頭痛的護理常規(guī)

頭痛的護理常規(guī)主講人：王虹參加人員：N1--N3時間：2017年03月20日頭痛的定義Headache:一種臨床常見的癥狀，由于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導通路傳導到達大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。你頭痛過嗎？

頭痛是影響人們身體健康最常見的一種疾病，全球約90%的人一生中都會有至少一次的頭痛經(jīng)歷，而僅10%的人可以終生幸免；頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的癥狀，少數(shù)頭痛是威脅生命的疾病，而大多數(shù)頭痛為良性的；發(fā)病機制顱內(nèi)痛敏組織、頭頸部肌肉、顱內(nèi)外動脈擴張、收縮、牽拉或移位顱內(nèi)痛敏組織炎癥、傳導痛覺的腦神經(jīng)或顱神經(jīng)直接受損或炎癥眼、耳、鼻、牙齒病變疼痛擴散神經(jīng)癥和重癥精神病病因顱內(nèi)病變：如占位、出血、炎癥、水腫、顱內(nèi)高壓癥、血管炎功能性或精神性疾病：如血管性偏頭痛，緊張性頭痛，神經(jīng)癥頭痛；全身疾?。喝绨l(fā)熱、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癲癇大發(fā)作之后，鼻竇炎、弱視和屈光不正、使用血管擴張藥后也可引起頭痛。頭痛的分類根據(jù)發(fā)病的緩急：急性：＜2w，腦血管病、CNS感染、急性青光眼等。亞急性:2w~3m，顱內(nèi)占位性病變等。慢性:＞3m，偏頭痛、叢集性頭痛、頸椎病、鼻竇炎等。★急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質(zhì)性病變，應進一步查明病因。根據(jù)頭痛的嚴重程度：輕度、中度和重度根據(jù)病因：原發(fā)性頭痛如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等繼發(fā)性頭痛如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛

輔助檢查

神經(jīng)影像學檢查腰穿腦脊液檢查診斷要點（2）胸部X片有肺炎的征象：以肺泡浸潤為主。（3）實驗室檢查：病原學檢查，血清學檢查

頭痛的治療

防治原則

病因治療抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除

對癥治療病因不能立即糾正的頭痛，給予止痛等對癥治療

預防性治療慢性頭痛呈反復發(fā)作者應給予適當?shù)念A防性治療低顱壓性頭痛低顱壓性頭痛（intracranialhypotensionheadache）是腦脊液壓力降低（顱壓<60mmH2O）導致的頭痛，多為體位性，患者常在直立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失。正常人腦脊液壓力臥位為0.78-1.76kPa(80-180mmH2O)既往多認為可能與血管舒張障礙引起腦脊液（CSF）分泌減少或吸收增加有關(guān)目前已證實多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏有關(guān)。導致自發(fā)性腦脊液漏的原因不明，推測可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結(jié)構(gòu)薄弱有病因及發(fā)病機制

自發(fā)性病因

以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最為多見頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)、脊柱創(chuàng)傷或手術(shù)等使CSF漏出增多脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、全身嚴重感染、腦膜腦炎、過度換氣和低血壓等可使CSF生成減少腦脊液量減少、壓力降低、腦組織移位下沉使顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)，如腦膜、血管和三叉、舌咽、迷走等腦神經(jīng)受到牽張從而引起頭痛

繼發(fā)性病因臨床表現(xiàn)

見于各種年齡自發(fā)性者多見于體弱女性，繼發(fā)性者無明顯性別差異頭痛以雙側(cè)枕部或額部多見，也可為顳部、或全頭痛，但很少為單側(cè)頭痛呈輕－中度鈍痛或搏動樣疼痛頭痛特點與體位有明顯關(guān)系，立位時出現(xiàn)或加重，臥位時減輕或消失，頭痛多在變換體位時出現(xiàn)伴有后頸部疼痛或僵硬、惡心、嘔吐、畏光或畏聲、耳鳴、眩暈等腦組織下墜壓迫腦神經(jīng)也可引起視物模糊或視野缺損、面部麻木或疼痛、面癱或面肌痙攣部分病例可并發(fā)硬膜下出血極少數(shù)病例可出現(xiàn)意識障礙、帕金森樣癥狀、癡呆等癥狀根據(jù)病因可將低顱壓頭痛分為三類

硬膜（或腰椎）穿刺后頭痛腦脊液瘺性頭痛自發(fā)性（或特發(fā)性）低顱壓性頭痛治療

病因治療

控制感染糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等手術(shù)或創(chuàng)傷后存在腦脊液瘺者可行瘺口修補術(shù)等

藥物治療

咖啡因可阻斷腺苷受體，使顱內(nèi)血管收縮，增加CSF壓力和緩解頭痛苯甲酸咖啡因500mg，皮下或肌肉注射，或加入500～1000ml乳化林格液緩慢靜脈滴注

硬膜外血貼療法硬膜外血貼療法

是用自體血15～20ml緩慢注入腰或胸段硬膜外間隙，血液從注射點向上下擴展數(shù)個椎間隙，可壓迫硬膜囊和阻塞腦脊液漏出口，迅速緩解頭痛，適用于腰穿后頭痛和自發(fā)性低顱壓頭痛，有效率達97%。

對癥治療臥床休息補液（2000～3000ml/d）穿緊身褲和束腹帶給予適量鎮(zhèn)痛劑頭痛護理評估1.評估患者的頭痛及疾病情況。應觀察患者頭痛的性質(zhì)、程度、部位、時間、誘因及其他伴隨癥狀。2.觀察患者的神志、瞳孔及生命體征變化。3.評估患者的心理狀態(tài)及家庭社會支持情況。4.評估患者對疼痛的耐受性。心理護理1）減輕患者的心理壓力■建立信任關(guān)系■尊重病人對疼痛的反應■宣教有關(guān)疼痛知識2）分散轉(zhuǎn)移注意力■參加活動■選聽音樂■深呼吸■有節(jié)律按摩■松弛法一般護理1.休息保證充足的睡眠，注意勞逸結(jié)合，避免過重的體力勞動和腦力勞動。頭痛劇烈者應臥床休息，變換體位時動作緩慢。2.飲食低鹽低脂富含維生素類、纖維素類食物。避免服用刺激性食物。低顱壓頭痛者鼓勵多飲水。禁止吸煙、喝酒。3.減少和去除增加頭痛的外界因素保持環(huán)境的舒適、安靜。用藥護理1.查找頭痛的病因，針對性的用藥。顱高壓頭痛給予甘露醇應用，低顱壓者給予補液治療，蛛血患者腦血管痙攣引起頭痛，給予尼莫地平應用。2.止痛藥物應用原則：首選口服按時給藥按階梯用藥個體化給藥注意具體細三階梯給藥遵循WHO關(guān)于鎮(zhèn)痛藥“三階梯止痛療法”，并應當根據(jù)這種原則選用適當藥物。第一步—非麻醉性：芬必得、諾福丁、達寧、曲馬多第二步—弱麻醉性：可待因、強痛定第三步—強麻醉性：鹽酸哌替啶、嗎啡用藥注意事項頭痛原因未明確禁忌給藥止痛藥物常見的不良反應：惡心、嘔吐便秘尿潴留運動和認知受損呼吸抑制知識宣教

1.指導患者保持情緒穩(wěn)定，良好的心態(tài)。2.注意勞逸結(jié)合，避免過勞。3.安全知識，預防頭痛發(fā)作時出現(xiàn)意外。4.注意頭部保暖。5.宣教藥物作用，讓患者了解藥物成癮性或依賴性的特點。疼痛評估定義疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨現(xiàn)有的和潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，是身體局部或整體的感受。第五生命體征疼痛的評估時機疼痛的評估內(nèi)容病史的采集方法疼痛程度的評估用藥療效評估

藥物不良反應的評估疼痛的評估方法評估工具評估頻次疼痛的評估時機患者入院時手術(shù)后6小時疼痛部位、性質(zhì)改變時鎮(zhèn)痛藥物應用后以及鎮(zhèn)痛藥物劑量改變時（肌注鎮(zhèn)痛藥后半小時或口服鎮(zhèn)痛藥后一小時進行再評估）發(fā)生爆發(fā)性疼痛（疼痛短暫劇烈發(fā)作）評估內(nèi)容一、病史的采集方法1.相信患者的主訴

對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生護士認為應該是怎樣。以患者主訴為依據(jù)2.詢集全面、詳細的疼痛病史

要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)護的啟發(fā)、引導以及家屬的幫助。3.注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素

在了解患者的病史時應觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應的支持治療。4.仔細的體格檢查

包括疼痛部位、神經(jīng)系統(tǒng)以及其他相關(guān)檢查一份詳盡的疼痛病史，是醫(yī)生選擇止痛劑和制定醫(yī)療方案的基礎它應包括：疼痛的發(fā)病時間、部位、程度、性質(zhì)、病期、持續(xù)性或間斷性、加重或減輕的因素、疼痛治療史、疼痛對患者及家屬的影響、疼痛治療目前存在的問題內(nèi)容患者心理及家庭社會支持系統(tǒng)部位程度性質(zhì)持續(xù)時間治療史治療及效果評價

疼痛時病人可有下列表現(xiàn)

①面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；②常采取強迫體位；

③睡眠和休息受影響；

④胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐；

⑤常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應；

⑥血壓升高，呼吸和心率增快，體溫升高面色蒼白，嚴重者可致休克。常用的疼痛評估的工具

視覺模擬評分法（Visualanalogscale,VAS）數(shù)字疼痛分級法（Numericratingscale,NRS)描述疼痛量表（Verbalratingscales,VRS）Wong-Baker臉譜量表（Faceratingscale,FRS）詞語描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS）長海痛尺評估法視覺模擬量表（VAS）

劃一長線（一般為10厘米），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線。

無痛

劇痛

無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛

012345678910數(shù)字疼痛分級法（NRS）輕度中度重度疼痛等級評分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分安靜平臥時有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時間隙疼痛5分：安靜平臥時持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴重受擾）7-10分翻轉(zhuǎn)不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：疼痛劇烈，生不如死語言測定評分（VRS）0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑。3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估

Wong-Baker面部表情量表

0246810無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛

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