一例橋腦出血的護理個案分享

一例橋腦出血de護理個案分享匯報人:xx/時間:XX年XX月目錄CONTENTS一病史介紹二護理評估、措施、結(jié)局三反思與不足四討論腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）病變位于腦橋腹外側(cè)部,接近于延髓,損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系.水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.包括同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹；對側(cè)肢體偏癱,感覺障礙；吞咽困難,聲音嘶啞.DESIGH個案情況床號:一六床姓名:陳xx性別:女年齡:六四歲入院時間:二零一五-一-一九零六:四五由急診收入我科主訴:突發(fā)意識障礙四小時.現(xiàn)病史:患者于四小時前,無明顯誘因突發(fā)意識障礙,呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,后癥狀進行性加重,無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁.急診送往我院,查頭顱CT提示“一、腦干腦出血.二、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶.三、腦萎縮.四、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變.”個案基本資料入院診斷:腦干出血?？企w查及一般情況:神志深昏迷,GCS評分:三分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約二mm,對光反射靈敏；肌力:左上肢I級,左下肢II級,右側(cè)I級；肌張力正常.急診帶入尿管.既往史:高血壓

過敏史:無吸煙、飲酒:無家族史:無遺傳病史,無類似患者社會支持:廣州市本地居民,已婚,退休,育有一女,生病前在家?guī)Ь艂€月大de孫子.住院期間主要由女兒、先生及護工阿姨照顧.個案基本資料入院護理評估生命體征:T:三六.二℃；HR:一零一次/分；R:二一次/分；Bp:一七六/一零四mmHg；循環(huán)系統(tǒng):心律齊、各瓣膜,未聞及病理性雜音；神經(jīng)功能GCS評分:三分；雙瞳二mm,等大等圓,對光反射靈敏；肌力:左上肢I級左下肢II級,右側(cè)I級,肌張力正常；呼吸功能:雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音入院護理評估營養(yǎng)狀態(tài):NRS二零零二評分為

三

分,BMI一九.二二,留置胃管皮膚粘膜:無破損,壓瘡風險評分二三分DVT風險評估:Autar深靜脈血栓評分:一五分排泄:留置尿管,入院前大便正常ADL評分:零分,重度依賴精神狀態(tài):昏迷診療經(jīng)過病人情況:GCS為三分,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏.左上肢I級,左下肢II級,右側(cè)I級.入院后嘔吐兩次.Bp:一七六/一零四mmHg,血鉀:三.一mmol/L.處理:予止血、脫水、補鉀等對癥治療,予ＮＧ靜脈滴注,滴速三ml/h.禁食.病人情況:GCS為七分,瞳孔等大等圓,肌力:左側(cè)II級,右側(cè)I級.Bp:一四九-一五一/九八-一零零mmHg,處理:持續(xù)ＮＧ控制血壓.予停留胃管.GCS為一零分,肌力:左側(cè)III級,右上肢II級,右下肢I級.血壓為一三二-一四二/九二-九八mmHg予暫停硝酸甘油.T:三八.七℃予尼美舒利零.一g胃管注入及物理降溫后復測體溫為三七.零℃.GCS為一二分,瞳孔等大等圓,左上肢IV級,左下肢III級,右上肢III級,右下肢II級.予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管.GCS為一四分,左側(cè)肢體肌力IV級,右側(cè)肢體肌力II級.示意頭部脹痛予氨酚羥考酮三三零mg胃管注入.予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管.間訴頭頸部脹痛,予紅外線照射及外涂扶他林,床邊吞咽功能訓練及肢體訓練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛,請?zhí)弁纯茣\脫水藥:二零%甘露醇降壓藥:硝酸甘油止血藥:尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng):申捷、依達拉奉、納美芬抗感染:甲磺酸左氧沙星護胃:奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況輔助檢查血液檢查尿液檢查CT及MRI四肢靜脈血管彩超心電圖胸片實驗室指標（一）

項目日期白細胞*一零九/L血紅蛋白g/L紅細胞總數(shù)*一零九/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍四-一零一一零-一五零三.五-五.三六零-八五三四-五四三.五-五.三一三五-一四五二零一五-一-一九一四.八九↑一二六四.二八七八.九四三.六三.一↓一四五二零一五-一-二零三.六一四三.零二零一五-一-二一三.四↓一四三.二二零一五-一-二三三.六一四一.九二零一五-一-二七三.六一三九.三二零一五-一-二八八.九五一一二三.七九單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字,單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字.單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字,單擊此處添加文字闡述添加簡短問題說明文字添加標題添加標題添加標題影像學資料腦干出血de常規(guī)護理:營養(yǎng)de干預尿管de護理預防壓瘡de護理個性化de護理:DVTde預防肢體功能鍛煉指導吞咽de干預入院時急需解決de問題:意識障礙潛在并發(fā)癥:腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸de風險DVT風險潛在問題:有皮膚完整性受損de危險營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量廢用性肌萎縮危險自理能力缺陷軀體移動障礙時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價一九/一一.GCS評分三分,四肢肌力I級-II級；二.CT顯示為腦干出血,出血量為五ml潛在并發(fā)癥:再出血,腦疝一.病情觀察:Q一h觀察患者de神志瞳孔、心率、呼吸、血壓de變化,監(jiān)測有無顱高壓de表現(xiàn):頭痛,噴射性嘔吐.二.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；三.控制血壓:硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在一三二-一四二/九二-九八mmHg.四.避免誘發(fā)腦疝:保持大便通暢,臥床休息,保持病人舒適,環(huán)境安靜.五.搖高床頭一五-三零°促進頸靜脈回流一.患者GCS評分由三分-七分-一零分-一二分-一四分二.二九/一MRI顯示腦干水腫較前吸收,但仍腫脹；無再出血；日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價一/一九

血鉀為三.一mmol/L電解質(zhì)紊亂:與低鉀血癥有關(guān)一.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片,橙汁胃管注入；二.觀察患者心電圖de表現(xiàn)、觀察有無腹脹；三.動態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；一.二三/一血鉀為三.六mmol/L.血壓波動情況時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價一九/一一.患者入院時嘔吐二次；二.患者咳嗽、有痰不能自行咳出,流口水三.白細胞一四.八九*一零九/L、中性粒細胞計數(shù)為七三.六*一零九/L；有誤吸de危險一.體位:入院后嘔吐予頭偏向一側(cè),生命體征穩(wěn)定后予搖高床頭一五-三零°；二.床邊備吸痰用物,按需吸痰；三.遵醫(yī)囑Q八h霧化吸入,抗炎；四.予持續(xù)胃管內(nèi)泵入營養(yǎng)液；五.口腔護理:使用刷牙法進行口腔護理,保持患者口腔清潔；六.監(jiān)測患者de體溫、血象及胸片結(jié)果.一.患者痰液逐漸減少,現(xiàn)不需吸痰；二.

二零/一體溫為三八.七,予對癥處理后無發(fā)熱；三.二六/一胸片顯示仍有感染灶；四.二八/一白細胞計數(shù)八.九五*一零九/L、中性粒細胞計數(shù)為七零.七*一零九/L時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價一九/一Autar深靜脈血栓風險評估為一五分,屬于高危、D-二聚體為四五有下肢深靜脈血栓de風險一.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；二.指導患者家屬行預防DVT發(fā)生de功能鍛煉,并每日登記護理劑量三.監(jiān)測患者deD-二聚體及凝血四項de結(jié)果四.建議患者家屬購買彈力襪五.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超一.家屬掌握預防血栓形成de鍛煉方法.二.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價一九/一患者臥床,甘露醇脫水、禁食,血鉀低有便秘de風險一.遵醫(yī)囑予補鉀；二.次日開禁后予從胃管注入橙汁,患者制定注水計劃表,每次注入溫開水二零零~二五零ml,分五~六次注水,每天注水一零零零~一五零零ml.三.指導患者進行腹部順時針環(huán)形按摩,每日二-三次,以促進腸蠕動.指導家屬為患者行被動活動肢體,循序漸進,以不引起患者疲勞為準.四.至二一日三天內(nèi)未排便,予開塞露注肛五.與主管醫(yī)生溝通,加用乳果糖、多潘立酮片.一月二一日后每一-二日排成型大便一次時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價一九/一患者昏迷,小便失禁排尿障礙一.停留尿管常規(guī)護理,定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能,爭取早期拔出尿管；二.二四/一拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹,予再次留置尿管；三.二八/一再次拔出尿管,使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射四零min,三小時內(nèi)患者仍未排尿,予留置尿管.患者尿常規(guī)正常；仍未拔出尿管.日期依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價一/一九一.左上肢I級,左下肢II級,右側(cè)I級二Barthel指數(shù)評分由零一.軀體移動障礙二.廢用性肌萎縮一.入院第一天給予良肢位擺放,防止下肢屈曲攣縮和足下垂一.左側(cè)肢體肌力IV級,右上肢II級,右下肢III級.二Barthel指數(shù)評分由零分二零分,可坐,勉強洗臉二.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主,主動功能鍛煉為輔,手指操及足趾訓練三.第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動三-四次/天、被動/主動下肢運動三-四次/天、一零次/次.四.鼓勵支持:二八/一請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉二九/一坐位訓練鼓勵患者左手做力所能及de日常生活活動:洗臉、梳頭等.?？谱o士指導:床頭漸抬高坐位訓練:初次坐起時,預防直立性低血壓,應(yīng)采用逐漸增加角度de被動坐起方法.可先將床頭墊起一五-三零度,休息三-五分鐘,逐漸加大角度,每次增加一零-一五度,增加坐位時間五-一零分鐘,直至能床邊坐起,無靠位平衡練習.每天坐起一h/二-三次/天,用雙手握住患者腳趾,使患者反復感覺足趾曲和伸de動作,同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸de感覺.每次二零次,每日訓練三-四次時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價二零/一NRS二零零二評分為三分營養(yǎng)失調(diào)de風險一.予力全平持續(xù)胃管泵入,現(xiàn)滴速六五ml/h二.每天胃管注入瘦肉湯一五零-二零零ML；三.指導患者買益力佳,每天加六勺

一.二八/一血紅蛋白為一一二g/L,紅細胞總數(shù)為三.七九*一零九/L日期依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價一九/一患者左面癱,患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙:與疾病有關(guān)一.顏面部按摩二.口腔操、鼓腮、三.請康復科會診指導家屬購買凝固粉:每日用凝固粉訓練患者de吞咽功能床邊吞咽功能訓練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習、咽部電刺激）一.患者能配合吞咽功能訓練時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價一月二七日一患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛二夜間睡眠差三數(shù)字疼痛評分為八分疼痛播放輕音樂分散患者de注意力三零/一患者疼痛評分為六分鼓勵支持:與患者配偶、女兒溝通,讓其安撫患者,錄制孫子de視頻與其分享藥物:使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應(yīng),扶他林外涂五-六次/d,紅外線照射二次/d時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價一月二七日一患者表現(xiàn)出心情低落二面部表情少露微笑三拒絕打針四想拔除胃管經(jīng)口進食焦慮一.主動與患者溝通,鼓勵其內(nèi)心de想法,對疾病預后以及身體缺陷de看法患者積極配合治療,間中情緒不佳二.向患者和家屬講解康復程度三.與患者配偶、女兒溝通,讓其安撫患者,錄制孫子de視頻與其分享四.藥物:使用黛力新并注意其不良反應(yīng),一月三零日與主管醫(yī)生溝通,加用奧氮平.時間護理問題解決程度一月一九至三零日意識障礙患者GCS評分由三分改善為一四分有誤吸de風險患者未發(fā)生誤吸,但未拔除胃管排便型態(tài)改變-便秘已解決排尿異常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營養(yǎng)失調(diào)de風險血紅蛋白及白蛋白正常,但仍有風險自理能力缺陷、移動障礙ADL評分由零分-二五分,患者de左上肢I級,左下肢II級,右側(cè)I級改善為左側(cè)肢體肌力IV級,右側(cè)肢體肌力II級.有皮膚完整性受損患者未發(fā)生壓瘡焦慮患者基本配合治療,間中情緒不好疼痛疼痛為六分感謝您de聆聽匯報人:xxx/時間:XX年XX月一例使用胰島素泵治療二型糖尿病患者de護理個案匯報匯報人:小疾病介紹零一病例介紹零二護理零三總結(jié)與討論零四目錄一、疾病介紹糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致de以高血糖為特征de代謝性疾病.二型糖尿病原名叫成人發(fā)病型糖尿病,多在三五～四零歲之后發(fā)病,占糖尿病患者九零%以上.遺傳因素其它高飲食熱量肥胖年齡零一零二零四零三零五病因病因遺傳易感性胰島素抵抗和B細胞de功能缺陷臨床糖尿病糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損疾病de發(fā)生與發(fā)展臨床表現(xiàn)多飲多尿多食體重下降臨床表現(xiàn)既往史:一、二型糖尿病①、二型糖尿病性周圍神經(jīng)病變；②、二型糖尿病性周圍血管病變；③二型糖尿病性視網(wǎng)膜病變；④二型糖尿病性腎病.二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?、?、穩(wěn)定型心絞痛；②、慢性心房纖顫；③、心功能Ⅲ級.三、高血壓病三級（極高危組）.四、多發(fā)腔隙性腦梗死.五、陳舊性腰椎骨折.六、高脂血癥.病例介紹姓名:孫某職業(yè):離休性別:女性民族:漢族年齡:八六歲婚姻:已婚主訴:口干、多飲、多尿三零余年,血糖波動一月.診斷:二型糖尿病過敏史:對磺胺過敏,表現(xiàn)為頭面部水腫.B超:輕度脂肪肝彩超:雙側(cè)頸動脈硬化；雙側(cè)下肢動脈硬化閉塞癥（二級）X線:主動脈硬化CT:雙髖關(guān)節(jié)退行性病變心電圖檢查:心房顫動+起搏心律；缺血性ST-T改變顱腦CT:多發(fā)腔隙性腦梗塞糖化血紅蛋白七.六%尿蛋白三二六mg/day.凝血酶原時間二一.七秒凝血酶原時間國際比例一.八八INR尿素一六.三mmol/l肌酐二零二mmol/l相關(guān)檢查遵醫(yī)囑給予降壓、降糖、抗血小板聚集、護胃、補液等治療.長期口服華法林鈉二.五mgQD.遵醫(yī)囑使用胰島素泵持續(xù)皮下注射賴脯胰島素注射液治療.相關(guān)治療插入跌倒單,老年綜合評估單,ADL護理評估血糖（mmol/l）日期空腹午餐前晚餐前睡前凌晨備注一二-零四九.二一五.三一四.一一八.六一二-零五一零.零一五.一一二.三二一.七一二-零六一四.五一二.五一一.九二一.九一二-零七一二.九一三.四一三.一二零.二一二-零八一零.二一二.三一二.一一七.九一二-零九七.九一九.七一零.九一二.八一二-一零一一.四一二.七一四.三一七.七一二-一一一七.二二零.六一九.七二二.八胰島素泵是一個形狀、大小如同BB機,通過一條與人體相連de軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素de裝置.它模擬人體健康胰腺分泌胰島素de生理模式.俗稱"人工胰腺”.拓展護理日期護理診斷護理目標護理措施評價一二-一四血糖過高:與患者胰島素功能差及飲食不規(guī)律有關(guān)

患者住院期間血糖穩(wěn)定,沒有發(fā)生酮癥.①遵醫(yī)囑予上胰島素泵治療.向患者及家屬講解胰島素泵de作用、相關(guān)原理以及置管后de注意事項,取得其理解與配合.②與管床醫(yī)生溝通,請營養(yǎng)科會診,請營養(yǎng)師向患者講述進食糖尿病膳de作用及意義,并與患者及陪護共同督促實施.③定時監(jiān)測血糖,與醫(yī)生及時溝通,根據(jù)血糖情況及時調(diào)整胰島素de用量.患者一二-二三至一二-三一de血糖波動在六.四---一六.八mmol/l評價血糖（mmol/l）日期空腹午餐前晚餐前睡前凌晨備注一二-二三一零.三一四.四一二-二四一三.四六.四一二-二五一六.八七.三一二-二六一六.零一四.二一二-二七一五.九一一.八一二-二八一二.二一五.四一二-二九一二.零一三.三一二-三零一二.八一六.零一二-三一一三.九一一.三護理日期護理診斷護理目標護理措施評價一二-一四

焦慮:與患者血糖波動大及不了解胰島素泵有關(guān)患者情緒穩(wěn)定,心情平穩(wěn)１）告知患者及家屬胰島素泵治療糖尿病de原理、目de,列舉臨床成功案例,使患者及家屬認識胰島素泵de優(yōu)點,了解胰島素泵使用de安全性,疏導其焦慮心理.２）指導患者家屬多探望,給予鼓勵.讓其他使用胰島素泵治療成功de病友與其溝通.３）護士與管床醫(yī)生多與患者溝通,了解其心理變化.

患者心情舒暢護理日期護理診斷護理目標護理措施評價一二-一四

有發(fā)生低血糖反應(yīng)de危險:與使用胰島素泵治療糖尿病及患者飲食不規(guī)律有關(guān)患者住院期間,血糖穩(wěn)定,沒有發(fā)生低血糖反應(yīng)一）每次執(zhí)行大劑量前,先評估患者胃納情況及食物準備情況,確定患者準備進食后方能執(zhí)行大劑量.二）讓病人明確飲食控制de重要性,從而自覺遵守飲食規(guī)定.三）應(yīng)嚴格定時定量進食.四）檢查每次進餐情況,計算實際進食量,供醫(yī)師作治