門診與住院病歷管理制度

門診與住院病歷管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范門診與住院病歷的管理，保證醫(yī)療工作的質(zhì)量和安全，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和水平，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于我院門診和住院部的全部醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。第三條門診與住院病歷是醫(yī)療工作中緊要的文書資料，是醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研的緊要依據(jù)，必需嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，確保病歷的完整、準(zhǔn)確及時。第四條門診與住院病歷應(yīng)當(dāng)依照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行記錄，包含病歷首頁、病程記錄、檢查報告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄等內(nèi)容，確保全面記錄病情、診斷、治療以及醫(yī)囑等信息。第五條門診與住院病歷的保管期限依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得擅自銷毀、竄改或丟失。第二章門診病歷管理第六條門診病歷由醫(yī)生在門診就診時書寫，內(nèi)容應(yīng)包含患者基本信息、主訴、病史、體格檢查、初步診斷、治療方案等。第七條醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核和簽名確認(rèn)門診病歷的內(nèi)容，確保病歷的準(zhǔn)確性和合法性。第八條門診病歷應(yīng)當(dāng)及時歸檔，存放于專用的病歷室，并進(jìn)行編號、分類、整理和標(biāo)識，確保易于查找和管理。第九條門診病歷的復(fù)印必需經(jīng)過科主任或院辦公室同意，并在復(fù)印件上加蓋復(fù)印章。第十條門診病歷的借閱需要填寫《門診病歷借閱登記表》，并經(jīng)過科主任或院辦公室的審批，保證借閱目的合法合規(guī)。第十一條門診病歷的存檔管理應(yīng)當(dāng)依照保密要求，確保病歷的安全性和機(jī)密性。第十二條門診病歷的保管期限依照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，過期病歷應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定進(jìn)行銷毀，銷毀過程應(yīng)有監(jiān)督人員參加，并留有銷毀記錄。第三章住院病歷管理第十三條住院病歷由主治醫(yī)生在患者住院期間進(jìn)行書寫和記錄，包含病情察看、檢查結(jié)果、治療措施、用藥情況等內(nèi)容。第十四條住院病歷的記錄應(yīng)當(dāng)及時、連續(xù)、完整、準(zhǔn)確，特別是手術(shù)、搶救等重點醫(yī)療事件應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真記錄。第十五條住院病歷必需由主治醫(yī)生和其他醫(yī)療人員進(jìn)行簽名確認(rèn)，確保病歷的真實性和權(quán)威性。第十六條住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者出院后30天內(nèi)歸檔，存放于專用的病歷室，并經(jīng)過編號、分類、整理和標(biāo)識，確保易于查找和管理。第十七條住院病歷的復(fù)印必需經(jīng)過科主任或院辦公室同意，并在復(fù)印件上加蓋復(fù)印章。第十八條住院病歷的借閱需要填寫《住院病歷借閱登記表》，并經(jīng)過科主任或院辦公室的審批，保證借閱目的合法合規(guī)。第十九條住院病歷的存檔管理應(yīng)當(dāng)依照保密要求，確保病歷的安全性和機(jī)密性。第二十條住院病歷的保管期限依照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，過期病歷應(yīng)當(dāng)依照規(guī)定進(jìn)行銷毀，銷毀過程應(yīng)有監(jiān)督人員參加，并留有銷毀記錄。第四章監(jiān)督和檢查第二十一條醫(yī)院內(nèi)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)門診與住院病歷的質(zhì)量監(jiān)督和檢查，由質(zhì)控科或相關(guān)部門的主管負(fù)責(zé)。第二十二條病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)當(dāng)定期對門診和住院病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正并提出改進(jìn)措施。第二十三條對于嚴(yán)重違反門診與住院病歷管理制度的行為，病歷質(zhì)量管理小組可以報告給醫(yī)務(wù)委員會，并依照相關(guān)規(guī)定予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。第五章附則第二十四條醫(yī)院門診與住院病歷管理制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院全部，未盡事宜由醫(yī)院負(fù)責(zé)解釋。第二十五條本規(guī)章制度自頒布之日起實施，并適用于全院范圍內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員