帕金森病的診斷與鑒別診斷

帕金森病診斷與鑒別診斷

帕金森病診斷與鑒別診斷帕金森病的基本情況帕金森病的臨床特征帕金森病的輔助檢查帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)英國腦庫帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1992年）中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組）帕金森病的鑒別診斷帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）是最常見的神經(jīng)退行性疾病之一。帕金森病的命名是出于對(duì)英國醫(yī)生JamesParkinson的敬意，他經(jīng)典論文“簡論震顫麻痹”寫于1817年，為該病提供了臨床特征性的描述。一、帕金森病的基本情況一、帕金森病的基本情況

ParkinsonJ.AnEssayonthesharkingpalsy.London:Snerwood,NeelyandJones,1817.

Itischaracterizedby“involuntarytremulous”motion,withlessenedmuscularpower,inpartsnotinactionandevenwhensupported,withapropensitytobendthetrunkforward,andtopassfromawalkingtoarunningpace,thesensesandintellectbeinguninjured.（不自主震顫動(dòng)作伴肌力減弱，部分患者震顫不僅發(fā)生在運(yùn)動(dòng)時(shí)，而靜止時(shí)也有；軀干前屈，步態(tài)越走越快，感覺和智能不受損害）

Parkinson未提到僵直和運(yùn)動(dòng)緩慢，而強(qiáng)調(diào)肌力減退，感覺和智能不受損害一、帕金森病的基本情況帕金森病的流行病學(xué)患病率:15～328/10萬人口，>55歲人群約1%發(fā)病率:10～21/10萬人口/年流行特征：男>女白種人>黃種人>黑人年齡：40～50歲—40/10萬；

50～59歲—100/10萬；

60～69歲—250～500/10萬；

>70歲—700/10萬一、帕金森病的基本情況氧化應(yīng)激線粒體功能障礙泛素蛋白酶體功能障礙興奮性氨基酸炎性/免疫反應(yīng)……PD病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前研究方向主要有:社會(huì)因素患者因素藥物因素一、帕金森病的基本情況病理改變神經(jīng)病理：中腦黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元色素脫失、黑質(zhì)色素變淡及出現(xiàn)路易小體等Tretiakoff（1919）發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)神經(jīng)元減少≥50%時(shí)產(chǎn)生PD臨床表現(xiàn)一、帕金森病的基本情況

ModernPathology.2000;13:420–426.二氨基聯(lián)苯胺染色法

泛素免疫化學(xué)染色法蘇木素-伊紅染色法α-synuclein免疫化學(xué)染色法病理改變Lewybodies

：Lewy（1912）發(fā)現(xiàn)嗜伊紅包涵體—路易小體(主要成分為α-突觸核蛋白、泛素、蛋白酶體成分、熱休克蛋白等)；常分布于黑質(zhì)和藍(lán)斑區(qū)，此外還可見于基底節(jié)、皮質(zhì)、腦干、脊髓甚至交感神經(jīng)節(jié)、心神經(jīng)叢等處D一、帕金森病的基本情況帕金森病的神經(jīng)生化改變中腦黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元脫失致上述部位及其神經(jīng)末梢處多巴胺(Dopamine,DA)減少，DA減少≥70%-80%時(shí)產(chǎn)生PD臨床表現(xiàn)黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中與DA功能拮抗的乙酰膽堿（Acetylcholine，ACH）作用相對(duì)亢進(jìn)，DA與ACH平衡失調(diào)二、帕金森病的臨床特征

運(yùn)動(dòng)癥狀:運(yùn)動(dòng)過緩

(Bradykinesia)肌強(qiáng)直(Rigidity)靜止性震顫

(RestingTremor)姿勢步態(tài)異常(Posturalinstability,gaitdysfunction)非運(yùn)動(dòng)癥狀：認(rèn)知/精神異常(Cognitive/psychiatricdysfunction)睡眠障礙(Sleepdysfunction)自主神經(jīng)功能障礙(Autonomicdysfunction)感覺障礙(Sensorysymptoms)二、帕金森病的臨床特征靜止性震顫常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始手指呈節(jié)律性伸展和拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，如“搓丸樣”動(dòng)作，頻率為4-6Hz安靜時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失二、帕金森病的臨床特征肌強(qiáng)直多自一側(cè)肢體開始表現(xiàn)為“鉛管樣”或“齒輪樣”強(qiáng)直性肌張力增高初期患者感到患肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬或緊張的感覺,

逐漸加重，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)困難二、帕金森病的臨床特征運(yùn)動(dòng)遲緩：指患者運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)困難和動(dòng)作執(zhí)行困難表情肌活動(dòng)少：雙眼凝視，瞬目減少，面具臉(maskfaced)球部活動(dòng)困難：流涎，說話猶豫、語調(diào)低平及構(gòu)音障礙手指精細(xì)動(dòng)作(系扣紐、鞋帶等)困難、僵直，小寫癥

做序列性動(dòng)作困難，不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作：起床、翻身、步行、變換方向等運(yùn)動(dòng)遲緩二、帕金森病的臨床特征姿勢不穩(wěn)站-屈曲體姿行-啟動(dòng)困難、小碎步、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失、呈慌張步態(tài)

轉(zhuǎn)彎-軀干僵硬，平衡困難，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)二、帕金森病的臨床特征姿勢反射減退該患者姿勢反射消失，后拉試驗(yàn)陽性TextbookofClinicNeurology,MovementDisorders,Vedeo068三、帕金森病的輔助檢查計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

可發(fā)現(xiàn)腦萎縮、腔隙性腦梗死等磁共振成像（MRI）

可發(fā)現(xiàn)腦萎縮、腔隙性腦梗死等

無特異性改變，可用于排除其他因素誘發(fā)的帕金森綜合征三、帕金森病的輔助檢查N.Pavese,D.J.Brooks/BiochimicaetBiophysicaActa1792(2009)722–729PETPETPETSPECTSPECTPET&SPECT檢查四、帕金森病的診斷PD診斷思路：首先確定是否為帕金森癥其次確定是繼發(fā)還是原發(fā)最后與PD疊加綜合征鑒別四、帕金森病的診斷帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)UK腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)中國診斷標(biāo)準(zhǔn)日本診斷標(biāo)準(zhǔn)歐盟診斷標(biāo)準(zhǔn)……四、帕金森病的診斷英國腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)UKPDSocietyBrainBankClinicalDignosticCriteria(HughesAJetal,JNeurol

NeruosurgPsychiatry1992;55:181-184)Inclusioncriteria（納入標(biāo)準(zhǔn)）Supportivecriteria（支持標(biāo)準(zhǔn)）Exclusioncriteria（排除標(biāo)準(zhǔn)）四、帕金森病的診斷英國腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）納入標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)遲緩（隨意運(yùn)動(dòng)↓，進(jìn)行性言語和重復(fù)動(dòng)作幅度變?。┲辽俜舷铝斜憩F(xiàn)之一肌強(qiáng)直4-6Hz靜止性震顫姿勢不穩(wěn)（并非由視覺、前庭功能、小腦或本體覺障礙引起）四、帕金森病的診斷英國腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）支持標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)起病存在靜止性震顫進(jìn)行性病程癥狀長期不對(duì)稱，起病一側(cè)癥狀最明顯L-dopa反應(yīng)良好（70-100%）L-dopa誘導(dǎo)的舞蹈癥對(duì)L-dopa有反應(yīng)持續(xù)5年或以上臨床病程10年以上四、帕金森病的診斷英國腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）排除標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)卒中史，帕金森樣癥狀階梯性加重反復(fù)頭部外傷史明確腦炎病史癥狀出現(xiàn)是有鎮(zhèn)靜藥物治療史癥狀持續(xù)緩解3年后仍表現(xiàn)為嚴(yán)格單側(cè)癥狀核上性麻痹四、帕金森病的診斷英國腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）排除標(biāo)準(zhǔn)小腦癥狀早期嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙早期嚴(yán)重的癡呆、記憶、語言和行為異常Babinski征陽性CT檢查發(fā)現(xiàn)有小腦腫瘤或交通性腦積水大劑量L-dopa治療無反應(yīng)（排除吸收不良）MPTP接觸史中國的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)2006年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組在《中華神經(jīng)科雜志》刊發(fā)了“中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)”。

四、帕金森病的診斷四、帕金森病的診斷中國的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）納入標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)減少：啟動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)的速度緩慢。疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低至少存在下列1項(xiàng)特征:肌肉僵直靜止性震顫4-6Hz姿勢不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成）四、帕金森病的診斷中國的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）支持標(biāo)準(zhǔn)：必須具備下列3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的特征單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)良好（70%-100%）左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重的異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年或5年以上臨床病程10年或10年以上四、帕金森病的診斷中國的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）排除標(biāo)準(zhǔn)：

（下述癥狀和體征不支持帕金森病，可能為帕金森疊加癥或繼發(fā)帕金森綜合征）反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森病特征的階梯狀進(jìn)展反復(fù)的腦損傷史明確的腦炎史和（或）非藥物所致動(dòng)眼危象在癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用抗精神病藥物和（或）多巴胺耗竭藥1個(gè)以上的親屬患病CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水四、帕金森病的診斷中國的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）排除標(biāo)準(zhǔn)：

（下述癥狀和體征不支持帕金森病，可能為帕金森疊加癥或繼發(fā)帕金森綜合征）接觸已知的神經(jīng)毒類病情持續(xù)緩解或發(fā)展迅速用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）發(fā)病3年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如垂直凝視麻痹、共濟(jì)失調(diào)，早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累，早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力、語言和執(zhí)行功能障礙、錐體束陽性等五、帕金森病的鑒別診斷帕金森綜合征：有明確的病因，仔細(xì)詢問病史，有助于診斷；常見的病因有以下幾種中毒：一氧化碳中毒多見，此外有Mn、MPTP等感染：腦炎后可出現(xiàn)帕金森病綜合征，如甲型腦炎，多在痊愈后有數(shù)年潛伏期，逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的帕金森病綜合征藥物：服用抗精神病藥酚噻嗪類和丁酰類藥物能產(chǎn)生多巴胺缺乏癥狀，多停藥物后恢復(fù)腦血管病：腦梗死、腦出血五、帕金森病的鑒別診斷帕金森疊加綜合征是一組病因不明的多系統(tǒng)神經(jīng)退變表現(xiàn)、帕金森征作為附加癥狀的神經(jīng)變性疾病。往往對(duì)左旋多巴等治療無效，病情進(jìn)展快且預(yù)后差，主要包括下列幾種疾?。憾嘞到y(tǒng)萎縮（MultipiSystemAtrophy，MSA）進(jìn)行性核上性麻痹（Progressivesupranuclearpalsy，PSP）皮層基底節(jié)變性（Corticobasaldegeneration，CBGD）路易體癡呆（DementiawithLewybody，DLB）五、帕金森病的鑒別診斷

多系統(tǒng)萎縮（MultipiSystemAtrophy，MSA）臨床表現(xiàn)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩而震顫不明顯,可伴隨小腦受損征和自主神經(jīng)受損征，對(duì)左旋多巴制劑反應(yīng)較差神經(jīng)病理見殼核、蒼白球、尾狀核、黑質(zhì)及藍(lán)斑明顯的神經(jīng)細(xì)胞脫失、變性和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生；神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)可發(fā)現(xiàn)嗜銀包涵體五、帕金森病的鑒別診斷多系統(tǒng)萎縮ABA.低倍鏡下可見胞漿內(nèi)嗜銀包涵體及異常細(xì)胞突（Gallyas銀染法）B.高倍鏡下可見少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)包涵體（泛素免疫化學(xué)染色法）AtlasofClinicNeurology,MovementDisorders,351五、帕金森病的鑒別診斷進(jìn)行性核上性麻痹（Progressivesupranuclearpalsy,PSP）軸性、對(duì)稱性帕金森病樣表現(xiàn)，早期出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)向后傾倒，震顫少見（10-15%）特征性的垂直性凝視麻痹，表現(xiàn)為眼球共同上視或下視麻痹左旋多巴制劑治療反差應(yīng)頭部MRI可表現(xiàn)有“蜂鳥征”五、帕金森病的鑒別診斷進(jìn)行性核上性麻痹PET掃描顯示：A.氟多巴的攝取在PSP患者腦內(nèi)顯著減少，而在PD患者的尾狀核中仍有部分?jǐn)z取B.雷氯必利在PSP患者的豆?fàn)詈撕臀矤詈酥薪Y(jié)合減少，而在PD患者中結(jié)合正常病理切片示：C.藍(lán)斑區(qū)可見神經(jīng)纖維纏結(jié)AtlasofClinicNeurology,MovementDisorders,350-351ACB五、帕金森病的鑒別診斷進(jìn)行性核上性麻痹五、帕金森病的鑒別診斷皮質(zhì)基底節(jié)變性（Corticobasaldegeneration,CBGD）

可有姿勢性或動(dòng)作性震顫、肌僵直，對(duì)左旋多巴制劑反應(yīng)差，失用，異己手征，皮層性感覺障礙，部分有認(rèn)知障礙，晚期可輕度癡呆五、帕金森病的鑒別診斷

皮質(zhì)基底節(jié)變性鏡下檢查見神經(jīng)元?dú)馇驑幼冃?，星狀和線狀樣結(jié)構(gòu)改變AtlasofClinicNeurology,MovementDisorders,Figue9-25，F(xiàn)igue9-26五、帕金森病的鑒別診斷皮質(zhì)基底節(jié)變性TextbookofClinicNeurology,MovementDisorders,Vedeo231五、帕金森病的鑒別診斷路易體癡呆（DemetiawithLewybody,LBD）癡呆較重，發(fā)病早于帕金森病樣表現(xiàn)，也可在PD發(fā)病后一年內(nèi)發(fā)生癡呆早期出現(xiàn)視幻覺、妄想、譫妄波動(dòng)性認(rèn)知障礙，覺醒和注意力變化病理：大腦皮質(zhì)和腦干神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)可見Lewy小體和蒼白體AtlasofClinicNeurology,MovementDisorders,Figue9-28五、帕金森病的鑒別診斷變性（遺傳）性帕金森綜合征

(HeredodegenerativeParkinsonism)亨廷頓病Huntingtondisease（HD，基因檢測）肝豆?fàn)詈俗冃訵ilson‘sdisease（WD，肝損害，角膜K-F環(huán)，血清銅、銅藍(lán)蛋白減低，基因檢測等）蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性Hallervorden-Spatzdisease（HSD，MRI

檢查T2WI

示雙蒼白球外側(cè)低信號(hào)，內(nèi)側(cè)有小的高信號(hào)，稱為“虎眼征”；骨髓巨噬細(xì)胞和周圍血淋巴細(xì)胞的Giemsa-Wright

染色中可找到海藍(lán)色組織細(xì)胞seablue

histiocytes，基因檢測）原發(fā)性基底節(jié)鈣化（Fahrdisease)

…五、帕金森病的鑒別診斷原發(fā)性震顫是震顫相關(guān)疾病中最常見的一種，與震顫為主要癥狀的帕金森病病人早期難以鑒別原發(fā)性震顫發(fā)病較早，有陽性家族史，為常染色體顯性遺傳震顫的特點(diǎn)為姿勢性或動(dòng)作性，頻率為4～8Hz，幅度較小，通常在運(yùn)動(dòng)和緊張時(shí)加重，飲酒可減輕癥狀；可波及到頭部，服普奈洛爾有效無肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀

帕金森病與原發(fā)性震顫的鑒別表臨床表現(xiàn)ETPD發(fā)病年齡中青年多見老年多見家族史50-70%10-15%遺傳方式ADAD/AR致病基因FET1α-synuclein、Parkin、LRRK-2等病理無特殊黑質(zhì)神經(jīng)元脫失、Lewy小體起病方式多對(duì)稱不對(duì)稱受累部位手、頭、發(fā)聲部位、腿手、腿、軀干、面、發(fā)聲部位震顫姿勢性、意向性靜止性震顫頻率4-8Hz4-6Hz肌強(qiáng)直無有少動(dòng)無有姿勢反射障礙無或出現(xiàn)時(shí)間晚有，出現(xiàn)時(shí)間較ET早酒精、鎮(zhèn)靜藥震顫減輕無效治療普萘洛爾、阿羅洛爾、撲米酮等左旋多巴制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑等帕金森病和帕金森疊加綜合征的鑒別表PDPSPSDSSNDOPCACBGDADPPDCG/ALS運(yùn)動(dòng)過緩+++++-++-+肌強(qiáng)直+++++++-+