醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識課件

神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識

耿德勤

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)科）目的和意義常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病均易伴發(fā)或共病抑郁焦慮障礙腦血管病和卒中認(rèn)知功能障礙帕金森病多發(fā)性硬化癲癇原發(fā)性頭痛

共病使得疾病遷延不愈、顯著地增加了疾病的負(fù)擔(dān)旨在提高醫(yī)師對神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的認(rèn)識和處理，體現(xiàn)“以人為本”的醫(yī)學(xué)宗旨，更好地實(shí)踐生物－心理－社會的醫(yī)學(xué)模式概要流行病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)神經(jīng)科抑郁/焦慮狀態(tài)常見的軀體化表現(xiàn)頭痛和焦慮抑郁的關(guān)系抑郁和焦慮狀態(tài)的初查和識別抑郁癥的治療目標(biāo)神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的治療抗抑郁劑的藥物相互作用流行病學(xué)流行病學(xué)

腦血管病和卒中后抑郁焦慮障礙1~6各研究報(bào)道的卒中后抑郁（PSD）發(fā)病率和患病率變異很大有研究認(rèn)為卒中后1個月是發(fā)病的高峰,但也有研究認(rèn)為卒中后3～6月是發(fā)病高峰社區(qū)研究：PSD在卒中急性期為33％，慢性期為34％醫(yī)院研究：PSD在卒中急性期為36％、恢復(fù)期為32％，慢性期為34％我國研究發(fā)現(xiàn)，PSD在卒中后1月為39%、3～6個月為53%、1年為24%1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

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HackettML,YapaC,ParagV,etal.Frequencyofdepressionafterstroke：Asystematicreviewofobservationalstudies.Stroke，2005，36:1330-1340.流行病學(xué)認(rèn)知功能障礙伴抑郁焦慮障礙1~3抑郁障礙多見于癡呆前期或早期，有研究認(rèn)為抑郁是癡呆的前驅(qū)癥狀或危險(xiǎn)因素有抑郁的輕度認(rèn)知障礙(MCI)者向老年性癡呆(AD)的轉(zhuǎn)化率是無抑郁者的2倍

AD伴發(fā)抑郁的患病率可達(dá)75%，一般約為30％～50％血管性癡呆(VaD)或血管性認(rèn)知損害(VCI)者的抑郁癥狀的發(fā)生率約為40%～60%MCI的抑郁累計(jì)患病率約為26%1．

HoltzerR,ScarmeasN,WegesinDJ,etal.JAmGeriatrSoc，2005，53:2083-2089.2．

ModregoPJ,FerrándezJ..ArchNeurol，2004，61:1290-1293.3.PotterGG,SteffensDC.Contributionofdepression,Neurologist，2007，13:105–117.流行病學(xué)

帕金森?。≒D）伴抑郁焦慮障礙1~7PD患者的抑郁障礙患病率為8%～76%，平均25%～40%約40%患者有焦慮障礙有研究認(rèn)為抑郁和焦慮障礙可能先于患者的運(yùn)動癥狀出現(xiàn)1．

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.7.EhrtU，AarslandD.PsychiatricaspectsofParkinson'sdisease.CurrOpinPsychiatry，2005，18:335-341.流行病學(xué)多發(fā)性硬化（MS）伴抑郁焦慮障礙1~7終身患病率近50%，是普通人群的3倍社區(qū)問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)41%患者有抑郁，其中29%為中-重度抑郁對3000例16歲以上MS患者的死因調(diào)查顯示，15%的患者死于自殺流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示35.7%的患者合并各種焦慮，其中18.6%為廣泛性焦慮、10%為驚恐發(fā)作1．

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.LambertM,RobertsonM.Depressioninepilepsy:etiology,phenomenologyandtreatment.Epilepsia，1999，40(suppl10):S21–S47.6.GaitatzisA，TrimbleMR，SanderJW.Thepsychiatriccomorbidityofepilepsy.ActaNeurologicaScandinavica，2004，110:207-220.流行病學(xué)原發(fā)性頭痛伴抑郁焦慮障礙1~2原發(fā)性頭痛門診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)27%的患者有中-重度抑郁，其中偏頭痛人群為17.1%、轉(zhuǎn)化型偏頭痛為36.1%、緊張型頭痛（TTH）為28.3%；偏頭痛患者終身的抑郁障礙患病率約為30%～80%，是普通人群的3-4倍。同時，易有驚恐和強(qiáng)迫等焦慮障礙；有先兆的偏頭痛和轉(zhuǎn)化型偏頭痛者的伴發(fā)率更高。頻發(fā)型和慢性TTH者抑郁焦慮障礙的伴發(fā)率可達(dá)2/3；青少年慢性頭痛者調(diào)查，有抑郁障礙30%（抑郁癥21%）、焦慮障礙36%、高度自殺危險(xiǎn)者20%

1．

RadatF，SwendsenJ.Psychiatriccomorbidityinmigraine:areview.Cephalalgia，2005，25:165-178.2．

WangSJ，JuangKD，F(xiàn)uhJL，etal.

Psychiatriccomorbidityandsuicideriskinadolescentswithchronicdailyheadache.Neurology,2007，68:1468–1473.流行病學(xué)的啟示腦血管病和卒中、認(rèn)知功能障礙、帕金森病、多發(fā)性硬化、癲癇、原發(fā)性頭痛伴發(fā)抑郁焦慮比例高，使相關(guān)疾病地治療更加復(fù)雜、困難，延長病程，同時增加了疾病負(fù)擔(dān)；因此，有必要對神經(jīng)科常見伴發(fā)抑郁焦慮的患者進(jìn)行識別和診治。流行病學(xué)的啟示腦血管病和卒中、認(rèn)知功能障礙、帕金森病、多發(fā)性硬化、癲癇、原發(fā)性頭痛伴發(fā)抑郁焦慮比例高，使相關(guān)疾病地治療更加復(fù)雜、困難，延長病程，同時增加了疾病負(fù)擔(dān)；因此，有必要對神經(jīng)科常見伴發(fā)抑郁焦慮的患者進(jìn)行識別和診治。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)定義抑郁障礙——各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類心境或情感障礙；

焦慮障礙——一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應(yīng)付的不愉快情緒；本共識中抑郁障礙和焦慮障礙指抑郁和焦慮狀態(tài)即嚴(yán)重程度達(dá)中等或以上，超出患者所能承受或自我調(diào)整能力，并且對其生活和社會功能造成影響，但并不一定達(dá)到或符合精神科中的具體疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能改變，與情感障礙自然病程中發(fā)生的改變相似，因此可以產(chǎn)生類似的抑郁焦慮表現(xiàn)。這也解釋了神經(jīng)系統(tǒng)疾病高發(fā)抑郁焦慮障礙的狀況目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)-1（形態(tài)學(xué)）

抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感性海馬杏仁核扣帶回皮質(zhì)前額葉皮質(zhì)目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)-2（形態(tài)學(xué)）

海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海馬總體積(mm3)未治療的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)-2（形態(tài)學(xué)）

海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海馬總體積(mm3)未治療的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)-3（形態(tài)學(xué)）抑郁癥與細(xì)胞凋亡BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.

1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應(yīng)激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長神經(jīng)元的萎縮/死亡樹突分支1目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)-4（形態(tài)學(xué)）治療能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)損傷嗎？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsivetherapy.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應(yīng)激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長神經(jīng)元萎縮/死亡BDNF增加存活和生長5-HTandNE，DA糖皮質(zhì)激素??藥物治療,ECT,心理治療2樹突分支1目前主要神經(jīng)生物學(xué)假設(shè)/發(fā)現(xiàn)-5（神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)）

抑郁,焦慮和HPA調(diào)控紊亂:腦-體的關(guān)系下丘腦杏仁核藍(lán)斑ACTH細(xì)胞因子可的松骨脂肪組織腎上腺交感神經(jīng)活動增強(qiáng)前額葉皮層軀體感覺/情緒心血管代謝免疫與神經(jīng)元再激活認(rèn)知腎上腺素,NE骨質(zhì)疏松癥O’Connor,etal.QJM2000;93:323-33Miller,O’Callaghan.Metabolism2002:51:5-10抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn)核心癥狀情緒低落興趣減退、愉快感喪失、持續(xù)疲乏其它癥狀：睡眠障礙軀體癥狀：各種疼痛、食欲減退、消化道癥狀出現(xiàn)焦慮或激越癥狀記憶力減退、注意力難集中焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn)過份焦慮焦躁：經(jīng)常、無緣無故感到心煩緊張不安：經(jīng)常感到心情緊張、不能松弛過份擔(dān)心總是感到心神不寧，過度擔(dān)心一些小事卒中伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)1~6研究認(rèn)為PSD為直接的腦損害所致，并提示優(yōu)勢半球和前部半球損害更容易發(fā)生PSD，但meta分析未見部位相關(guān)性“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，約占1/3，主要與額葉和底節(jié)部位的白質(zhì)病變、小血管病變及“無癥狀卒中”有關(guān)PSD雖然常見，但由于患者常有失語、忽略或認(rèn)知損害而不被訴說或識別1．

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皮質(zhì)下小血管病性VaD或VCI患者的抑郁障礙持續(xù)時間長、難治.突出表現(xiàn)：始動性差、精神運(yùn)動遲緩和易伴執(zhí)行功能障礙AD伴發(fā)的抑郁障礙有隨病程延長而逐漸減少的趨勢1．

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TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.PD伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)1~6常見的精神運(yùn)動遲緩、淡漠、興致缺乏、身體語言減少、自主神經(jīng)癥狀容易與抑郁混淆常見的失眠、注意差、疲乏、震顫、不安和自主神經(jīng)癥狀又容易與焦慮混淆。過多擔(dān)心可能是重要鑒別點(diǎn)PD患者可有明顯的情感波動，持續(xù)數(shù)分鐘，每天多次。晚期患者出現(xiàn)治療的“開關(guān)”現(xiàn)象，有抑郁焦慮情緒，使得診斷困難。PD患者的情感障礙與腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)的改變有關(guān)1．

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.MS及癲癇伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)1~6精神運(yùn)動遲緩、睡眠異常、認(rèn)知改變和疲乏是MS和抑郁共有的表現(xiàn)抑郁多見于復(fù)發(fā)和用激素治療期間MS患者的抑郁可能與病灶部位（額葉、顳葉）及炎癥有關(guān)抑郁可為癲癇發(fā)作和發(fā)作后表現(xiàn)，但更多見于發(fā)作間期。顳葉癲癇和左側(cè)癇灶者容易發(fā)生抑郁。抑郁與癲癇的關(guān)系是雙向的，病因多重而復(fù)雜1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，2006，19:14–18.2．

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多神經(jīng)科就診抑郁焦慮患者特點(diǎn)不主動敘述情緒癥狀多見主述為睡眠問題、疲乏及不確定位置的軀體疼痛癥狀易與神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病相互影響，注意鑒別KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個數(shù)*抑郁患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)

9(n=139)神經(jīng)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多*常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙多個軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥TableTheFrequencyofSymptomsinHysteriaNeurosisSymptom%Symptom%

Dyspnea72Weightloss28Palpitation60Anorexia60Chestpain72Nausea80Dizziness84Vomiting32Headache80Abdominalpain80Anxietyattacks64Abdominalbloating68Fatigue84Foodintolerances48Blindness20Diarrhea20Paralysis12Constipation64Anesthesia32Dysuria44Aphonia44Urinaryretention8Lumpinthroat28DysmenorrheaFitsorconvulsions20(premaritalonly)4Faints56DysmenorrheaUnconsciousness16(prepregnancyonly)8Amnesia8Dysmenorrhea(other)48Visualblurring64Menstrualirregularity48Visualhallucination12Excessivemenstrualbleeding48Deafness4Sexualindifference44Olfatoryhallucination16Frigidity(absenceoforgasm)24Weakness84Dyspareunia52SuddenfluctuationsBackpain88Inweight16Jointpain84Extremitypain84Burningpainsinrectum,vagina,mouth28Otherbodilypain36Depressedfeelings64Phobias48VomitingallninemonthsNervous92ofpregnancy20HadtoquitworkingCriedalot60Becausefeltbad44Feltlifewashopeless28AlwayssicklyThoughtofdying48(mostoflife)40Wantedtodie36Thoughtofsuicide28Attemptedsuicide12

頭痛的主要類型和機(jī)理傳導(dǎo)痛覺的顱神經(jīng)和頸神經(jīng)直接受損或發(fā)生炎癥

（神經(jīng)炎性頭痛）

頭痛顱外肌肉的收縮（緊張性或肌收縮性頭痛）

顱內(nèi)痛覺敏感組織被牽引或移位（牽引性頭痛）

五官病變疼痛的擴(kuò)散（牽涉性頭痛）

顱內(nèi)外感覺敏感組織發(fā)生炎癥

（如腦膜刺激性頭痛）

顱內(nèi)外動脈的擴(kuò)張（血管性頭痛:如偏頭痛等）

精神因素（如焦慮、抑郁)引起（可能與疼痛耐受閾值降低有關(guān)）

慢性原發(fā)性頭痛主要分類

IHS國際頭痛疾病分類第二版（ICHD－Ⅱ）

ICHD-Ⅱ編碼WHOICD－10編碼診斷（英文原名，縮寫）1.[G43]偏頭痛（Migranine）2.[G44.2]緊張型頭痛(Tension-typeHeadache,TTH)3.[G44.0]叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgrias）4.[G44.80]其他原發(fā)性頭痛(Otherprimaryheadaches):新癥每日持續(xù)性頭痛(Newdaily-persistentheadache,NDPH)12.[R51]頭痛由于精神疾病(Headachesattributedtopsychiatricdisorder)慢性原發(fā)性頭痛是成年最常見疾病之一地區(qū)緊張性頭痛偏頭痛非洲1.7(1study)4.0(2studies)亞洲2.2(3studies)10.6(6studies)歐洲3.4(6studies)13.8(9studies)北美2.2(1study)12.6(8studies)南美5.0(2studies)9.6(10studies)平均11.23.2慢性原發(fā)性頭痛神經(jīng)科診療模式頭痛患者經(jīng)典的就診模式有明顯的器質(zhì)性病變，給予相應(yīng)的處理和治療無明顯的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，給予對癥治療現(xiàn)代疾病模式已發(fā)生轉(zhuǎn)換精神和心理障礙的患病率明顯增高頭痛與精神和心理疾病共存的情況不可忽視慢性原發(fā)性頭痛與抑郁焦慮的關(guān)系流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示：慢性原發(fā)性頭痛常常和

抑郁/焦慮“緊密聯(lián)系”約50％偏頭痛患者患者有抑郁約30％緊張性頭痛患者有抑郁、焦慮超過1/3抑郁癥患者有偏頭痛頭痛、頭暈是抑郁癥患者最常見的軀體主述之一抑郁/焦慮增加慢性頭痛的發(fā)生KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個數(shù)*抑郁患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)

9(n=139)頭痛是抑郁/焦慮患者最多見的軀體主述之一常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛/腹痛/胸痛/四肢關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適性功能障礙多個軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥美國神經(jīng)病學(xué)會偏頭痛預(yù)防性治療推薦第1組:中等-明顯療效,證據(jù)強(qiáng)度高,有一定頻率和程度的不良反應(yīng):阿米替林,雙丙戊酸鈉,普奈洛爾,timolol第2組:療效不及第1組,證據(jù)強(qiáng)度低,有一定的不良反應(yīng)阿司匹林,美托洛爾,尼莫地平,加巴噴丁,氟西汀,鎂,維生素B2等第3組:來自于專家共識或經(jīng)驗(yàn),

多塞平,帕羅西汀,舍曲林,米氮平,文拉法辛等第4組:中等-明顯療效,證據(jù)強(qiáng)度高,不良反應(yīng)值得重視:美西麥角,氟桂利嗪,苯噻啶等第5組:證據(jù)證明無效:

卡馬西平,氯硝西泮,拉莫三嗪,硝苯地平,尼卡地平等臨床特點(diǎn)歸納抑郁和焦慮是神經(jīng)科患者常見癥狀之一對抑郁和焦慮狀態(tài)的識別非常重要及時識別、治療抑郁/焦慮有利于原發(fā)疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)患者社會功能。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的治療目標(biāo)神經(jīng)內(nèi)科抑郁/焦慮的治療目標(biāo)緩解癥狀，達(dá)到臨床治愈（Remission）提高生命質(zhì)量回復(fù)社會功能預(yù)防復(fù)發(fā)處理的基本原則藥物治療急性期：積極控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈，療程6～8周。如治療4～8周無效，宜改用其它作用機(jī)制的藥物。鞏固期：維持急性期有效藥物的劑量，持續(xù)治療4～6月。維持治療：首次發(fā)作者維持治療6～8月，必要時可酌情繼續(xù)綜合干預(yù)注意抗抑郁焦慮治療避免與原發(fā)病治療相抵觸或沖突藥物治療同時，重視心理治療（解釋、認(rèn)知治療等）和家庭社會支持會診或轉(zhuǎn)診情況嚴(yán)重或治療反應(yīng)差者應(yīng)及時會診或轉(zhuǎn)診注意藥物相互作用:誘導(dǎo)或抑制CYP的藥物影響抗抑郁藥代謝KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(Suppl5):28-34.臨床治愈：回歸社會的第一步抑郁癥狀的嚴(yán)重程度臨床治愈癥狀最少或無癥狀(HAM-D7)，至少3個月痊愈癥狀最少或無癥狀至少6個月正常人群HAM-D7治療臨床治愈是急性期治療的目標(biāo)抑郁癥的臨床治愈是抗抑郁治療的根本目標(biāo)1-4包括情感和軀體癥狀完全緩解5,6各種功能的完全恢復(fù)5,6

重新投入工作恢復(fù)興趣和愛好恢復(fù)人際關(guān)系1. ClinicalPracticeGuidelineNo.5:DepressioninPrimaryCare,2:TreatmentofMajorDepression;1993.AHCPRpublication93-0551.2. AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3. AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:3-20.

4. ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001;46(suppl1):21S-28S.5. DSM-IV-TR?.4thed.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.6. RushAJ,TrivediMH.PsychiatrAnn.1995;25:704-705,709.Ref: 3.FerrierIN.Treatmentofmajordepression:Isimprovementenough？JClinPsychiatry60(Suppl6):10-14,1999有效癥狀改善，但仍有殘余癥狀情緒仍然低落睡眠障礙缺乏工作能力對各種活動失去興趣HAM-D分值下降50％臨床治愈徹底消除殘余癥狀臨床癥狀消失與正常人沒有區(qū)別返回工作崗位HAM-D分值7有效只是基礎(chǔ)，治愈才是目標(biāo)

Remission=PsychiatricStatusRating(PSR)1or2.*Psychosocialfunctioningaftertreatmentwithsertralineorimipramine.

?P<0.05comparedwiththeremissiongroup.MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.自評社會適應(yīng)量表(平均

標(biāo)準(zhǔn)差)

無療效 改善 臨床治愈 健康對照

(n=299) (n=122) (n=202) (n=482)??工作、社會功能只在“臨床治愈”后完全正?；?神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的藥物治療常用抗抑郁藥物NaSSA作用機(jī)制：增加NTH和5-HT傳遞、阻滯5-HT2、5-HT3受體、拮抗腎上腺素神經(jīng)原突觸

2–受體；適應(yīng)：抑郁癥伴焦慮、激越或失眠的患者起效較快：1～2周代表藥物：米氮平不良反應(yīng)過度鎮(zhèn)靜、體重增加等藥物的相互作用藥物治療的注意事項(xiàng)除AD外，PD、腦卒中、癲癇及MS等常有認(rèn)知功能損害。治療其伴發(fā)的抑郁焦慮時，應(yīng)避免使用TCAs等會明顯影響認(rèn)知功能的藥物，宜選SSRI和SNRI類藥物卒中和腦血管病所伴發(fā)的抑郁障礙有持續(xù)和難治的特點(diǎn)，治療療程宜長。較多證據(jù)表明TCAs和作用于雙通道的抗抑郁劑能夠有效預(yù)防偏頭痛和緊張型頭痛，而其他抗抑郁劑的證據(jù)很少治療注意事項(xiàng)TCAs和SSRIs等抗抑郁劑有降低驚厥發(fā)作閾值、誘發(fā)癲癇的作用，尤其是大劑量時，故不宜大劑量TCAs治療癲癇患者TCAs能改善PD患者的情感和部分運(yùn)動癥狀，但會影響認(rèn)知功能。SSRI能改善抑郁癥狀，但偶爾會加重運(yùn)動癥狀小劑量TCAs能有效控制卒中、VaD和MS患者的病理性強(qiáng)哭強(qiáng)笑

抗癡呆藥和抗心律失常藥氟伏沙明抑制CYP１A2介導(dǎo)的抗老年癡呆藥他克林代謝，可能增加該藥的肝臟毒性。氟西汀與帕羅西汀由CYP２D6介導(dǎo)代謝的１C型抗心律失常藥心律平、氟卡尼、英卡尼聯(lián)用應(yīng)特別謹(jǐn)慎。氟西汀與帕羅西汀等和治療指數(shù)窄的CYP３A4底物西沙必利、阿司米唑或特非那定聯(lián)用可能引起致死性心律失常。抗凝藥氟伏沙明可升高華法令的血藥水平65％，凝血酶原時間明顯延長。1例房顫患者用華法令病情穩(wěn)定，用小量氟伏沙明后，華法令血藥水平顯著升高。氟西汀也有類似升高的報(bào)道。對健康志愿者用華法令和帕羅西汀后出血發(fā)生率高。舍曲林和華法令的相互作用由于舍曲林原藥和代謝物的共同抑制而得到加強(qiáng)。而西酞普蘭和華法令的相互作用小。鈣拮抗劑氟西汀和鈣拮抗劑聯(lián)用可引起惡心、潮紅和水腫等中毒癥狀。鈣拮抗劑減量后癥狀消失，可能與氟西汀抑制CYP3A4有關(guān)，該酶介導(dǎo)維拉帕米和硝苯地平代謝。?－阻滯劑給健康志愿者氟伏沙明100mg/d和心得安160mg/d，可使心得安水平升高5倍，導(dǎo)致心率減慢，血壓下降，可能氟伏沙明抑制CYP2D6介導(dǎo)的?－阻滯劑氧化代謝之故。另有2例聯(lián)用氟西汀和心得安或美多心安聯(lián)用，出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩和心臟阻滯。地高辛有報(bào)道氟西汀、帕羅西汀均可升高地高辛血藥水平，而地高辛治療指數(shù)低，應(yīng)特別注意心臟病人的使用！茶堿有數(shù)例氟伏沙明和茶堿聯(lián)用引起臨床明顯相互作用的報(bào)道，老人居多。如一例70歲老人應(yīng)用氟伏沙明，從50mg/d增至100mg/d時出現(xiàn)室性心動過速和茶堿中毒癥狀。另1例70歲老人應(yīng)用氟伏沙明，從50mg/d后，茶堿水平升高３倍，出現(xiàn)厭食、惡心、室上性心動過速和大發(fā)作中毒癥狀。可能是因?yàn)榉趁魇荂YP１A2的強(qiáng)抑制劑，而該堿為茶堿的重要代謝酶。茶堿中毒往往很嚴(yán)重，甚至可致死。用茶堿患者忌用氟伏沙明，可考慮用其他對CYP１A2無抑郁作用的SSRI，如喜普妙?？偨Y(jié)(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮的比例高抑郁焦慮的治療可以消除患者各種軀體化癥狀改善原發(fā)疾病恢復(fù)社會功能抑郁/焦慮治療目標(biāo)是徹底消除癥狀，達(dá)到臨床治愈循證醫(yī)學(xué)研究的匯總分析中，證實(shí)SNRI與SSRIs比較有更高的臨床治愈率*，更快速消除焦慮和軀體癥狀總結(jié)(2)

在神經(jīng)科處理精神癥狀時應(yīng)注意以下幾個問題:診斷是否正確?患者是否伴有精神病性癥狀?患者是否得到適當(dāng)治療(劑量及療程)?不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量?患者依從性是否好?藥物使用方式是否合適?治療結(jié)果是如何評價的?是否存在影響療效的軀體及精神病性障礙?是否存在其他干擾治療的因素?備用工具&資料總結(jié)(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮的比例高抑郁焦慮的治療可以消除患者各種軀體化癥狀改善原發(fā)疾病恢復(fù)社會功能抑郁/焦慮治療目標(biāo)是徹底消除癥狀，達(dá)到臨床治愈循證醫(yī)學(xué)研究的匯總分析中，證實(shí)SNRI與SSRIs比較有更高的臨床治愈率*，更快速消除焦慮和軀體癥狀地高辛有報(bào)道氟西汀、帕羅西汀均可升高地高辛血藥水平，而地高辛治療指數(shù)低，應(yīng)特別注意心臟病人的使用！概要流行病學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的特點(diǎn)神經(jīng)科抑郁/焦慮狀態(tài)常見的軀體化表現(xiàn)頭痛和焦慮抑郁的關(guān)系抑郁和焦慮狀態(tài)的初查和識別抑郁癥的治療目標(biāo)神經(jīng)科抑郁焦慮障礙的治療抗抑郁劑的藥物相互作用流行病學(xué)

腦血管病和卒中后抑郁焦慮障礙