D二聚體檢測的臨床應(yīng)用

D-二聚體檢測

的臨床應(yīng)用D-二聚體（D-Dimer）概念

D-二聚體（D-Dimer）是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）在纖溶酶的作用下水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其水平的升高反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，D-二聚體可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)Page

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人體纖溶系統(tǒng)，它對保持血管壁的正常通透性，維持血液的流動狀態(tài)和組織修復(fù)起著重要作用。正常狀態(tài)下，凝血與纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡Page

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5D-二聚體的產(chǎn)生

當(dāng)纖維蛋白凝結(jié)塊形成時，在tPA（組織纖溶酶原激活物）的存在下,纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始，纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，F(xiàn)DP由下列物質(zhì)：X-寡聚體、D-二聚體、中間片段、片段E組成。Page

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7凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成，凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域，釋放纖維蛋白肽A（FPA）和纖維蛋白肽B（FPB），生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化FXIII的作用下，生成交聯(lián)的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白，生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物（FbDPs），其中包括D-D和其它的片段乳膠凝集ELISA免疫比濁D-二聚體測定測定方法：有膠乳凝集法、ELISA、免疫滲濾法、免疫比濁法等，唯有免疫比濁法敏感性高、定量、快速、簡便。全自動血凝儀利用散射光免疫比濁法定量測定D-二聚體，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一，繼發(fā)性纖溶的特有代謝物。Page

8目前有超過30種檢測方法在使用（1）免疫比濁法原理Page

9（2）檢測設(shè)備SysmexCA1500全自動血凝分析儀

當(dāng)混合標(biāo)本中含有D-二聚體時，聚苯乙烯顆粒包被到單克隆抗體，與交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物（D-二聚體）的交聯(lián)區(qū)域結(jié)合。單克隆抗體能觸發(fā)凝集反應(yīng)，隨后檢測濁度的增加。儀器在800nm處通過對濁度改變的監(jiān)測，將吸光度轉(zhuǎn)換成濃度值，由此獲得樣本中D-二聚體的量。（3）配套試劑

西門子公司INNOVANCED-Dimer試劑D-Dimer試劑D-Dimer緩沖液D-Dimer補充試劑D-Dimer樣本稀釋液

用4ml蒸餾水溶解，在室溫下（15～25）℃放置約15分鐘（4）參考區(qū)間

0～0.55mg/L（5）可報告范圍

（0.1～43.2）mg/L（6）定標(biāo)范圍

（0.16～10.14）mg/L如上圖定標(biāo)曲線所示，定標(biāo)范圍（0.16～10.14）mg/L，若D-Dimer值超過10.14mg/L需要選擇儀器自帶的1/8稀釋進(jìn)行檢測。若1/8稀釋結(jié)果依然測不出，則需要進(jìn)行手工稀釋，稀釋液用D-Dimer配套試劑中白蓋樣本稀釋液。儀器出現(xiàn)RangeOver報警信息需進(jìn)行1/8稀釋D-二聚體檢測的注意事項采血時，一般要在病人空腹、安靜狀態(tài)下進(jìn)行，以早晨07:00至09:00最為適宜，因為生物鐘時間對檢測指標(biāo)有一定的影響。t-PA和PAI-1有較大的晝夜變化，對于多次反復(fù)采血的病人最好在同一固定時間和同一條件下采血。采血時盡量不用止血帶束扎或扎帶壓力要小，束縛時間要小于5min，壓力大和束縛時間長會激活凝血機(jī)制，使凝血因子活性增高，內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，激活纖溶系統(tǒng)而引起纖溶活性增強(qiáng)，造成假陽性結(jié)果。采血人員應(yīng)技術(shù)熟練，一針見血，防止組織過多損傷，纖維蛋白肽A在稍有組織損傷時，可導(dǎo)致結(jié)果改變。標(biāo)本必須立即送檢及時檢查，時間過久引起血漿中凝血因子被活化且有纖溶酶被激活，從而導(dǎo)致交聯(lián)纖維蛋白的形成并隨之發(fā)生降解，使D-二聚體產(chǎn)生過多D-二聚體檢測的注意事項靜脈采血需用含0.109mol/L枸櫞酸鈉抗凝管采集，枸櫞酸鈉與血液標(biāo)本比例為1:9，抗凝劑的量要準(zhǔn)確。如抗凝劑量減少會使D-二聚體值偏高，抗凝劑量增多會使D-二聚體值偏低，失去檢測的準(zhǔn)確性?？鼓齽翰菟猁}、EDTA、肝素不適用于凝血檢查。標(biāo)本采集處理不當(dāng),如血與抗凝劑未充分混勻，出現(xiàn)凝塊，混勻時過分用力，使標(biāo)本溶血，造成結(jié)果異常。纖溶藥物的影響，如雙香豆素、鏈激酶、尿酶等。某些藥物，如口服避孕藥、雌激素、天門冬酰胺酶、鈉絡(luò)酮等影響測試結(jié)果影響D-二聚體的因素文獻(xiàn)報道各類疾病D-D升高的陽性率項目陽性率（%）新生兒新生兒（黃疸)100.0孕婦孕周30-3860.0臨產(chǎn)80.0妊高癥、子癇66.1-100.0腦血管病腦栓塞（含腦血栓形成）57.1-71.4腦溢血0.0-100.0冠心病高血壓、心肌缺血6.1-34.6心肌梗塞72.2-83.3惡性腫瘤實體瘤69.0-74.0白血病78.9-100.0項目陽性率（%）肝臟病急性肝炎48.1慢性肝炎28.0肝硬化70.6腎臟病急性腎炎50.0慢性腎炎25.0腎病綜合征61.5尿毒癥100.0外科（骨科）手術(shù)、創(chuàng)傷后96.3DICDIC（各種類型）93.0-100.0不同類型手術(shù)后D-二聚體的變化手術(shù)類型峰值時間峰值水平恢復(fù)正常時限Ⅰ型腹壁手術(shù)───Ⅱ型腹腔內(nèi)手術(shù)第7d1.5mg/L第25dⅢ型腹膜后或肝臟手術(shù)第7d4.0mg/L第38d正常情況下，D-二聚體在達(dá)到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通過觀察D-二聚體的變化趨勢評估手術(shù)后的血栓風(fēng)險。手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前D-二聚體水平影響術(shù)后水平。根據(jù)各實驗室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學(xué)決定水平。醫(yī)學(xué)決定水平

（mg/L)<0.55參考范圍，90%的健康人處于此范圍。

0.55-1.5低風(fēng)險

1.50-3.0中等風(fēng)險

3.0-5.5高風(fēng)險

>5.5高風(fēng)險（死亡率相對增高）

住院病人D-二聚體陽性率較高是不爭的事實，不應(yīng)過多糾結(jié)。而應(yīng)專注于為什么會升高？增高多少需要臨床干預(yù)（抗凝治療）；應(yīng)結(jié)合病人人群建立D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風(fēng)險程度）；排除VTE和PE的CUTOFF值（0.5mg/LFEU，已獲美國FDA的認(rèn)證）接近正常人參考范圍上限（0.55mg/LFEU），具有更高的陰性預(yù)示值。同時也可用于其他疾病的監(jiān)測，已得到歐洲血液學(xué)協(xié)會（EHA），國際血栓形成與止血委員會（ICTH）和日本病理學(xué)會接受。臨床應(yīng)用及意義深靜脈血栓DVT、肺栓塞PE（早期排除診斷）DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓監(jiān)測肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）腎臟疾病（腎病綜合征、腎移植術(shù)后）溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）腦梗死鑒別和治療監(jiān)測嚴(yán)重感染……Page

20靜脈血栓栓塞（VTE）是常見疾病，在西方國家是僅次于缺血綜合征和中風(fēng)的第三大心血管病。DVT和PE是致病和致死的重要原因，年發(fā)病率至少1/1000。肺栓塞多為下肢深靜脈血栓，少數(shù)為盆腔靜脈血栓脫落，隨血流到達(dá)肺循環(huán)后，堵塞相應(yīng)直徑的血管，同時激發(fā)神經(jīng)-體液機(jī)制，造成相應(yīng)梗塞區(qū)水腫、出血、壞死。。

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21DVT和PE的排除VTE的危險因素(預(yù)測可能性因素)高度危險因素（預(yù)測可能性高）多發(fā)性骨折（40%~76%）髖部骨折（50%~75%）嚴(yán)重創(chuàng)傷（35%~50%）腹部大手術(shù)（15%~30%）脊髓損傷（50%~100%）腦卒中（30%~60%）高齡≥80歲（88%）Page

22用臨床癥狀來診斷DVT和PE是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測D-二聚體濃度可在無癥狀的高?；颊咧袑VT進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對臨床疑診為VTE的患者，當(dāng)血漿D-二聚體濃度低于臨界值（0.5mg/L）時，其陰性預(yù)測值為100%，可以作為排除VTE診斷的篩選試驗。大量研究已充分證實了D-二聚體試驗在排除診斷DVT和PE中的應(yīng)用價值，已將D-二聚體試驗作為首選指標(biāo)之一。對于DVT復(fù)發(fā)的患者，需長期服用口服抗凝藥，同時監(jiān)測患者血漿D-二聚體水平，如患者D-二聚體濃度較低，可排除復(fù)發(fā)VTE的可能性。如D-二聚體水平增高，預(yù)示VTE復(fù)發(fā)的可能性很大。Page

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24注意：一個陽性的D-二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個陰性的D-二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。這些結(jié)論已被研究DVT和PE大量的臨床實驗結(jié)果所證實。陽性的D-二聚體患者需要進(jìn)行D-二聚體的動態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。Page

25彌漫性血管內(nèi)凝血DIC彌散性血管內(nèi)凝血（dissenminatedintravascularcoagulation,DIC）是由于多種病因如嚴(yán)重感染、敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腫瘤、產(chǎn)科意外等所引起的血栓止血、病理生理改變的一個中間環(huán)節(jié)。其特點是體內(nèi)有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纖維蛋白在微血管中沉積，形成廣泛性微血栓。在此過程中，消耗了大量的血小板和凝血因子，使凝血活性減低。同時，通過內(nèi)激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。因此出現(xiàn)了微血栓、凝血障礙和出血癥狀。其病理生理過程包括凝血激活的高凝階段、彌散性血管內(nèi)凝血的代償階段、凝血因子大量消耗的失代償階段和繼發(fā)性纖溶的出血階段。Page

26作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D916180聯(lián)用FDPs+DD919495

鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達(dá)到療效從峰值下降后可以逐漸停藥升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足D-二聚體檢測用于溶栓療效監(jiān)測用藥起效用藥不足孕婦的D二聚體水平孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖顯示：正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。該文章建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建議INNOVANCED-Dimer對于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/LFEU。隨著年齡的升高，D二聚體作為DVT排除的cutoff值需要逐漸提高老年人D二聚體水平來源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene′eADouma,physician,1Gre′goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6手術(shù)、創(chuàng)傷后血栓檢測

外科手術(shù)后，組織損傷后對凝血系統(tǒng)的激活可使D-二聚體水平顯著升高，出現(xiàn)血栓形成的趨勢。手術(shù)后2-3天D-二聚體水平可顯著升高，D-二聚體試驗陽性在剛剛結(jié)束外科手術(shù)后是可接受的。由于術(shù)后高風(fēng)險人群數(shù)量較多，術(shù)后一周內(nèi)深靜脈血栓的發(fā)病率較高。連續(xù)監(jiān)控D-二聚體水平可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。如果術(shù)后D-二聚體水平持續(xù)升高，這就警告有血栓形成等其他并發(fā)癥。Page

32腫瘤、白血病早期識別、血栓監(jiān)測

惡性腫瘤患者均不同程度地存在凝血和纖溶方面的異常。其發(fā)生機(jī)制主要在于腫瘤細(xì)胞表達(dá)了較多的組織因子(tissuefactor，TF)，通過激活外源性凝血途徑促進(jìn)患者血液凝固；另一方面，腫瘤患者血液抗凝系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)也發(fā)生了變化，表現(xiàn)為抗凝血酶，蛋白C，蛋白S活性下降，纖溶酶原激活物也在腫瘤組織廣泛表達(dá)。凝血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)之間原有的平衡被打破，導(dǎo)致腫瘤患者容易發(fā)生血栓性疾病。Page

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白血病時，白血病細(xì)胞中含有強(qiáng)烈的促凝物質(zhì)，這種促凝物質(zhì)的作用類似于組織凝血因子，可激活外源凝血系統(tǒng)。如M3型白血病早幼粒細(xì)胞之嗜天青顆粒，含有大量蛋白溶解酶，當(dāng)殺傷作用強(qiáng)烈的化學(xué)或放射治療使細(xì)胞破壞后，它們被釋放入血流，即可直接激活因子X，導(dǎo)致高凝狀態(tài)及血栓形成。大多數(shù)患者隨著治療和白血病細(xì)胞水平降低而D-二聚體水平也降至較低水平。白血病患者發(fā)病早期D-二聚體水平即升高，化療后下降，動態(tài)觀察患者血漿中D-二聚體水平變化，有助于病情判斷和療效觀察。Page

34D-二聚體在心血管疾病的意義

D-二聚體的升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生和嚴(yán)重程度有關(guān)，也可作為急性心肌梗死后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，在沒有心血管疾病癥狀的患者中，有頸動脈損傷、且有高度血栓形成可能性患者的D-D明顯高于沒有頸動脈損傷的患者，也高于有頸動脈損傷，但血栓形成的可能性比較低的患者。同樣，在有心血管疾病癥狀的患者，如高血壓患者中，D-D水平的升高也與動脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)。并且發(fā)現(xiàn)，D-D水平的升高與血漿脂蛋白（a）水平成正比。多元回歸分析顯示，D-D和脂蛋白（a）都分別是動脈粥樣硬化的獨立影響因子。另外，D-D檢測在急性心肌梗死后預(yù)測是否復(fù)發(fā)也有重要價值。心肌梗死后，如果患者的D-D水平持續(xù)偏高，復(fù)發(fā)的可能性比較大。但