護理不良事件年度分析報告

護理平安管理——護理不良事件年度分析

護理部***3重點內(nèi)容2021年護理不良事件匯總分析12院內(nèi)外典型護理不良事件案例分享患者平安國內(nèi)外現(xiàn)狀護理平安常見問題及防范措施4一、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀患者平安的國際趨勢—美國據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：

4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。美國醫(yī)院護理不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)資料分享丨美國醫(yī)院護理不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)1.html每年約44,000－98,000的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290－380億美元/年

平均每件不良事件的發(fā)生，都會增加6-9個住院日

患者平安的國際趨勢—美國患者平安的國際趨勢患者平安——國內(nèi)關(guān)注2006年國際護士節(jié)主題衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容

2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年

保證安全的護士配置，保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全

患者安全目標(biāo)

2021年中國醫(yī)院協(xié)會患者十大平安目標(biāo)二、2015年護理不良事件匯總分析近三年護理不良事件比照分析事件名稱上報例數(shù)跌倒/墜床17管路滑脫14輸液/輸血反應(yīng)11用藥錯誤8非難免壓瘡6銳器傷4醫(yī)療材料故障3投訴2燙傷2患者身份(部位）識別錯誤3輸液并發(fā)癥（特殊藥物外滲、靜脈炎）2其他（紗布丟失、自殺、護士被打、輸液瓶掉落、漏測血糖）5合計772021年護理不良事件匯總

2021年護理不良事件分類

護理不良事件分級統(tǒng)計圖

護理不良事件科室分布統(tǒng)計圖護理不良事件科室分布統(tǒng)計圖

護理不良事件各月上報情況

護理不良事件發(fā)生時段分布

護理不良事件發(fā)生人群分布2021年護理不良事件柏拉圖從上圖顯示發(fā)生率居前位的是：

跌倒/墜床管路滑脫

輸液/輸血反響2021年跌倒/墜床原因分析2021年跌倒/墜床改進措施三、院內(nèi)外典型護理不良事件案例分享案例發(fā)生在我們身邊的事案例一：投訴當(dāng)班護士于13:10巡視病房時，發(fā)現(xiàn)3床病員付**右手背靜脈輸液處腫脹〔約1cm×1.5cm〕，查看病員輸入是蔗糖鐵組余液20ml，立即停止輸液，告知病員蔗糖鐵滲漏易引起組織壞死，建議拔出輸液針頭休息片刻后再輸余液，并告知病員腫脹部位凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即報告值班醫(yī)生，于13:39開醫(yī)囑多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病員家屬去藥房自行取藥。病員在病房情緒很沖動，且大哭大鬧并投訴到行風(fēng)辦。投訴原因分析

案例案例一：香港護士忘開呼吸機事故事件簡介：一名58歲病人因敗血病休克入住瑪嘉烈醫(yī)院，其間因病情轉(zhuǎn)差轉(zhuǎn)送深切治療部，并需以呼吸機協(xié)助呼吸，但一名護士關(guān)機調(diào)整呼吸機配件后，竟忘記為病人重開呼吸機，病人一分鐘后被發(fā)現(xiàn)心跳停頓，雖然醫(yī)生已立即急救，但病人最終搶救無效，當(dāng)天晚上死亡。案例一：香港護士忘開呼吸機事故調(diào)查結(jié)果：此過程中有四個因素導(dǎo)致事件發(fā)生：護士急于協(xié)助搶救，未有注意到呼吸機處于待機模式；護士未嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)整呼吸機的操作流程；呼吸機顯示屏上的提示燈被置于病床旁的大型洗血機所遮擋；事件中使用的呼吸機沒有聲音提示功能，提醒醫(yī)護人員呼吸機處于待機模式。案例一：香港護士忘開呼吸機事故改善建議：加強深切治療部護士對調(diào)整呼吸機的訓(xùn)練；改善調(diào)整呼吸機的操作流程；確保病床附近的儀器妥善放置，防止有可能遮擋呼吸機的顯示屏；建議生產(chǎn)商為呼吸機參加聲音提示功能，以提醒醫(yī)護人員呼吸機正處于待機模式；考慮采用有聲音提示功能的“吸氣支持功能模式〞調(diào)整呼吸機；定期審核員工嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)操作流程。案例二：遺漏的棉球案例二：遺漏的棉球事件簡介：麗都醫(yī)院兒科病區(qū)，值班護士芳芳加藥完畢準(zhǔn)備為患兒靜脈穿刺?；純嚎吹阶o士端過來的治療盤，一看到針頭和藥液就開始哭鬧不止，護士耐心地跟患兒交流，寶媽也配合的讓寶寶伸出小手讓護士選血管?？墒腔純浩疵鼟昝?，大哭大鬧！護士隨手拿過一個平時給患兒穿刺后固定手的小盒子，患兒開始安靜下來，接過來開始玩弄紙盒。護士這時拿過患兒的手，扎上止血帶。患兒又開始哭起來，并在護士專注于操作時伸手打了護士一耳光，孩子打一下也沒什么，患兒家屬并未責(zé)怪患兒，反而表揚自家寶寶“手麻利〞，護士并未介意，專心致力于靜脈輸液操作。

事件簡介：患兒又指著治療臺上加藥后的哌拉西林鈉小藥瓶，嚷著媽媽去拿，患兒家屬二話沒說就從治療臺上拿了小瓶遞給患兒，護士說患兒不可以玩這個，患兒家屬說“沒事〞，患兒這時安靜地玩起了小藥瓶，護士趁機為患兒進行靜脈穿刺，穿刺成功后護士正在固定針頭時，忽聽患兒大哭，患兒嘴唇被小藥瓶劃破了，鮮血直流！患兒家屬情急之下伸手推了護士一把，說“沒見過你這么不負責(zé)任的護士！〞護士解釋說當(dāng)時已經(jīng)告知你不可以玩的啊？可是患兒家屬卻說那你為何不奪過去不讓他玩呢？我們不懂你還不懂嗎？無論護士怎么解釋，患兒家屬一口認定是護士不負責(zé)任。護士通知了兒科醫(yī)生，醫(yī)生過來處理患兒傷口，患兒大哭大鬧，開始嘔吐不止。處理結(jié)果：事情開展到后來，場面失控，最后家屬不依不饒找到院領(lǐng)導(dǎo)，讓護士賠償損失。經(jīng)協(xié)商解決，最后院方妥協(xié)：免除患兒住院期間所有費用。護士被扣除三個月工資。案例四：又一例導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重護理過失！事件簡介：患者女，84歲，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛到醫(yī)院急癥室求診，同日轉(zhuǎn)送北區(qū)醫(yī)院外科病房留醫(yī)。X光報告顯示，病人腸臟有穿破及滲漏情況，因其入院時病情已十分危殆，家人同意病人接受舒緩治療〔即姑息治療〕。病人入住外科病房后，醫(yī)生為病人安排輸注營養(yǎng)液，為其提供水分與根本營養(yǎng)。由于病人出現(xiàn)劇痛，醫(yī)生于當(dāng)日上午11時45分開始，再為病人處方每小時3.3毫升，相等于1毫克嗎啡含量的輸注液，為病人止痛。至下午2時，病房護士發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液已經(jīng)用完，遂安排一名護士學(xué)生協(xié)助更換。但該護士學(xué)生將新的混合液掛上輸液架后，在調(diào)校輸注劑量時，卻誤將置于旁邊的嗎啡輸注液的劑量調(diào)校儀器，調(diào)校至每小時83毫升，即醫(yī)生處方的25倍。約1小時后，嗎啡輸注液的儀器發(fā)出提示聲，提示有關(guān)輸注液已經(jīng)用完。病房護士檢查后發(fā)現(xiàn)病人于1小時內(nèi)輸注了約83毫升，相等于28毫克嗎啡含量的輸注液。事發(fā)后，病人血壓仍然偏低，但并無進一步下降，呼吸為每分鐘13次，其血氧飽和度那么一直維持于95%以上的正常水平。病房護士立即通知主診醫(yī)生及病人家屬，并密切留意病人的情況，院方亦立即安排接見家屬解釋事件及對家屬致歉。病人于事發(fā)后約5小時，于晚上7時29別離世，醫(yī)院謹向家屬致以深切慰問，并保持密切溝通，提供一切所需協(xié)助，而個案亦會轉(zhuǎn)交死因裁判官跟進。案例四：又一例導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重護理過失！四、護理安全常見問題及防范措施

常見的護理平安問題管理方面：管理者思想麻痹，平安意識淡薄，存在僥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不嚴(yán)，獎罰不明；缺乏具體改進措施，質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)，流于形式，對上應(yīng)付行事，對下放任自流；思想教育工作薄弱，規(guī)章制度不健全、落實不到位，管理者工作重心偏移，管理職能受到影響。有的護士長不能把主要精力放在質(zhì)量管理上，而是被一些日?，嵤滤_，導(dǎo)致護理人力安排不合理，緊急情況時人員、設(shè)備得不到保障等。

常見的護理平安問題病人及社會方面：病人的不依從行為，如病人不按時服藥，擅自外出；有的病人價值觀念發(fā)生扭曲，對醫(yī)護無故挑剔刁難；個別媒體片面報道，使病人對醫(yī)療失去信心等。

常見的護理平安問題防范措施1、加強職業(yè)道德修養(yǎng)和工作責(zé)任心：良好的職業(yè)道德修養(yǎng)和責(zé)任感是做好護理工作的前提，只有不斷加強自身職業(yè)道德修養(yǎng)、增強責(zé)任心，培養(yǎng)“慎獨〞精神和利他意識，遵循病人至上的宗旨，敬業(yè)愛崗，認真負責(zé)，才能圓滿完成工作。2、標(biāo)準(zhǔn)護理行為，提高溝通能力：據(jù)調(diào)查資料證明，患者滿意率50%來自效勞性活動，因此，搞好護患關(guān)系是預(yù)防護患糾紛的前提。3、護理人員要建立以人為本的效勞理念，尊重患者自身的利益，恰當(dāng)?shù)剡\用溝通技巧，耐心的指導(dǎo)患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度，解答患者提出的問題，對患者及家屬的過激言行要理解、同情、寬容，盡可能滿足他們的需求，取得他們的理解和信任。

防范措施6、加強管理、履行管理職能：首先護理管理者要認真履行管理職能，勤檢查、勤催促，多做現(xiàn)場管理，特別是在病人多工作忙的情況下，應(yīng)合理調(diào)配人員，防止疲勞上崗。加大院、科兩級督導(dǎo)檢查力度，以便及時發(fā)現(xiàn)護理平安隱患，及時制定防范措施，真正做到對過失隱患早發(fā)現(xiàn)、早防范、早杜絕，確保護理工作平安。防范措施結(jié)語：護理平安是病人的根本要求！是醫(yī)院生存的根