小兒咳嗽的診療

小兒咳嗽的診斷張輝概述小兒咳嗽是非常常見的臨床癥狀，是兒童呼吸科就診者中最常見的主訴之一咳嗽、咳痰、喘息為兒童呼吸系統(tǒng)疾病的三大癥狀咳嗽不僅傳播病原微生物，同時影響睡眠和生活質(zhì)量咳嗽的頻度、強度及特點也常反映疾病的程度和特點小兒咳嗽的特點小兒咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不暢，出現(xiàn)氣道梗阻，尤其小嬰兒；小兒咳嗽有些伴有喘息，特別小嬰兒如喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎等吼喘較明顯；咳嗽性質(zhì)：呼吸道感染早期多為干咳，疾病進展常伴有痰的咳嗽；咳嗽的有利作用■防止異物、細菌等進入下呼吸道■清除已進入氣道的異物■清除過多的分泌物（排痰功能）■在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等■防止感染擴散咳嗽的有害影響胸內(nèi)壓增高產(chǎn)生暫時性大腦缺血，咳嗽暈厥、頭痛等面頸部小靜脈出血增加食道返流、氣胸、嵌頓疝的發(fā)生等咳嗽反射咳嗽是一種復雜的高協(xié)調(diào)的防御反射氣道分泌物的積聚，刺激末梢神經(jīng)感受器→傳入神經(jīng)→延髓咳嗽中樞→傳出神經(jīng)→呼吸道肌群→咳嗽痰液組成成分粘液、酸性糖蛋白電解質(zhì)上皮細胞和白細胞DNA咳嗽分類和定義兒科咳嗽分類：■急性咳嗽；■慢性咳嗽（慢性≥4周）；■咳嗽性質(zhì)：臨床又分為干咳、痙攣性咳、陣攣性咳、犬吠樣咳嗽、百日咳樣咳嗽等；■咳嗽伴隨癥狀：咽痛、耳痛、流涕、發(fā)熱、胸痛、咳痰、呼吸急促、呼吸困難、喘息等；小兒咳嗽的常見病因急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃體炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎、哮喘、吸入綜合征、過敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等慢性咳嗽：反復呼吸道感染、哮喘相關性咳嗽[咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎、過敏性咳嗽]、胃食管返流性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流綜合征如鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等，即鼻腔分泌物通過鼻后孔倒流引起的咳嗽）等小兒咳嗽的病因診斷在治療咳嗽時應注意查明病因，認真詢問病史和查體急性咳嗽：急性咳嗽病因相對容易明確；慢性咳嗽：明確病因診斷有時較困難，需詳細了解病史，詢問癥狀的起始和發(fā)展及用藥情況，仔細查體；進行對診斷有幫助的輔助檢查；不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因嬰兒幼兒少兒胃食道反流（GER）病毒感染后氣道高反應哮喘感染先天畸形先天畸形哮喘PNDS咽扁桃體炎先心病被動吸煙環(huán)境污染被動吸煙GER氣道異物異物吸煙支氣管擴張喘息支氣管擴張心因性咳嗽結(jié)核咳嗽的診斷程序■病史、體檢、血常規(guī)、胸部X線片■肺功能、擴張試驗、激發(fā)試驗■過敏原、IgE測定■日夜峰流速監(jiān)測■耳鼻喉科和咽喉鏡檢查■鼻竇X線攝片/CT檢查■食道鋇餐和24小時食道下端PH值監(jiān)測（胃食道反流）■纖支鏡、痰細胞學和心臟檢查■免疫功能慢性咳嗽-誤診、漏診原因臨床資料不全面、不完整、不正確臨床思維和判斷不當病情不典型、罕見病設備條件和開展項目的限制病人依從性差慢性咳嗽常見病因及臨床特點1、后鼻道分泌物滴漏綜合征：PND引起的慢性咳嗽在臨床上極為常見,約占兒科慢性咳嗽的30%--50%。PND通過鼻后部下滴的分泌物刺激咽喉部咳嗽感受器引起而咳嗽。慢性過敏性、血管運動性鼻炎,鼻咽部的急性炎癥,副鼻竇炎等均可引起后鼻道分泌物下滴?；純撼１憩F(xiàn)為喉部發(fā)癢、疼痛、咳嗽,咳嗽往往在入睡前后比較明顯。痰呈黏液性。部分患兒喉部有分泌物流動感,常因咽喉部不適出現(xiàn)反復的清喉動作。咽后壁可見分泌物和結(jié)節(jié)狀淋巴濾泡增生。

2、高反應性呼吸道疾病是一個以反復咳嗽或喘息發(fā)作為主的臨床癥候群,原因較復雜,且咳嗽持續(xù)時間和程度有很大的差異,也是引起慢性咳嗽常見的原因之一。高反應性呼吸道疾病有一定的遺傳傾向,可能通過平滑肌收縮刺激肌梭內(nèi)咳嗽感受器所致。臨床表現(xiàn)為長期或反復的咳嗽過程,清晨和深夜咳嗽較重,白天劇烈或哭吵后會加重,有時有喘息發(fā)作。抗生素治療往往無效,而對支氣管擴張劑有較好的反應。年長兒高反應性呼吸道疾病主要為咳嗽變異性哮喘,部分存在呼吸道過敏,有一定的季節(jié)性。引起高反應性呼吸道的因素,除了過敏與病毒感染外,一些非特異性刺激,如被動吸煙、家庭裝璜污染等;一些宮內(nèi)肺部感染,以及肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒等肺部發(fā)育異常;這些患兒如有一些因素誘發(fā),咳嗽會持續(xù)較長時間3.吸入綜合征主要是指呼吸道反復、少量吸入液體(胃酸、奶汁或上呼吸道分泌物等)或固體物質(zhì)(胃內(nèi)容物),長期刺激呼吸道引起慢性咳嗽。其中較為常見胃食管反流,GER可引起慢性咳嗽,約占慢性咳嗽的10%--20%。胃內(nèi)容物反流可以刺激食管遠端黏膜咳嗽感受器,也可吸入呼吸道造成劇烈咳嗽。GER的病因可以是胃食道的結(jié)構(gòu)性異常,也可以由于使用一些藥物(如氨茶堿、B受體興奮劑、紅霉素等)、食物(巧克力、咖啡)引起。大部分患兒有回乳或食道燒灼感,嬰幼兒往往在飽食平臥后出現(xiàn)咳嗽,甚至喘息發(fā)作。24h食管pH值測定是診斷GER最有價值的方法,也可用放射同位素檢查。4.慢性遷移性或局灶性感染嬰幼兒期的支原體感染,由于免疫功能不成熟,機體清除病原體能力不足,造成長期攜帶狀態(tài);臨床上出現(xiàn)反復咳嗽,甚至喘息發(fā)作;X線胸片表現(xiàn)出間質(zhì)性改變。肺部結(jié)核桿菌感染,特別是原發(fā)感染,臨床表現(xiàn)不典型,以長期咳嗽為主要表現(xiàn),應及時攝胸部正側(cè)位片和結(jié)核桿菌純蛋白衍生物(PPD)皮試。百日咳桿菌、類百日咳桿菌感染引發(fā)的咳嗽比較劇烈,未經(jīng)適當?shù)闹委?癥狀會持續(xù)一段時間。此外,局灶性感染病灶如慢性扁桃體炎、各種原因引起的支氣管擴張、肺膿腫等均可成為慢性咳嗽的病因。5.心因性或習慣性咳嗽隨著學習壓力的增加,或者一些慢性病灶的長期刺激,一些患兒出現(xiàn)心因性或習慣性咳嗽,咳嗽往往激烈、持續(xù)不斷,動作比較夸張,但改變環(huán)境或注意力以及入睡后咳嗽消失,診斷本病必須排除其他引起慢性咳嗽的原因小兒咳嗽疾病的處理一般治療：休息、多飲水、清淡飲食、注意呼吸道隔離；病因治療：抗病毒、抗細菌感染（防止濫用抗生素）、抗過敏；小兒咳嗽疾病的處理對癥治療：針對發(fā)熱、鼻塞、咽痛、熱性驚厥、止咳、平喘、化痰、祛痰、鎮(zhèn)靜、霧化吸入等；免疫調(diào)節(jié)劑；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚：口服后通過刺激胃粘膜，反射性引起痰液分泌增加，降低痰液粘稠度，易于咳出；本品有刺激和擴張血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃腸炎和腎炎患者。氨溴索：是必嗽平體內(nèi)代謝物，是痰液稀化藥物，降低痰液粘度；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用減充血藥：鹽酸偽麻黃堿；適用于減輕感冒、過敏性鼻炎、鼻炎及鼻竇炎引起的鼻充血癥狀。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用鎮(zhèn)咳劑氫溴酸右美沙芬：中樞性鎮(zhèn)咳藥，2歲以下無劑量；噴維托林：又稱咳必清，5歲以下兒童不建議使用；可待因：鎮(zhèn)咳作用強而迅速，兒童不宜使用；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用鎮(zhèn)咳劑福爾可定：中樞性鎮(zhèn)咳藥；

（1）.福爾可定：具有中樞性鎮(zhèn)咳作用。福爾可定成癮性比可待因小，在人體內(nèi)不會代謝產(chǎn)生嗎啡。（2.）鹽酸苯丙烯啶：有中樞鎮(zhèn)靜作用的抗過敏藥物。（3）.鹽酸偽麻黃堿：為擬腎上腺素藥，可收縮鼻粘膜血管，減輕鼻塞、流涕癥狀。（4.）愈創(chuàng)木酚甘油醚：為惡心祛痰劑，通過刺激胃粘膜，引起輕微的惡心而反射性地使呼吸道腺體分泌增加，痰液稀釋而易于咳出。（5）.海蔥流浸液：為草本植物提取液，有催吐化痰作用。（6）.遠志流浸液：為草本植物提取液，具有反射中樞神經(jīng)作用，使肺部小支氣管擴大，使痰液能順利吐出，有化痰作用。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用支氣管擴張劑氨茶堿：直接松弛呼吸道平滑肌，不良反應煩躁、惡心嘔吐、心動過速、驚厥或呼吸心跳抑制等；沙丁胺醇：舒喘靈，為選擇性β2受體激動劑，有較強的支氣管擴張作用?？诜F化吸入；特布他林：博利康尼，支氣管擴張作用較沙丁胺醇弱；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用支氣管擴張劑丙卡特羅：美普清，支氣管擴張作用更強，同時又抗組胺、抗過敏作用。﹤6歲安全性尚有爭議；克侖特羅：易坦凈中含有，有較強的支氣管擴張作用，口服，霧化吸入；兒童劑量和安全性尚待積累；以上快速類支氣管擴張劑，常見不良反應有肌肉震顫、心率增快、或頭暈、頭痛、失眠嘔吐等，用藥時應密切觀察；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用支氣管擴張劑沙美特羅：可持續(xù)12小時支氣管擴張作用，常與激素同用，用于4歲以上兒童；福莫特羅：安通克，有較快速的支氣管擴張作用；以上兩類為長效類支氣管擴張劑，常見副作用同短效類，有肌肉震顫、心率增快、高血壓等，

建議不宜單獨用，主要與吸入激素合用；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應用常用抗組胺藥馬來酸氯苯那敏：抗組胺、抗膽堿作用，口干、嗜睡；異丙嗪：抗組胺、止吐、鎮(zhèn)靜催眠，不良反應有口干、痰粘稠、嗜睡，小嬰兒呼吸抑制作用；西替利嗪：屬第二代抗組胺藥，不良反應少，偶見口干、嗜睡、胃腸不適；氯雷他定：第二代抗組胺藥，無明顯鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用，不良反應少，偶見肝功損害；

小兒咳嗽的治療注意：兒童急性咳嗽大多由普通感冒引起，一般不需要抗生素治療，對上呼吸道感染的治療目的是解除癥狀，和預防疾病進展；WHO指出：理想的治療咳嗽和感冒的藥物應該在推薦劑量內(nèi)能夠緩解兒童ARTIs癥狀，并且無嚴重不良反應討論內(nèi)容：1、含對乙酰氨基酚藥物的使用2、感冒藥物（中成藥和西藥）的選擇3、常用中成感冒藥和咳嗽藥物的選擇4、咳嗽的問診內(nèi)容5、慢性咳嗽的診療思路和治療1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體