急性胰腺炎的早期評估與處理

急性胰腺炎（AcutePancreatitis）的初期評估與處理概述2定義：多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其他器官功能變化發(fā)病率13-45/10萬，病死率為5-10%膽石癥是我國AP的重要病因高三酰甘油血癥性胰腺炎的發(fā)病率呈上升態(tài)勢多數(shù)為自限性；20％-30%的患者臨床通過兇險(xiǎn)診斷3腹痛：急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值增強(qiáng)CT/MRl或腹部超聲呈AP影像學(xué)變化符合2項(xiàng)可診斷嚴(yán)重程度分級4器官功能衰竭局部或全身并發(fā)癥病死率輕度AP(mildacutepancreatitis，MAP)無無低中度AP(moderatelysevereacutepancreatltls，MSAP）一過性(48h內(nèi)可自行恢復(fù))可有二者之間重度AP(severeacutepancreatitis，SAP)持續(xù)性(48h

以上、呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭)有高評估工具5Ranson

評分＜3分：MAP，急性胰腺炎有關(guān)病死率為0≥3分：MSAP＞6分：SAP，病死率＞50%與死亡率/感染率/MODS發(fā)生率正有關(guān)局限性受治療原因影響需48h完畢，影響初期治療不能反復(fù)應(yīng)用，缺乏評估的動態(tài)性與持續(xù)性6評估工具APACHEII（急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)）評分診斷＜8分MAP≥8分MSAP或SAP治療20-29分初期高容量血液濾過明顯改善預(yù)后預(yù)后48h內(nèi)評分增長≥2分預(yù)后差≥12分死亡率80%局限性對局部并發(fā)癥預(yù)測能力較弱評估工具7BISAP（AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)）評分評估工具8MCTSI（改良CT嚴(yán)重度指數(shù)）評分腹部增強(qiáng)CT檢查時(shí)機(jī)：發(fā)病48-72h；后來每周1次評估工具9改良的Marshall評分系統(tǒng)評價(jià)器官功能衰竭：任一系統(tǒng)的評分≥2分定義為器官功能衰竭評估工具10全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）（≥2條原則）心率＞90次/分體溫＜36℃或＞38℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4或＞12/L×109/L呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg評估工具11動態(tài)評估：部分MAP可轉(zhuǎn)化為SAP其他故意義的鑒別指標(biāo)體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞28kg/m2胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液72h后CRP＞150mg/L并持續(xù)增高RansonAPACHEIIBISAPMCTSI改良Marshall器官功能障礙MAP＜3＜8分＜3＜40無MSAP≥3≥8≥3≥4＜2＜48hSAP≥3≥8≥3≥4≥2＞48hSAP臨床通過12初期（急性期）局部胰腺損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）多系統(tǒng)器官功能不全（MODS）中期（演進(jìn)期）后期（感染期）壞死合并感染膿毒血癥（sepsis）MODS或MOF腹腔出血消化道瘺急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死性液體積聚（ANC）囊壁包裹1周發(fā)病2周3周4周穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境防治感染營養(yǎng)支持胰腺假性囊腫（PP）包裹性壞死（WON）外科干預(yù)液體復(fù)蘇器官功能支持識別需要監(jiān)護(hù)的患者13SAP：APACHEII評分≥8分，CRP＞150mg/L，充足液體復(fù)蘇后器官功能障礙＞48h。出現(xiàn)如下任一器官功能障礙的根據(jù)：1.呼吸：氧合指數(shù)≤300，或呼吸頻率＞20次/分2.心血管：低血壓（液體復(fù)蘇后SP＜90mmHg或下降40mmHg），需使用血管活性藥物，或pH＜7.33.腎功能：Scr超過7天升高1.5倍，超過48h升高≥26.5umol/L，尿量＜0.5ml/kg/h＞6h。需要積極、持續(xù)的液體復(fù)蘇：HB＞160g/L，HCT＞0.500具有上述條件之一，合并BMI＞30（亞裔＞25），則應(yīng)轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)單元。肥胖的危重病人轉(zhuǎn)入的指征更低。處理原則14液體復(fù)蘇臟器功能維護(hù)克制胰腺外分泌和胰酶克制劑營養(yǎng)支持抗菌藥物的使用內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥中醫(yī)中藥液體復(fù)蘇15低血容量和臟器灌注局限性是導(dǎo)致危重患者臟器功能衰竭的重要原因支持胰腺微循環(huán)，防止胰腺壞死目的導(dǎo)向的液體復(fù)蘇治療：初始輸液速度250~500ml/h或5~10ml/kg/h，目的：MAP65~85mmHg，CVP8~12mmH2O，尿量＞0.5ml/kg/min到達(dá)目的后維持補(bǔ)液速度3ml/kg/h每6h評估，如BUN水平＜20mg/dl（7.2mmol/L）或逐漸下降可調(diào)整維持輸液速度至1.5ml/kg/h液體復(fù)蘇16補(bǔ)液種類：平衡液，0.9%NaCl，膠體目前在液體種類選擇上缺乏明確的研究證據(jù)支持詳細(xì)的做法在乳酸林格氏液和生理鹽水兩者之間不做傾向性推薦臟器功能維護(hù)17急性肺損傷和呼吸功能衰竭鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95％以上ARDS：機(jī)械通氣；大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；有條件時(shí)行支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)急性腎損傷或腎功能衰竭持續(xù)性腎臟替代療法(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)指征：急性腎衰竭或尿量≤0.5ml/kg/min；初期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；胰性腦病臟器功能維護(hù)18維護(hù)腸道功能腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用親密觀測腹部體征及排便狀況，監(jiān)測腸鳴音變化及早予以促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障病情容許狀況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵭心c內(nèi)營養(yǎng)對防止腸道衰竭具有重要意義克制胰腺外分泌和胰酶克制劑應(yīng)用19生長抑素及其類似物(奧曲肽):直接克制胰腺外分泌H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵克制劑:克制胃酸分泌而間接克制胰腺分泌;防止應(yīng)激性潰瘍蛋白酶克制劑(烏司他丁、加貝酯):克制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張初期足量應(yīng)用。營養(yǎng)支持20維持腸內(nèi)營養(yǎng)被認(rèn)為有助于保護(hù)腸粘膜屏障以及減少菌群移位，從而減少了發(fā)生感染性胰周壞死以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)在能耐受狀況下初期經(jīng)口進(jìn)食；無法耐受經(jīng)口飲食，需放置腸道營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持MAP患者只需短期禁食MSAP/SAP:及早(發(fā)病48h內(nèi))實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征與否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡到整蛋白類制抗菌藥物的使用21防止性應(yīng)用抗菌藥物不能明顯減少病死率不推薦在急性胰腺炎無菌性壞死的狀況下防止性使用抗菌藥物膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP可使用抗菌藥物胰腺感染的致病菌重要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。推薦方案：①碳青霉烯類；②青霉素+β內(nèi)酰胺酶克制劑；③第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；④喹諾酮+抗厭氧菌。療程為7～14d，特殊狀況下可延長應(yīng)用時(shí)間內(nèi)鏡治療22對于沒有膽管炎體現(xiàn)的急性膽源性胰腺炎患者，不常規(guī)采用急診ERCP治療ERCP指征：有急性膽管炎體現(xiàn)，或雖無膽管炎但持續(xù)存在膽道梗阻的患者時(shí)機(jī)：在明確診斷膽源性急性胰腺炎24～48小時(shí)后再進(jìn)行局部并發(fā)癥23大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失無菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸取，少數(shù)直徑>6cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床體現(xiàn)，或持續(xù)觀測見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予微創(chuàng)引流治療胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則深入行外科手術(shù)可行內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)全身并發(fā)癥24SIRS:初期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素CRRT:清除炎性介質(zhì)，調(diào)整體液、電解質(zhì)平衡，推薦初期用于A