維讓我們看下面兩則諺語：

（1）沒有對的的政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線的對的與否是決定一切的。

——毛澤東

（2）偏離了軌道的火車繼續(xù)開下去是很危險的。12臨床思維：先查病、再治療時間充足病情穩(wěn)定按步就班患者（家眷）有備而來期望值不高急診思維：先救命、邊治邊查時間緊病情重（急）靈活多變（家眷）沒有心理準備期望值高臨床思維原則概率原則：又叫或然原則，診斷疾病時應首先考慮常見病，多發(fā)病或流行病，同步也不能忽視少見病?？陀^原則：實事求是，承認患者臨床癥狀、體征及輔助檢查的客觀存在。唯一原則：盡量用一種診斷來解釋所有的臨床體現(xiàn)，所謂的“一元論”。實用原則：當碰到器質(zhì)性疾病和功能性疾病無法鑒別時，首先要考慮器質(zhì)性疾病。辯證原則：臨床工作中重視辯證思維，善于尋找疾病演變過程中的規(guī)律，指導臨床治療。哲學理論在臨床思維中的應用（一）現(xiàn)象與本質(zhì)馬克思哲學理論告訴我們：認識的任務是透過現(xiàn)象認識事物的本質(zhì)。人體是一種完整的有機整體，任何一種疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都不是孤立存在的，現(xiàn)象是直觀的、看得見的，而本質(zhì)則需要靠縝密的臨床思維來把握。如臨床醫(yī)生對疾病的認識只停留在表面，不做深入研究和思索，難免會發(fā)生誤診和漏診。

經(jīng)典病例（1）女性，58歲，膽囊炎病史2年，因腹痛4天來院就診。查體：右上腹輕壓痛,莫菲（+）。腹B超：膽囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性膽囊炎體現(xiàn)，予以抗炎治療。次日癥狀不緩和，ECG提醒：AMI(廣前)，CK、CK-MB均明顯增高。漏診分析：@“一葉障目不見泰山”腹痛是“現(xiàn)象”，心梗是“本質(zhì)”，思維狹小，只停留在表面@過度相信輔助檢查@沒有常規(guī)完善入院心電圖檢查（漏洞）經(jīng)驗教訓：1.對中老年腹痛、下頜痛、夜間牙痛、肩背痛的就診患者，應當完善心電圖（必要時復查）及心肌標識物檢查；2.樹立“異病同癥、同病異癥”概念，AMI時的腹部癥狀是心肌病變刺激，反射性迷走神經(jīng)對胃腸道的刺激作用。經(jīng)典病例（2）男性，33歲，河南籍來疆務工人員，既往體健，視物模糊、睜眼費力4天來診。查體：四測正常心肺腹查體未見明顯異常；肌力正常。輔助檢查：ECG、三大常規(guī)、生化、頭CT、肌電圖：均未見明顯異常（當?shù)蒯t(yī)院）?；颊咭黄鸸踩税l(fā)病前3天食用臭豆腐，三人都發(fā)病（其中一患者死于當?shù)蒯t(yī)院）。入院考慮：肉毒中毒。予以A+B肉毒抗毒素靜點4天，入院癥狀明顯緩和，康復出院。誤診分析：@“慣性思維”—急性腦血管??？MG？GBS？眼科疾患？@臨床經(jīng)驗的缺乏（臨床中幾乎沒有見過此類患者）@問詢病史片面、不全面經(jīng)驗教訓：1.食用自制臭豆腐、豆瓣醬、豆豉史（必要條件）+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（特異性）2.以家庭為單位的群體性發(fā)病是食物中毒的一特點“你有我有全均有啊”3.頭暈、乏力、視物模糊、眼瞼下垂、咀嚼無力、呼吸困難等是肉毒桿菌中毒神經(jīng)系統(tǒng)的特性性體現(xiàn),初期診斷并及時應用肉毒抗毒素是治療成功的關鍵。哲學理論在臨床思維中的應用（二）靜止與運動辯證唯物主義認為：世界是物質(zhì)的，物質(zhì)是永恒運動著的。物質(zhì)和運動是不可分的，世界上沒有不運動的物質(zhì)，也沒有離開物質(zhì)的運動。

臨床疾病的診斷、病理生理變化也是一種動態(tài)過程。有些疾病的體現(xiàn)并不出目前整個病程，只出目前疾病變化的某個階段，或者在疾病發(fā)展到一定階段才能出現(xiàn)。某些“假象”往往讓診斷誤入歧途，只有在反應疾病的重要征象出來時才能識別清晰。因此，臨床醫(yī)生必須養(yǎng)成良好職業(yè)習慣，動態(tài)觀測患者，隨時注意病情變化，不停對照（比較）、檢查、修正自己本來的診斷，以逐漸獲得對疾病的認識，最終獲得確定診斷。如：胸痛病人要反復做心電圖、復查心肌標識物，以鑒別和診斷AMI……“比較產(chǎn)生差距，比較發(fā)現(xiàn)規(guī)律”——要學會比較！哲學理論在臨床思維中的應用（三）重要矛盾和次要矛盾矛盾原理告訴我們：⑴重要矛盾和次要矛盾是互相聯(lián)絡、互相依賴、互相影響的。重要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又會影響重要矛盾。⑵重要矛盾和次要矛盾在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)化。

在復雜疾病的發(fā)展過程中，往往許多矛盾并存，互相關系中有主次之分。重要矛盾一起一系列疾病有關的癥狀和體征，決定著疾病的發(fā)展方向和預后?！凹眲t治其表，緩則治其本”、“擒賊先擒王”就是抓住重要矛盾的體現(xiàn)。對急診而言，時間就是生命，因此要簡直、迅速而有針對性的問詢與患者就診有關的信息，針對性完善有關幾項檢查協(xié)助診斷，為患者迎得更多的時間。牢記不要把思緒和注意力集中到其他次要癥狀上。塞翁失馬，焉知非福

例如：One:車禍外傷患者，出現(xiàn)腹腔出血合并四肢多發(fā)骨折。此時重要矛盾就是要急診手術止血，而不是優(yōu)先處理四肢骨折。Two:交通事故，患者多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸和嚴重骨盆骨折時，抗休克是第一要務（重要矛盾），患者在雙通道迅速輸液過程中出現(xiàn)紫紺、口吐紅色泡沫痰、呼吸困難等，此時重要矛盾變成急性肺水腫。臨床醫(yī)生假如不注意矛盾的互相轉(zhuǎn)換，不及時觀測病情的演變。上述患者一味的輸液，最終的結(jié)局就是被“灌死”。（一）外傷患者要反復評估，及時理解病情變化，首先處理最致命的問題，同步要注意疾病間的互相轉(zhuǎn)化。救命——保護重要臟器功能——功能恢復。（二）集中優(yōu)勢兵力大打殲滅戰(zhàn)!哲學理論在臨床思維中的應用（四）共性與個性所謂共性：醫(yī)學和物理、化學等其他自然科學同樣同樣存在“定理”和“定律”，也就是疾病診斷過程中的某些規(guī)律，簡樸說就是“循規(guī)蹈矩”抓住這些規(guī)律便可簡化臨床診斷規(guī)律。個性：就是指某些疾病體現(xiàn)的特有體征，掌握這些特性，“窺一斑知全豹”可到達事半功倍的功能。共性與個性的完美結(jié)合！個性：特性診斷法背部正中長毛發(fā)要考慮脊髓空洞癥年輕昏睡患者（瞬目）要考慮癔癥手指蜷曲大拇指過掌心、異乎尋常身高、消瘦者要考慮馬方綜合征缺陷：思維模式化共性：規(guī)律診斷法使用抗生素期間飲酒后出現(xiàn)不適要考慮雙硫侖樣反應急診患者，如無太多體征的呼吸困難一定要除外肺栓塞需用麻醉藥物才能緩和的胸痛一定要除外積極脈夾層多系統(tǒng)發(fā)病，若合并有腎臟損害，一定要考慮自身免疫性疾病克服死板思維、熟知規(guī)律、靈活應用方能到達1+1>2的效果。哲學理論在臨床思維中的應用（五）整體與局部的關系人體是一種復雜的多層次的整體，任何一種疾病都在不一樣層次上波及整體，是一種復雜的病理變化過程。其通過多樣的癥狀和體征體現(xiàn)出來，單充局限某一系統(tǒng)或臟器者少見。臨床診斷工作中，只有多這些復雜的癥狀、體征進行認真的、全面的分析，才能揭示疾病的本質(zhì)，做出對的的診斷。單充放大某一體現(xiàn)，以點代面、以偏概全，輕率的一定或否認會導致誤診。摸摸就懂得了??！1摸摸就知道了!!1經(jīng)典病例檢查成果帶來的煩惱----柳暗花明又一村（2）女性，36歲，“口渴、多飲5天、右上腹痛3天”來診。查血清：淀粉酶668（Somogyi）尿淀粉酶：2400Somogyi考慮：急性胰腺炎？收外科住院治療。查體：T35.4℃P120次/分R18次/分BP測不出。意識模糊，煩躁不安，中腹部壓痛反跳痛，腹軟無緊張。血常規(guī)：WBC29×10*9/L,N0.95，HCT0.54予以胰腺炎治療方案治療12小時癥狀未緩和。急查血糖：36mmon/L,尿（+++）酮體（+++），PH：7.18診斷考慮：糖尿病酮癥酸中毒予以抗感染、大量補液、糾正酸中毒及小劑量胰島素微量泵入對癥治療后癥狀明顯緩和，后復查血尿淀粉酶均均明顯下降，尿酮體（—）。分析：糖尿病酮體酸中毒時出現(xiàn)腹痛、血尿淀粉酶增高者臨床上報道甚多。要注意和急性胰腺炎相鑒別，由于事物有多樣性，防止發(fā)生誤診！

昏迷患者思維方向一般狀況下：應當從如下10個方面考慮1急性腦血管病2癲樣發(fā)作性疾病（癲癇、分離轉(zhuǎn)換性障礙）3電解質(zhì)紊亂4中毒5尿毒癥腦癇解毒尿，滴滴心肺肝6低血糖7低血壓8心臟?。ㄐ脑葱孕菘耍?肺性腦病10肝性腦病case3周某，男性，44歲，旅游包車司機，高血壓2年，因“突發(fā)行走不穩(wěn)半小時”就診于阿勒泰地區(qū)人民醫(yī)院，急診行頭CT提醒：腦干出血（CTSC1.0CM兩層面），當?shù)蒯t(yī)院提議120監(jiān)護下轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，患者拒絕，擬自行開車前去上級醫(yī)院。凌晨患者在家人陪護下就診于一附院急診科，接診醫(yī)生很是吃驚！立即安頓急救室，患者仍一般狀況良好，無頭暈、頭痛，無嘔吐及視力變化，下床活動自如，談笑風生，PE(NS)：未見明顯異常。復查CT：CTSC0.5CM五層面）估計出血量>3ML，較前略增多。神經(jīng)外科會診后立即收住NICU監(jiān)護治療case3拿自己生命開玩笑的患者case4--為“愛”付出生命的代價患者，男性，61歲，退休干部，喪偶，胸痛半小時由外院120送來。既往冠心病史?！爸槿恕痹V：患者約1小時前服用西地那非片1片，半小時前出現(xiàn)胸痛不適，含服服硝酸脂類藥物2片（詳細名稱不詳）癥狀不緩和急撥打120。入科查體：神志模糊，BP:80/45mmHg,心電圖：廣泛ST段斜型壓低。予以抗休克治療，1小時后患者出現(xiàn)惡性心律失常（室顫），復律無效死亡。死因分析與啟發(fā)一、藥物自身“偉哥”自身就是擴張血管藥物。二、醫(yī)源性治療不妥心絞痛—冠脈低灌注—活動后心肌耗氧量增長。此時予以硝酸酯類的藥物緩和心絞痛，無疑是“雪上加霜”。BP深入下降死亡心肌缺血深入加重詳細全面問詢病史是關鍵。（尤其對院前急救醫(yī)師）服用“偉哥”等擴血管藥物后出現(xiàn)的心絞痛，需“謹慎”使用硝酸酯類藥物。致命的胸痛—對胸痛就診的患者，我們心中一定亮

起“三盞紅燈”！！肺栓塞心肌梗塞主動脈夾層胸痛case5FUO---hepatictuberculosis（1）女性，38歲，主訴：反復右上腹疼痛10月，加重5天。訴近10月反復出現(xiàn)右上腹疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫最高達38.6℃，略感乏力。無明顯夜間盜汗，當?shù)蒯t(yī)院B超提醒肝膿腫，反復予以抗炎藥物對癥治療后癥狀均可緩和。近5天癥狀加重，持續(xù)發(fā)熱，體溫40℃,右上腹持續(xù)疼痛不緩和急診來診。PE:T38.7℃P104次／分BP115/75mmHg,消瘦，鞏膜無黃染。腹軟，右上腹壓痛，反跳痛（-）。肝大，肋下2CM,脾臟未及。既往體健。（2）輔助檢查：WBC5.57×109/L，N0.88；ALP543U/L(正常103-335U/L)GPT207U/L(正常5-75U/L),AFP正常，HBSAg(-)。DR胸正側(cè)位：未見異常。B超：a、肝臟內(nèi)異?；芈暎籦、慢性膽囊炎。故門診診斷為：慢性膽囊炎，肝膿腫？入院后靜點依替米星、拜復樂4天，體溫仍波動在38.6-39℃之間。多科室會診后于10天后行手術探查，術中見肝右前葉膈面6cm膿腫。故行膽囊切除術，膽總管探查及T管引流及右前葉肝切除術。膽汁檢查TB-DNA-PCR(+)，病理：肝結(jié)核。什么是FUO？feverofundeterminedorigin(原因不明的發(fā)熱)FUO的診斷原則：（1）持續(xù)發(fā)熱超過>3W(2)體溫在38.5℃以上（3）經(jīng)一周詳細檢查仍未明確診斷者注意：a:考慮FUO的患者，在TB沒有排除之前，盡量防止使用糖皮質(zhì)激素；b:考慮TB的FUO，經(jīng)驗性使用抗結(jié)核藥物治療的時間應當是一月，而不是2周。case6男，漢族，烏魯木齊銀行職工，31歲，反復咳嗽、咳痰余，咯血一天。于前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，可粘稠膿痰，痰中偶見血絲，抗炎治療后癥狀緩和。曾在外院行X線檢查提醒肺紋理粗，排列絮亂，卷發(fā)狀變化，支擴不除外。一天前受涼后出現(xiàn)咯血一次，鮮紅、約100ml，急診來院就診。既往有麻疹病史。PE:T37.4℃P98次／分BP115/70mmHg雙肺廣泛細小濕羅音，不隨體位變化。心腹部（-），未見杵狀指。輔助檢查：肺部CT診斷：1.支氣管擴張（囊狀）

2.肺部感染HRCT體現(xiàn)—“印戒征”case7張某，男，26歲，單位職工，主因“胸悶、氣短伴腹痛4天”來院就診。4天前患者因公出差，在當?shù)匾患肄r(nóng)家樂食野蘑菇湯，后飲駱駝奶500ml,約8小時候出現(xiàn)腹痛、惡心不適，當時未在意,未及時就診。3后來患者感癥狀較前加重，活動后胸悶，就診于昌吉市第二人民醫(yī)院，腹部透視未見明顯異常，血常規(guī)：WBC13.8×109/L，心電圖：竇性心律?？紤]：急性上呼吸道感染，予以頭孢菌素靜點，補液治療，癥狀緩和欠佳。隨即就診于昌吉州人民醫(yī)院，門診查血常規(guī)：WBC17.8×109/L；肺部C