上海市“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約協(xié)議書

附件2：上海市“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約協(xié)議書（樣書）甲方（家庭醫(yī)生）：乙方（居民）：單位：身份證號：為進一步發(fā)揮家庭醫(yī)生“健康守門人”作用，滿足市民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求，為簽約居民提供綜合、連續(xù)、全程的健康管理服務(wù)，甲、乙雙方本著平等、自愿原則，簽署并接受以下協(xié)議內(nèi)容：一、甲方權(quán)責1.“1+1+1”醫(yī)療組合內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu):（2）區(qū)級醫(yī)療機構(gòu):（3）市級醫(yī)療機構(gòu):2.服務(wù)內(nèi)容（1）提供基本診療、社區(qū)康復(fù)與護理等基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為乙方提供預(yù)約優(yōu)先就診服務(wù)。（2）甲方了解和掌握乙方的健康狀況，結(jié)合日常診療、老年人健康體檢等工作，開展健康評估，制定個性化的健康管理方案。（3）通過市級分級診療平臺，為乙方優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)療機構(gòu)門診號源。（4）利用多種途徑（健康咨詢熱線、線上咨詢平臺等）向乙方提供健康科普和健康咨詢服務(wù)。（5）根據(jù)國家和本市藥品使用有關(guān)規(guī)定，為乙方提供長處方、延伸處方等便捷配藥服務(wù)。（6）為乙方提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)先住院服務(wù)。（7）對確有需求并符合相關(guān)條件的乙方優(yōu)先建立家庭病床。（8）指導(dǎo)乙方合理使用醫(yī)保費用等。3.市、區(qū)兩級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生代表市級、區(qū)級簽約醫(yī)療機構(gòu)，與居民完成簽約，共同為簽約居民提供服務(wù)。（1）設(shè)置簽約居民服務(wù)中心,為來院需要作二次分診的乙方做好服務(wù)支持。（2）為乙方提供?？圃\療與住院治療服務(wù)。對經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診并簽約本機構(gòu)的乙方，提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院服務(wù)。（3）將治療后病情穩(wěn)定的乙方轉(zhuǎn)回簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對接社區(qū)康復(fù)、護理、隨訪、家庭病床和健康管理等服務(wù)。二、乙方權(quán)責1.乙方應(yīng)遵守簽約協(xié)議，履行“健康第一責任人”義務(wù)。2.協(xié)議期內(nèi)，乙方可提出解約或變更，原則上可更換1次家庭醫(yī)生、2次組合內(nèi)上級醫(yī)療機構(gòu)。3.積極參與、配合甲方開展基本醫(yī)療、疾病防治和個性化健康管理等服務(wù)。4.有健康服務(wù)需求時，可聯(lián)系家庭醫(yī)生進行初級診療，也可前往簽約的上級醫(yī)療機構(gòu)就診。5.乙方需進一步了解、咨詢家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)內(nèi)容的，可撥打12320家庭醫(yī)生服務(wù)熱線。三、其他1.保密條款。乙方授權(quán)其所簽約的“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)的家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生調(diào)閱居民電子健康檔案，并可對診療、隨訪等健康信息進行管理。“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立嚴格的內(nèi)部管理制度，對乙方的電子健康檔案、診療記錄信息予以保密。除法律法規(guī)規(guī)定外，未經(jīng)乙方允許，不得提供給第三方。2.本協(xié)議期限為年。在簽約期滿后，甲方應(yīng)做好續(xù)約意愿征詢、社區(qū)基本診療和特色服務(wù)告知、健康評估報告推送、協(xié)議書歸集管理等。在簽約期內(nèi)，乙方因居住地變更等客觀原因，可終止與甲方的簽約關(guān)系，并可根據(jù)實際情況重新簽約。3.本協(xié)議是甲、乙雙方的真實意愿表示，對雙方具有約束力。4.本協(xié)議簽約當天生效，一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份。甲方：乙方（簽章）：單位（蓋章）：居委：地址：地址：手機：