醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 實體腫瘤的療效評價標準-RECIST課件

實體腫瘤的療效評價標準RECIST2背景-----實體瘤療效評價WHO標準化療藥是通過腫瘤縮小量來評價其抗腫瘤作用，1979年WHO確定了實體瘤雙徑測量的療效評價標準。2背景-----RECIST標準的誕生WHO療效評價標準的基礎(chǔ)上改進和補充：用簡易精確的單徑測量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測量方法保留WHO標準中的CR（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（疾病穩(wěn)定）和PD（疾病進展）首次在1999年美國的ASCO會議上介紹，并于同年的JNCI雜志上發(fā)表3背景-----WHO標準缺點評價哪些病灶？所有的還是部分的？界定可以測量的最小病灶的大小？判斷PD的標準:單個病灶還是所有病灶？過高評定PD：雙徑乘積增大25%，相當于體積增大43%，使得一些患者過早地失去了治療的機會對廣泛應(yīng)用的檢查CT和MRI并未提及臨床試驗療效判斷偏差5-10%，是因為定義迷糊和腫瘤測量的誤差引起。不適合新發(fā)展的腫瘤治療手段（熱療、介入栓塞、非細胞毒類藥物等）4背景-----RECIST標準優(yōu)點共2個版本：2000年RECIST1.0版2009年RECIST修訂版1.1版較WHO標準的優(yōu)點更科學的理論基礎(chǔ)：腫瘤直徑的變化較雙徑乘積的變化能更好地反映腫瘤細胞數(shù)量的變化簡化測量步驟減少誤差重復(fù)效果更好5背景-----RECIST標準優(yōu)點共2個版本：2000年RECIST1.0版2009年RECIST修訂版1.1版較WHO標準的優(yōu)點更科學的理論基礎(chǔ)：腫瘤直徑的變化較雙徑乘積的變化能更好地反映腫瘤細胞數(shù)量的變化簡化測量步驟減少誤差重復(fù)效果更好6背景-----RECIST1.1版更新處RECIST1.1版有循證行，采用了歐洲癌癥治療研究組織實體瘤臨床試驗數(shù)據(jù)庫中6500例患者、18000多處靶病灶的檢驗數(shù)據(jù)基于腫瘤負荷的解剖成像技術(shù)進行療效評估主要針對靶病灶的數(shù)目、療效確認的必要性和淋巴結(jié)的測量等方面做了更新7背景-----RECIST1.1版更新處可測量靶病灶數(shù)目的更新：用于判斷療效的可測量靶病灶數(shù)目從最多10個、每個器官5個更新為最多5個、每個器官2個。8背景-----RECIST1.1版更新處療效確認的必要性：對于以O(shè)RR為主要研究終點的臨床研究，必須進行療效確認；但以O(shè)S為主要研究終點的隨機對照III期臨床研究不再需要療效確認9背景-----RECIST1.1版更新處淋巴結(jié)的測量的更新：短徑<10mm的淋巴結(jié)視為正常淋巴結(jié)而不給予記錄給隨訪。短徑≥10mm和<15mm的淋巴結(jié)被視為有病理意義的不可測量非靶病灶短徑≥15mm的淋巴結(jié)被視為有病理意義的可測量靶病灶。10腫瘤在基線水平的可測量性-----可測量病灶腫瘤病灶：至少有一條可以精確測量的徑線（記錄為最大徑），其最小長度如下：CT掃描10mm（CT掃描層厚不大于5mm）臨床常規(guī)檢查儀器10mm（腫瘤病灶不能用測徑儀器準確測量的應(yīng)記錄為不可測量）胸部X-射線20mm惡性淋巴結(jié)：病理學增大且可測量，單個淋巴結(jié)CT掃描短徑須≥15mm（CT掃描層厚推薦不超過5mm）。基線和隨訪中，僅測量和隨訪短徑。臨床病灶：位于淺表且測量時直徑≥10mm時（如皮膚結(jié)節(jié)等）。11腫瘤在基線水平的可測量性-----可測量病灶腫瘤病灶：至少有一條可以精確測量的徑線（記錄為最大徑），其最小長度如下：CT掃描10mm（CT掃描層厚不大于5mm）臨床常規(guī)檢查儀器10mm（腫瘤病灶不能用測徑儀器準確測量的應(yīng)記錄為不可測量）胸部X-射線20mm惡性淋巴結(jié)：病理學增大且可測量，單個淋巴結(jié)CT掃描短徑須≥15mm（CT掃描層厚推薦不超過5mm）。基線和隨訪中，僅測量和隨訪短徑。臨床病灶：位于淺表且測量時直徑≥10mm時（如皮膚結(jié)節(jié)等）。12腫瘤在基線水平的可測量性-----不可測量病灶除可測量病灶外的所有病灶，包括：病灶最大徑小于可測量病灶規(guī)定的大小病理淋巴結(jié)短徑≥10mm至＜15mm腦脊膜病灶腹水、胸水、心包積液、盆腔積液炎性乳腺癌皮膚/肺的癌性淋巴管炎影像學不能確診和隨診的腹部包塊囊性病變臨床試驗中，以上不可測量的病灶應(yīng)在方案中詳細規(guī)定13腫瘤在基線水平的可測量性-----特殊情況

骨病灶：測量方法：CT或MRI，骨掃描、PET或者平片不適合于測量骨病灶；溶骨性病灶或者混合性溶骨/成骨病灶有確定的軟組織成分，且軟組織成分符合可測量性條件時，且可用CT或者MRI評價，那么這些病灶可以作為可測量病灶；成骨病灶屬不可測量病灶。囊性病灶：符合放射影像學單純囊腫定義標準的病灶，不應(yīng)認為是惡性病灶，既不屬于可測量病灶，也不屬于不可測量病灶；14腫瘤在基線水平的可測量性-----特殊情況

若為囊性轉(zhuǎn)移病灶，且符合可測量性條件的，可以作為可測量病灶。但如果在同一病人中存在非囊性病灶，應(yīng)優(yōu)先選擇非囊性病灶作為靶病灶。局部治療過的病灶： 位于曾放療過或經(jīng)其他局部區(qū)域性治療的部位的病灶，一般作為不可測量病灶，除非該病灶出現(xiàn)明確進展。研究方案應(yīng)詳細描述這些病灶屬于可測量病灶的條件。15特殊病灶的測量

分裂病灶：分別測量，然后相加，作為一個病灶記錄，注明是分裂病灶不規(guī)則病灶：測量病灶兩個最遠點的距離，但這條線不應(yīng)穿出病灶外融合病灶：測量最長徑，作為最長徑的總和記錄。表淺病灶：只有可捫及的表淺病灶才可作為可測量病灶，如皮膚結(jié)節(jié)。同時拍攝照片，拍攝時標尺在旁。16對于測量的要求公制米制記錄所有基線評定應(yīng)盡量接近治療開始日期，最多不能超過28天內(nèi)（4周）。對每一個選定的病灶，基線和隨訪評估采用同一種檢查手段在整個研究中，建議同一位醫(yī)生測量應(yīng)測量腫瘤病灶的數(shù)目：應(yīng)代表所有累及的臟器，每個臟器最多2個；如果同時幾個臟器受累，應(yīng)選擇至少2個最多5個評估對象所有病灶必須使用影像學檢查進行評價（除了不能用影像學檢查，而僅能用臨床檢查來評價的病灶之外）17對于測量的要求公制米制記錄所有基線評定應(yīng)盡量接近治療開始日期，最多不能超過28天內(nèi)（4周）。對每一個選定的病灶，基線和隨訪評估采用同一種檢查手段在整個研究中，建議同一位醫(yī)生測量應(yīng)測量腫瘤病灶的數(shù)目：應(yīng)代表所有累及的臟器，每個臟器最多2個；如果同時幾個臟器受累，應(yīng)選擇至少2個最多5個評估對象所有病灶必須使用影像學檢查進行評價（除了不能用影像學檢查，而僅能用臨床檢查來評價的病灶之外）18測量手段CT或者MRI:為主要腫瘤測量方法胸部X片：僅當被測量病灶邊界清晰且肺部通氣良好時適用超聲檢查：一般不作為評估手段，如果有可以觸及的病變，或者表淺病變完全消失，可以作為觸診的補充。內(nèi)窺鏡、腹腔鏡：僅用于證實病理CR腫瘤標志物：不能單獨用來評價腫瘤客觀緩解。但如果標志物水平在基線時超過正常值上限，用于評價完全緩解時必須回到正常水平。細胞學和組織病理學：可鑒別CR或者PR，殘存病變的良惡性PET：判定抗腫瘤療效的價值尚缺乏數(shù)據(jù)支持19目標病灶和非目標病灶一般情況下，所有可測量病灶都是目標病灶（靶病灶）肺癌腦轉(zhuǎn)移：肺癌病灶和腦轉(zhuǎn)移灶都是可測量的，化療藥物對肺癌起作用，但是不能通過血腦屏障，此時肺癌病灶為靶病灶，腦轉(zhuǎn)移灶為非靶病灶。靶病灶必須基于尺寸進行選擇（最長直徑），能代表所有累及器官，且測量必須具有良好的重復(fù)性。所有靶病灶長度的總和為有效緩解的基線直徑（包括非結(jié)節(jié)病灶的最長直徑和結(jié)節(jié)病灶的短直徑），基線直徑總和將作為疾病基線水平的參考數(shù)值非目標病灶:所有除靶病灶意外的病變和病灶。研究中不需要測量，但需對這些病灶的存在或者消失進行評價和記錄。20腫瘤療效評價流程21目標病灶腫瘤療效評價完全緩解（CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)(包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié))短直徑必須減少至＜10mm。部分緩解（PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%。疾病進展（PD）：靶病灶直徑之和相對增加至少20%（如果基線測量值最小就以基線值為參照）；除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5mm（出現(xiàn)一個或多個新病灶也視為疾病進展）。疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶減小的程度沒達到PR，增加的程度也沒達到PD水平，介于兩者之間，研究時可以直徑之和的最小值作為參考22非目標病灶腫瘤療效評價規(guī)定的時間點進行定性評估：完全緩解（CR）：所有非靶病灶消失，且腫瘤標記物恢復(fù)至正常水平。所有淋巴結(jié)為非病理尺寸（短徑＜10mm）。非完全緩解/非疾病進展：存在一個或多個非靶病灶和/或持續(xù)存在腫瘤標記物水平超出正常水平。疾病進展（PD）：已存在的非靶病灶出現(xiàn)明確進展。注：出現(xiàn)一個或多個新病灶也被視為疾病進展。23新病灶規(guī)定的時間點進行定性評估：在隨訪中已檢測到的而在基線檢查中未發(fā)現(xiàn)的病灶提示疾病進展一個不明確的新病灶需進一步隨訪評價。如果重復(fù)的檢查證實為新病灶，那么疾病進展的時間應(yīng)從其最初的發(fā)現(xiàn)的時間算起。病灶進行FDG-PET評估一般需要額外的檢測進行補充確認，F(xiàn)DG-PET檢查和補充CT檢查結(jié)果相結(jié)合評價進展情況是合理的。24評估缺失和不可評價在某個特定時間點上無法進行病灶成像或測量，則該患者在該時間點上無法評價。在一個評價中只能對部分病灶進行評價，通常這種情況視為在那個時間點無法評價。但是如果有證據(jù)證實缺失的病灶不會影響指定時間點的療效反應(yīng)評價---一般發(fā)生在疾病進展的情況。例如：一個患者在基線水平有3個總和為50mm的病灶，但是隨后只有2個病灶可評價，總和為80mm，該患者將被評價為疾病進展，不管缺失的病灶影響有多大。25總體療效評價-----時間點反應(yīng)（靶病灶、非靶病灶和新病灶）26總體療效評價-----時間點反應(yīng)（僅有非目標病灶）27總體療效評價-----最佳總緩解28療效的確認在首要指標為有效率的臨床試驗中尤其重要評價為CR或PR的患者必須在至少4周后重復(fù)評估確認評價為SD的患者應(yīng)在方案規(guī)定的間隔時間后重復(fù)評估確定（一般不低于6-8周）29與生存相關(guān)的療效指標總生存期（Overallsurvival,OS）指從隨機化開始至因任何原因引起死亡的時間。該指標常常被認為是腫瘤臨床試驗中最佳的療效終點。如果在生存期上有小幅度的提高，可以認為是有意義的臨床受益證據(jù)。無病生存期（Disease-freesurvival,DFS）指從隨機化開始至疾病復(fù)發(fā)或由于疾病進展導(dǎo)致患者死亡的時間。該指標也常作為抗腫瘤藥物III期臨床試驗的主要終點。某些情況下，DFS與OS相比，作為終點比較難以記錄。無進展生存期（PFS，ProgressFreeSurvival）：指從隨機分組開始到腫瘤進展或死亡時間，該指標的優(yōu)點是比OS觀察所需時間短且樣本量少，既反映腫瘤的生長，又可以在證實生存受益以前進行評價，不會使現(xiàn)有治療受到潛在的其他治療的混淆，目前認為可以接受作為可能預(yù)測OS臨床獲益的替代指標。30備用工具&資料療效的確認在首要指標為有效率的臨床試驗中尤其重要評價為CR或PR的患者必須在至少4周后重復(fù)評估確認評價為SD的患者應(yīng)在方案規(guī)定的間隔時間后重復(fù)評估確定（一般不低于6-8周）32總體療效評價-----時間點反應(yīng)（僅有非目標病灶）33背景-----RECIST標準的誕生WHO療效評價標準的基礎(chǔ)上改進和補充：用簡易精確的單徑測量代替?zhèn)鹘y(tǒng)的雙徑測量方法保留WHO標準中的CR（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（疾病穩(wěn)定）和PD（疾病進展）首次在1999年美國的ASCO會議上介紹，并于同年的JNCI雜志上發(fā)表34背景-----RECIST標準優(yōu)點共2個版本：2000年RECIST1.0版2009年RECIST修訂版1.1版較WHO標準的優(yōu)點更科學的理論基礎(chǔ)：腫瘤直徑的變化較雙徑乘積的變化能更好地反映腫瘤細胞數(shù)量的變化簡化測量步驟減少誤差重復(fù)效果更好35背景-----RECIST1.1