快速康復(fù)外科課件

濱湖醫(yī)院脊柱骨科常婭婭.01.201迅速康復(fù)外科由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在率先提出，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用多種已證明有效的措施以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥,加速病人術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同成果。迅速康復(fù)外科必須是一種多學(xué)科協(xié)作的過(guò)程,不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士,也包括病人及家眷的積極參與。2可以縮短住院日、減少并發(fā)癥、減少再住院率,而不影響安全性。與老式措施相比：迅速康復(fù)計(jì)劃對(duì)器官功能有保護(hù)及增進(jìn)作用。初期下床活動(dòng)可以更好地維護(hù)術(shù)后肌肉功能;術(shù)后初期口服營(yíng)養(yǎng)攝入,可以更好地保留瘦肉質(zhì)群,減少術(shù)后肺功能的損害,初期恢復(fù)胃腸功能,增強(qiáng)心血管功能。迅速康復(fù)計(jì)劃還增長(zhǎng)了病人的滿意度,同步減少了治療費(fèi)用。3迅速康復(fù)手術(shù)---現(xiàn)實(shí)狀況門診手術(shù)椎間盤手術(shù)甲狀腺手術(shù)關(guān)節(jié)手術(shù)腮腺手術(shù)甲狀旁腺手術(shù)腎上腺手術(shù)膽囊手術(shù)疝氣修復(fù)手術(shù)4迅速康復(fù)手術(shù)---現(xiàn)實(shí)狀況住院1~2天：腔鏡結(jié)腸手術(shù)胃部手術(shù)頸動(dòng)脈成型術(shù)腎切除術(shù)肺切除術(shù)開腹子宮切除術(shù)根治性前列腺切除術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)髖置換術(shù)5迅速康復(fù)手術(shù)---現(xiàn)實(shí)狀況住院2~3天：腹腔鏡胃部手術(shù)腹腔鏡胰腺手術(shù)積極脈瘤手術(shù)結(jié)腸手術(shù)6包括如下幾種重要內(nèi)容:術(shù)前病人教育；更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)；強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療,包括初期下床活動(dòng)及初期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。7人的教育；優(yōu)化麻醉措施；保溫；控制液體輸入；減少手術(shù)應(yīng)激；充足止痛，控制惡心嘔吐及腸梗阻；合理使用多種引流導(dǎo)管；護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及下床活動(dòng)；出院計(jì)劃及原則。8目的重要依托如下3個(gè)環(huán)節(jié)共同實(shí)現(xiàn)：1、麻醉2、微創(chuàng)手術(shù)操作3、圍手術(shù)期護(hù)理9麻醉FTS強(qiáng)調(diào)使用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉1、中胸段的硬膜外麻醉，可克制交感神經(jīng)以減輕應(yīng)激反應(yīng)。2、全麻用藥使用短半衰期的藥物，有助于術(shù)后很快清醒拔管，進(jìn)而初期活動(dòng)。10微創(chuàng)手術(shù)操作

1、腹腔鏡2、胸腔鏡3、關(guān)節(jié)腔鏡、椎間盤鏡4、骨科許多微創(chuàng)手術(shù)如經(jīng)皮椎間孔鏡、經(jīng)皮椎體成形術(shù)等11圍手術(shù)期護(hù)理12一、心理護(hù)理手術(shù)前患者會(huì)產(chǎn)生焦急和恐驚,增長(zhǎng)手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)率。1、護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者不一樣的心理狀態(tài)予以對(duì)應(yīng)的疏導(dǎo)。2、注意耐心傾聽患者的想法和規(guī)定，進(jìn)行充足的術(shù)前宣傳教育。13二、術(shù)前器官功能鍛煉及營(yíng)養(yǎng)支持吹氣球、爬樓梯針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者予以腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)14三、擇期手術(shù)的術(shù)前禁食禁飲以往為防止Mendelson綜合癥

的發(fā)生，常規(guī)禁食12h，禁水4h，帶來(lái)諸多不利影響。FTS認(rèn)為術(shù)前2h進(jìn)水或碳水化合物利于患者康復(fù)，減少不良反應(yīng)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)于1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南。15四、術(shù)前用藥及腸道準(zhǔn)備1、FTS方案規(guī)定術(shù)前30min防止性使用抗生素，術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素。2、FTS無(wú)需常規(guī)予以麻醉前用藥，針對(duì)高度緊張患者，手術(shù)前夜予以安定，利于休息。3、FTS不主張常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。16五、圍手術(shù)期限制液體輸入老式：手術(shù)當(dāng)日輸入3500-5000ml液體，隨即的3-4d輸入約ml/d液體，體重增長(zhǎng)3-6kg。FTS研究表明在維持生命體征正常的狀況下減少液體輸入量，可減少術(shù)后并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間。17六、圍手術(shù)期保持體溫1、低溫可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)、切口感染幾率增長(zhǎng)等諸多不良影響。2、術(shù)中及術(shù)后初期的保溫，可減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及減少分解代謝的作用。3、保溫措施18七、術(shù)后初期活動(dòng)老式：術(shù)后初期臥床休息。FTS：強(qiáng)調(diào)在充足地止痛盡量不使用引流管的前提下鼓勵(lì)術(shù)后初期下床活動(dòng)初期進(jìn)行功能鍛煉制定護(hù)理計(jì)劃表確定康復(fù)治療目的。19八、術(shù)后初期進(jìn)食進(jìn)水咀嚼口香糖的“假飼”治療，可增進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間。有研究表明術(shù)后初期可恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)水，無(wú)需等到腸道通氣后。20九、多種引流管的護(hù)理1、首先要理解放置引流管的目的及意義。2、結(jié)腸及直腸術(shù)后的胃管和尿管在術(shù)后24h拔除。3、低位直腸手術(shù)應(yīng)在術(shù)后3d拔管，減少患者術(shù)后心理障礙及影響軀體活動(dòng)。21

十、疼痛的護(hù)理1、護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語(yǔ)言描述評(píng)估患者疼痛度。2、運(yùn)用暗示、分散注意力、音樂或藥物等措施減輕疼痛。3、良好的鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵48h）可以改善患者的焦急心情，保證患者初期活動(dòng)和進(jìn)食。22術(shù)前教育及告知包括:詳細(xì)地告知康復(fù)各階段也許的時(shí)間；對(duì)增進(jìn)康復(fù)的多種提議；緩和病人緊張情緒；鼓勵(lì)初期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)。術(shù)前2h口服碳水化合物、不再常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、出院時(shí)間也許提前等。以上均須向病人及家眷簡(jiǎn)介并獲得配合。23在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑保證病人在麻醉后能迅速清醒,有助于術(shù)后初期活動(dòng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛有助于保護(hù)肺功能,減少心血管承擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹等。研究表明,使用硬膜外麻醉與全麻相比，下肢手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降30%。24術(shù)中及術(shù)后初期的保溫,具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥,以及減少分解代謝的作用。而低體溫在復(fù)溫過(guò)程中產(chǎn)生應(yīng)激,有損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能、增長(zhǎng)心血管承擔(dān)等不良作用。25老式的手術(shù)日及術(shù)后的液體輸入也許導(dǎo)致圍手術(shù)期體重增長(zhǎng)3～6kg。減少液體輸入量將有助于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時(shí)間。使用硬膜外麻醉時(shí)也許引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓,合理的處理措施是使用血管收縮藥而不是大量輸液。26手術(shù)后由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應(yīng)激反應(yīng)被激活,將增長(zhǎng)對(duì)器官功能的需求,也許導(dǎo)致術(shù)后器官功能的障礙。減少術(shù)后應(yīng)激的技術(shù)包括局麻、微創(chuàng)手術(shù)及藥物治療(如皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑或促合成藥物)。圍手術(shù)期使用β受體阻滯藥也許成為迅速康復(fù)治療中的一種重要的構(gòu)成部分,尤其是在老年病人中。可以減少交感神經(jīng)興奮,減輕心血管承擔(dān),從而減少心臟并發(fā)癥。27充足止痛是迅速康復(fù)計(jì)劃中一種重要環(huán)節(jié),也是有助于初期下床活動(dòng)及初期口服營(yíng)養(yǎng)的必要前提。如持續(xù)硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID類藥等多種措施；鴉片類藥物在行動(dòng)有關(guān)性疼痛療效甚小、且副作用大；而不用鴉片類藥物術(shù)后惡心嘔吐副作用均下降。28

鴉片類替代藥：NSAID/COX-2克制劑撲熱息痛局麻劑氯胺酮a2-受體拮抗劑右美沙芬加巴噴丁糖皮質(zhì)激素。29使用5-羥色胺受體拮抗劑(司瓊類)、達(dá)哌啶醇、地塞米松等是有效的措施,而使用胃復(fù)安常無(wú)效。持續(xù)硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,并且可以協(xié)助控制腸麻痹。在止痛方案中清除或減少阿片類藥物的使用,有助于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。30初期康復(fù)手術(shù)的心理護(hù)理,重點(diǎn)在于鼓勵(lì)病人盡快地恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng)。術(shù)后病人長(zhǎng)期地臥床休息將增長(zhǎng)肌肉丟失、減少肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。31初期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥,縮短住院日,并不增長(zhǎng)吻合口瘺的發(fā)生率。初期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可以減少高分解代謝。通過(guò)有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹,可以更輕易地進(jìn)行初期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。32一般出院原則:口服止痛藥控制疼痛良好;進(jìn)食固體飲食,無(wú)需靜脈補(bǔ)液;可