醫(yī)療風險管理方案及預警制度分享

醫(yī)療風險管理方案及預警制度分享在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了避免醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂醫(yī)療風險管理規(guī)定。01指導原則醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。02醫(yī)療風險管理制度1．院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。2．醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質量。3．醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。4．院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。5．科級質量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測的醫(yī)療風險。6．科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至醫(yī)務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內。7．院長每半年對醫(yī)療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院。8．醫(yī)療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風險管理重點并制定年度工作方案。03醫(yī)療風險預警標準（以下情況應當預警）1．危重病人搶救及高風險病人。2．急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。3．輸液、藥物使用異常反應的。4．界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的。5．對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。6．對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。7．對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。8．對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。9．對一次性用品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。10．因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。11．對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。04四醫(yī)療風險識別方法（一）醫(yī)療風險分類1．管理風險①診療銜接管理制度不完善。如病人并發(fā)癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。③開展新技術（項目）風險。2．診療風險診療風險表現(xiàn)在如下幾個方面:①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3．檢查治療風險①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等）②并發(fā)癥。③輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）④過敏反應。（過敏性休克、喉頭水腫等）⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）4．醫(yī)護人員自身風險①超常門診量。②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級醫(yī)生把關。③助理醫(yī)師或未經(jīng)授權醫(yī)師承擔診療活動。④知識更新。⑤人身安全保障。（二）規(guī)避風險的措施1．增強風險意識，立足防范為主①崗位培訓及安全教育。所有醫(yī)務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。②落實醫(yī)患溝通制度。特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫(yī)政科上報。④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡特殊治療均需簽署知情同意書。2．監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點①風險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質量與安全管理小組。②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、輸液、過敏試驗。③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協(xié)調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質量監(jiān)控。抽查病歷，注意應用醫(yī)院管理部門考評結果和調查數(shù)據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。05醫(yī)療風險預警程序對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療風險管理人員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務科備案，必要時報院長。對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報醫(yī)務科。06醫(yī)療風險預警響應對于可能發(fā)生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)政科組織醫(yī)療質量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。07醫(yī)療風險預警處理對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。門診質量管理考核標準（100分）檢查人員：得分：科主任簽字：考核項目考核標準考核方法分值扣分標準扣分綜合管理指標34分組織紀律1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。2儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌。3、堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為謀求經(jīng)濟利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內嚴禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達的各項指令性任務。1、抽查2、抽查3、抽查4、抽查5、抽查6、查資料71-3每1人次不符合要求，扣1分。4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣1.5分6未按要求完成，扣1分；無記錄扣1分；記錄不完善扣0.5分。出診管理1、門診排班相對固定，每月月底前報醫(yī)務科備案。2、因故不能按時出診者，經(jīng)科主任批準，提前1天報醫(yī)務科。3、認真落實普通門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保證門診診療質量。1、抽查2、抽查3、抽查61、未按時報送排班表，扣2分。2、擅自換班者，扣1分。3、職責落實不到位，一次扣1分。返聘老專家管理各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時傳達醫(yī)院相關會議精神，做好老專家勞動記錄、服務態(tài)度、門診病歷、處方、申請單的管理工作等。定期抽查5返聘老專家管理缺失，扣5分；老專家病歷、處方、申請單等，每一項書寫不規(guī)范扣1分。預約掛號開展診間預約服務，有登記。查記錄4未開展診間預約服務，扣4分。未開展出院復診患者中長期預約，扣2分?？剖屹|控小組1、建立質量控制組織、定期質量考核。2、每月至少一次質控，需記錄存在的問題，原因分析，整改措施，同時整改責任落實到人，并記錄落實效果。3、每月底將科室質控記錄上報醫(yī)務科。1、檢查科室質量控制小組制度、職責、質控記錄。2、檢查科室質控記錄。3、檢查上報資料。7每缺一項扣2分，未隨工作的不斷延伸完善，扣1分。質控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出整改措施或未落實到人，每一項扣1分。未上報醫(yī)務科，扣2分。突發(fā)事件應急能力1、熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案，能及時、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。2、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴格落實防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務人員及患者安全。查記錄5一人不了解應急預案，扣1分；未及時妥善應對院內突發(fā)事件，扣2分。不參加模擬演練，扣2分。執(zhí)行制度不利發(fā)生意外，扣1分。醫(yī)療質量指標38分醫(yī)療文書書寫1、門診病歷書寫合格率≥90%。2、門診處方書寫合格率≥95%。3、各種申請單合格率≥95%。1、查門診病歷。2、查門診處方。3、查門診申請單合格率。15每份病歷不合格，扣1分。每份處方不合格，扣1分。每份申請單不合格，扣1分。診療質量1、嚴格落實門診首診負責制，記錄健全，不得以任何理由推諉病人。2、急診搶救病人必須在10分鐘內開始處置，院內急診會診必須在10分鐘內到位。3、對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留觀或收住院。無診療缺失。4、嚴禁無適應癥開大處方。5、門診與出院診斷符合率≥90%。6、嚴格落實門診會診制度及多學科綜合門診管理制度，門診3次確診率≥95%。7、急診搶救成功率≥80%。1、抽查門診病歷。2、抽查3、查記錄4、查病歷記錄5、抽查大處方6、查病歷記錄7、查病歷記錄8、查記錄151、未按要求執(zhí)行，一次扣1分。2、不符合要求，一次扣1分。3、不符合要求，一次扣1分。4、重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷，根據(jù)實際情況處罰。5、違反規(guī)定扣1分/張。6、不達標，扣1.5分。7、不達標扣2分。8、不達標，扣1.5分。傳染病管理1、診斷準確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時。2、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。3、對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗、觀察、妥善安排處理。1、查病歷記錄、疫情卡2、查洗手依從性、正確性。3、查登記本8診斷錯誤，每例扣1分；疫情卡填寫不完整，扣0.5分，不及時報卡，扣0.5分。未執(zhí)行，一人次扣0.5分。不及時完成工作，一項扣0.5分。服務質量指標28分優(yōu)化服務流程1、嚴格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。2、落實首診負責制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗，不得以任何理由推諉病人。3、做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。5、積極開展同級醫(yī)療機構檢驗結果互認工作，實行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。1、查登記本2、定期檢查3、定期檢查4、查門診排班表5、查門診患者病歷記錄6、科室發(fā)放宣傳材料111、未建立登記本，一次扣2分。2、未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3、人員配置不合理，一次扣1分。4、未執(zhí)行扣2分。5、未執(zhí)行扣1分。6、無專業(yè)宣傳，扣1分。服務態(tài)度1、加強醫(yī)患溝通，主動服務，用心服務，尊重病人的知情同意權，工作中無因溝通不到位所導致的投訴。2、病人滿意度調查≥90%。1、查投訴記錄2、定期考核4投訴1人次，扣1分。病人滿意度調查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣1分。診療秩序1、全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室一醫(yī)一患。2、查體等治療性科室，對病人要給予適當遮擋，以