惠民保發(fā)展模式研究報告2024

研究團隊惠保圓心惠保王本科何可欣鄧靈毓牛閆梁磊余子霖龐宇豪劉佩羽袁琳趙英旭鄭歡趙笑薇惠保圓心惠?；菝癖０l(fā)展模式研究報告南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心北京圓心惠保科技有限公司二O二四年十二月特別鳴謝本聲明項下的作品(包括但不限于：講演材料、文稿、音視頻資料、文件、資料)的著作權(quán)，除另未經(jīng)許可，嚴禁以任何形式、在任何介質(zhì)和/或以任何方式復制、存儲、散發(fā)、傳播、改編和/或演前言—惠保圓心惠保不容忽視。2023年，我國居民的人均衛(wèi)生總費用達到6425.3元，個人衛(wèi)生總支出共計2國衛(wèi)生總費用的27.3%,遠高于世界衛(wèi)生組織倡導的15%-20%'。在此背景下，如何推動多層次醫(yī)療保障為充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的補充保障作用，自2020年以來，全國多地開始推出城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險 保火熱發(fā)展的背后存在著一系列不容忽視的問題。由于經(jīng)濟社會條件存在差異，各地的基本醫(yī)保發(fā)展水平、居民的年齡結(jié)構(gòu)、政府的支持力度和保險公司的運營經(jīng)驗等不盡相同，這使得部分惠民保項目面臨參保率不足、易引發(fā)逆選擇、賠付率偏低或過高和參保人獲得感不足等挑戰(zhàn)?；谝陨媳尘埃斜匾谌娣治龌菝癖０l(fā)展概況、產(chǎn)品特點和運營現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，從產(chǎn)品價值、市場潛力和定價策略等方面對和參保賠付狀況，系統(tǒng)展現(xiàn)惠民?；厩闆r；其次沿時間維度梳理惠民保的政策發(fā)展背景；最后選取北點探討對特定藥品和特定疾病的保障情況，并從增值服務(wù)維度評估保障水平；第三節(jié)從主承保公司的數(shù)1數(shù)據(jù)來源：《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》、《2010年世界衛(wèi)生報告》。2數(shù)據(jù)來源：研究團隊根據(jù)各地惠民保官方公眾號、公開資料以及眾托幫提供信息整理?；菝癖０l(fā)展模式研究報告(2024)量、企業(yè)性質(zhì)、風險評級、動態(tài)變化以及政府參與程度著手，深入研究惠民保運營主體特征和政府支持力度；第三章使用熵權(quán)TOPSIS法建立了惠民保價值評估指標體系，并應(yīng)用該指標體系對部分惠民保產(chǎn)品進行價值評估，同時對排名結(jié)果及變動進行說明分析，為惠民保相關(guān)政策的制定提供一定的參考及數(shù)據(jù)支持。第四章第一節(jié)和第二節(jié)對某惠民保產(chǎn)品的特藥理賠數(shù)據(jù)進行了描述性統(tǒng)計分析，并基于特藥理賠數(shù)據(jù)設(shè)計了三種惠民保特藥規(guī)模的測算方法，估算出十種特藥的現(xiàn)有與潛在市場規(guī)模；第三節(jié)依托真實理賠數(shù)據(jù)，綜合運用經(jīng)驗頻數(shù)法和損失分布法對惠民保進行科學定價，通過理論結(jié)果與歷史數(shù)據(jù)的對比分析，以及關(guān)鍵指標變動的敏感性分析，為惠民保合理定價提供參考。第五章立足研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)梳理惠民保發(fā)展中的關(guān)鍵問題，并基于政府部門和保險公司視角，提出促進惠民保高質(zhì)量發(fā)展的針對性建議。目錄—惠保圓心惠?；菝癖０l(fā)展概況惠民保發(fā)展概況1.1惠民保的含義1.2惠民保業(yè)務(wù)開展情況1.2.1區(qū)域分布情況1.2.2參保和賠付情況1.3惠民保發(fā)展政策背景1.4代表性地區(qū)惠民保發(fā)展動態(tài)1.4.1北京普惠健康保1.4.2上海滬惠保1.4.3深圳惠民保2.1.1產(chǎn)品版本2.1.2參保條件2.1.3既往癥限制2.1.4保費定價2.1.5支付方式2.1.6理賠方式2.2惠民保的保障責任概況2.2.1保障范圍概況2.2.2待遇水平概況2.2.3保障責任發(fā)展趨勢2.2.4惠民保的特藥保障責任分析2.2.5惠民保增值服務(wù)情況分析2.3惠民保經(jīng)營主體及政府參與2.3.1經(jīng)營主體情況2.3.2政府支持情況3.1惠民保價值評估指標體系的設(shè)計293.1.1惠民保價值評估指標體系的設(shè)計原則293.1.2惠民保價值評估指標體系的構(gòu)建思路29惠民保發(fā)展模式研究報告(2024)3.2基于熵權(quán)TOPSIS法的惠民保價值評估指標體系的建立323.2.1熵權(quán)TOPSIS研究方法簡介323.2.2基于熵權(quán)TOPSIS建立惠民保價值評估指標體系的步驟323.3惠民保價值評估指標體系的應(yīng)用343.3.1指標權(quán)重計算及分析343.3.2惠民保價值評估結(jié)果363.4惠民保價值評估指標體系未來改進方向37第四章惠民保特藥規(guī)模測算及定價4.1惠民保產(chǎn)品特藥賠付情況4.1.1惠民保理賠情況分析4.1.2惠民保特藥理賠確診疾病類型分析4.1.3惠民保藥品發(fā)生金額分析4.1.4惠民保既往癥限制分析4.1.5惠民保理賠患者年齡分析4.2惠民保特藥市場規(guī)模測算4.2.1測算方法4.2.2測算結(jié)果4.3惠民保定價4.3.1數(shù)據(jù)來源及參?；厩闆r4.3.2惠民保定價方法評析與選擇4.3.3保費測算與建模4.3.4損失分布法在惠民保定價中的應(yīng)用4.3.5進一步討論第五章惠民保現(xiàn)存問題及發(fā)展建議5.1現(xiàn)存問題5.1.1死亡螺旋挑戰(zhàn)5.1.2參保人獲得感和體驗感較低5.1.3運營機制有待優(yōu)化5.2發(fā)展建議5.2.1政府積極有為5.2.2企業(yè)優(yōu)化設(shè)計第一章惠民保發(fā)展概況衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心惠民保發(fā)展模式研究報告(2024)惠民保主要是指由地方政府相關(guān)部門指導或主導、商業(yè)保險公司承保、第三方服務(wù)商參與運營、居民自愿參保的定制型補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。惠民保作為基本醫(yī)保和大病保險報銷后提供的補充保障，其主要目標是降低居民因高額醫(yī)療費用而面臨的經(jīng)濟壓力，因此參保者一般是已經(jīng)參加了當?shù)鼗踞t(yī)療保險的居民3,所以從本質(zhì)上說當前的惠民保是我國社會醫(yī)療保險的一種補充保險。獲得了政府的支持，又采用了保險公司和相關(guān)平臺商有助于加強我國的醫(yī)療保障體系，以較低的成本和更廣泛的覆蓋范圍，更好地滿足居民的醫(yī)療保障需求。2021年5月，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布了業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》(銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號),正式將此類保險產(chǎn)品命名為“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”,進一步明確了其在醫(yī)療保障體系中的地位和作用。惠民保業(yè)務(wù)開展情況根據(jù)本報告統(tǒng)計，如表1所示，2023年全國各地共推出193款惠民保產(chǎn)品?,覆蓋全國30個省份。在所有產(chǎn)品中，有149款屬于地市級統(tǒng)籌，其中51個地級市同時有2款及以上的惠民保產(chǎn)品。具體來看，各省市惠民保的發(fā)展水平較不均衡，在產(chǎn)品數(shù)量方面仍然存在較大差異。其中推出產(chǎn)品數(shù)量最多的省份是惠民保的誕生地廣東省，一共有28款產(chǎn)品。山東、四川、廣西地區(qū)的惠民保產(chǎn)品數(shù)量均超過了15款，基本實現(xiàn)了全省地市級產(chǎn)品的全覆蓋。3目前已有部分惠民保允許新市民群體參保，具體分析見第二章節(jié)。4同一惠民保產(chǎn)品的不同待遇版本視為一款。惠民保發(fā)展概況惠保圓心惠保1115211湖南8陜西442在參保情況方面，總的來看，全國惠民?？倕⒈Ｈ舜蔚脑鏊僦饾u趨緩，開始從初期的爆發(fā)性增長轉(zhuǎn)向穩(wěn)定發(fā)展。2020年，全國惠民保累計超4000萬人次參保，2021年參保人次達到了10117萬，同比增長近150%,2022年的參保人次約為15800萬，同比增長速度下降到56%,而2023年的同比增長速度降至6%,共計1.68億人次參保。在具體產(chǎn)品的參保率方面，2023年絕大多數(shù)惠民保產(chǎn)品尚未公開其參保率信息，本報告僅以公開過相關(guān)數(shù)據(jù)的53款產(chǎn)品為例進行分析°。盡管惠民保都是面向當?shù)貐⑴c基本醫(yī)療保險的參保人，但產(chǎn)品之間的表現(xiàn)差異非常大。所有產(chǎn)品的參保率均值18.9%,與2022年相比有下降趨勢，說明絕大多數(shù)惠民保產(chǎn)品面臨一定的續(xù)保壓力?？傮w來看，如圖1所示，浙江省惠民保產(chǎn)品的表現(xiàn)依然亮眼，2024版“浙麗?！币?1.34%的參保率再次高居全國第一，其他惠民保產(chǎn)品參保率數(shù)據(jù)也比較亮眼，在參保率前十的惠民保產(chǎn)品中，浙江省的地市產(chǎn)品達到8個。5鑒于不同機構(gòu)統(tǒng)計惠民?？倕⒈Ｈ舜蔚目趶酱嬖诓町?，在綜合考慮統(tǒng)計數(shù)據(jù)的時期連續(xù)性和縱向可比性后，本報告在總參保人數(shù)方面統(tǒng)一使用眾托幫提供的數(shù)據(jù)進行分析。6部分參保率較高的產(chǎn)品由于未公開參保率信息而無法被納入分析，還有部分產(chǎn)品的參保率信息為研究團隊根據(jù)已公開的參保人數(shù)和當?shù)鼗踞t(yī)保人數(shù)自行計算，因此可能與實際參保率存在一定差異?；菝癖０l(fā)展模式研究報告(2024)從賠付信息來看，公開2023年賠付數(shù)據(jù)的惠民保項目仍然相對較少，以目前可獲得賠付率信息的37款產(chǎn)品為例(見表2)',可以發(fā)現(xiàn)，不同產(chǎn)品之間的有11款產(chǎn)品的賠付率超過了100%。值得注意的是，獲得政府較大支持的保險產(chǎn)品往往設(shè)有待遇動態(tài)調(diào)整機制，一旦實際賠付率未達到預期目標，便會采取提高報銷比例、減少免賠額度、擴充特定藥品目錄等措施來提升保險待遇，通過這些調(diào)整，其賠付率通常較高。然而，對于那些政府參與度不高的惠民保項目，其賠付率的穩(wěn)定性和保障水平可能會面臨較大的不確定性。惠民?；菝癖；菝癖＝】捣疳t(yī)保115.66%惠東保202391.10%筆福保惠民保發(fā)展概況惠保圓心惠保如表3所示，近年來政府通過一系列政策文件明確了商業(yè)健康保險，特別是商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展方向，為行業(yè)發(fā)展提供了廣闊的空間和支持，有助于消費者實現(xiàn)更加全面和個性化的健康保障選擇。2016年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》首次提出構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，為商業(yè)健康保險的發(fā)展奠定了政策基礎(chǔ)。隨后，2017年發(fā)布的《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》明確了商業(yè)健康保險在滿足人民群眾多樣化健康需求中的作用，鼓勵其與基本醫(yī)療保險的有序銜接。2020年，中共中央、國務(wù)院提出了“1+4+2”的醫(yī)療保障改革框架，為商業(yè)健康保險提供了更廣闊的發(fā)展空間。進入“十四新和監(jiān)督管理的重要性。同年國務(wù)院再次發(fā)布《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》提出構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系，為商業(yè)健康保險的深度參與提供了政策支持。2023年，《關(guān)于適用商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策產(chǎn)品有關(guān)事項的通知》將商業(yè)健康保險產(chǎn)品納入個人所得稅優(yōu)惠政策，提升了產(chǎn)品的市場吸引力。為推進惠民保的可持續(xù)健康發(fā)展，政府發(fā)布一系列針對性的政策文件。2021年，原銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通保險業(yè)務(wù)時的規(guī)范要求，強調(diào)了產(chǎn)品設(shè)計、風險控制和服務(wù)質(zhì)量等方面的標準，確?；菝癖．a(chǎn)品的合規(guī)性和可持續(xù)性。2023年下半年，國家金融監(jiān)督管理總局會同國家醫(yī)療保障局共同起草了《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知(征求意見稿)》(以下簡稱《征求意見稿》),針對惠民保發(fā)展的核心問題，擬定了較為明確的指導與方向。2024年1月，國家金融監(jiān)督管理總局人身保險監(jiān)管司就《征求意見稿》向各保險公司和中國保險行業(yè)協(xié)會征求意見，引起社會各界的較大關(guān)注。一是明確功能定位?！墩髑蠡菝癖０l(fā)展模式研究報告(2024)付費用，因地制宜進行產(chǎn)品設(shè)計，鼓勵將新市民納入保障對象等。這有助于更好發(fā)揮政府與市場的主體優(yōu)勢，增強產(chǎn)品緩解居民醫(yī)療費用負擔的實際能力，對滿足新市民群體健康保障需求具有重要意義。二是注意統(tǒng)籌規(guī)劃?！墩髑笠庖姼濉返牡诙糠忠蟾鞯亟Y(jié)合當?shù)貙嶋H情況統(tǒng)籌確定惠民保的推進策略，并提出穩(wěn)定性，集中優(yōu)勢運營資源，減少不必要的同業(yè)競爭?？紤]到部分地區(qū)的可能同時存在統(tǒng)籌層次各異或者政府支持力度不同的產(chǎn)品，在正式確定政策時，可以鼓勵各地引導現(xiàn)有惠民保業(yè)務(wù)合并，實現(xiàn)對現(xiàn)有運營經(jīng)驗的充分利用。三是強化規(guī)范運營?！墩髑笠庖姼濉返牡谌糠痔岢觯膭顚⒍ㄖ漆t(yī)療保險設(shè)計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險，這一舉措可能會對惠民保業(yè)務(wù)產(chǎn)生較大影響：一方面，若建立費率優(yōu)惠等長期激勵機制，將有利于個人參保率(續(xù)保率)的提升，形成穩(wěn)定的資金池；另一方面，鑒于財產(chǎn)險公司沒有經(jīng)營長期健康險的資質(zhì)，此項規(guī)定可能有助于提高專業(yè)性更強的壽險公司(包括健康保險公司)在惠民保業(yè)務(wù)中的參與度。同時，考慮到共保經(jīng)營成為趨勢，各地業(yè)務(wù)透明度參差不齊，《征求意見稿》要求共保運營的惠民保確立唯一的主承保公司，建立完善的共保運營機制、嚴格的信息披露制度和準入退出機制等，這些措施對提高運營的規(guī)范性和穩(wěn)定性具有重要意義。此外，參考各地的運營管理經(jīng)驗，最終政策可以鼓勵設(shè)置待遇動態(tài)調(diào)整機制等，進一步加強對運營資金的規(guī)范管理。四是完善支持舉措。《征求意見稿》的第四部分提出，各地醫(yī)保部門應(yīng)當支持保險公司設(shè)計更好滿足人們?nèi)罕娽t(yī)療保障需求的惠民保，依法依規(guī)共享基本醫(yī)保數(shù)據(jù)，探索開展線上理賠等便民服務(wù)措施。如落地實施，基于醫(yī)保數(shù)據(jù)設(shè)計的惠民保產(chǎn)品將能夠更好的與當?shù)鼗踞t(yī)保銜接，進一步提高參保人的獲得感和滿意度。五是健全工作機制?！墩髑笠庖姼濉返牡谖宀糠忠蠼鹑诒O(jiān)管總局派出機構(gòu)和各地醫(yī)保部門建立跨部門工作機制，進行信息共享，確保已開展的惠民保項目穩(wěn)健運營。這有助于提高政府部門管理惠民保工作的效率和效果，維持運營公司和參保群眾的利益與信心。六是加強監(jiān)督管理?！墩髑笠庖姼濉返牡诹糠謴娬{(diào)，各地宣傳時應(yīng)當明確惠民保屬于自愿投保的商業(yè)醫(yī)療保險，加強對展業(yè)行為的規(guī)范，減少群眾的不合理期望。同時，為保護參保群眾合法權(quán)益，《征求意見稿》針對保險公司和第三方合作機構(gòu)提出了一系列將被重點查處的行為。在數(shù)據(jù)安全方面，《征求意見稿》也對各地醫(yī)保部門提出了嚴格要求?？偟膩砜?，未來惠民保的運營全流程都將面臨更加嚴格的監(jiān)管。時間文件名關(guān)鍵要點國務(wù)院多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系國務(wù)院辦公廳多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》產(chǎn)品的開發(fā)9新市民是指在城市穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工及其他外來務(wù)工人員、新就業(yè)大專院校學生等常住人口。06PAGE—惠民保發(fā)展概況惠保圓心惠保品，滿足人民群眾健康保障需求，同時本原理，并向銀保監(jiān)會審批或備案國務(wù)院“1+4+2”的總體改革框架，推動醫(yī)療保障體系的全面改革險制度試點，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險強調(diào)市場作用和服務(wù)民生保障，保險公國務(wù)院國務(wù)院辦公廳《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療?！蛾P(guān)于銀行業(yè)保險業(yè)支持城市建設(shè)與各級政府合作，發(fā)展符合城市實際的定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中共中央委員會《高舉中國特色社會主義偉大旗幟國務(wù)院辦公廳保信息平臺按規(guī)定與商業(yè)健康保險信息國家金融監(jiān)督管理總局《關(guān)于適用商業(yè)健康保險個人所得稅保險產(chǎn)品范圍擴大至醫(yī)療保險、長期護險種，增加產(chǎn)品保障內(nèi)容，提高靈活性國務(wù)院民、低收入人口、殘疾人等群體的普惠型人身保險業(yè)務(wù)，擴大覆蓋面。完善商機制，提升服務(wù)能力PAGE惠民保發(fā)展模式研究報告(2024)國務(wù)院辦公廳圍。選擇部分地區(qū)開展試點，探索推進商業(yè)健康保險就醫(yī)費用線上快速結(jié)算國家金融監(jiān)督管理總局保險公司積極發(fā)展面向各類風險群體的商業(yè)醫(yī)療保險國務(wù)院需求的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，推動商業(yè)健長期護理保險供給總體來看，隨著參保和續(xù)保壓力增大，在保持原有價格不變或僅有小幅增長的情況下提高續(xù)?？蛻舻拇鏊揭呀?jīng)成為惠民保的又一大普惠性特點，并且，增加特定藥品費用責任涵蓋的特定藥品數(shù)量——特別是海外特藥，也成為惠民保的迭代趨勢。此外，為了進一步提高參保人的獲得感和體驗感，優(yōu)化升級健康管理服務(wù)也是惠民保產(chǎn)品發(fā)展的一大亮點。2021年7月26日，北京市醫(yī)保局會同北京市金融監(jiān)管局、北京銀保監(jiān)局指導保險公司設(shè)計開發(fā)并推出了“北京普惠健康?！?首年參保307萬人。2022年11月1日，與“北京京惠?！焙喜⒌?023年度“北京普惠健康?！鄙暇€，參保超350萬人，較好解決了“一城多策"可能造成的參保人分散等問題。2023年11月1日，2024年度“北京普惠健康?！鄙暇€，參保超420萬人?？傮w而言，如表4所示，隨著產(chǎn)品更新迭代，“北京普惠健康保”的基本條款趨于穩(wěn)定，并逐步將新市民納入?yún)⒈７秶厮幠夸洷３謩討B(tài)調(diào)整，免賠額呈現(xiàn)整體下降趨勢，在價格不變情況下實現(xiàn)了健康管理服務(wù)的升級。2024版“北京普惠健康?！钡奶厮幠夸浿泄材依?00種特藥，包括了40種國內(nèi)特藥和60種海外特藥，遠超全國平均水平，可以更好滿足參保人的用藥需求。此外，還擁有42種健康增值服務(wù)，是全國平均水平的4倍。健康管理服務(wù)覆蓋了就醫(yī)陪護，上門護理，居家康復和上門檢測四大類服務(wù)，免費提供5次上門康復服務(wù)，在門診或住院后均可申請，能夠較好滿足老人，婦女和兒童各類人群的健康管理需求。惠民保發(fā)展概況惠保圓心惠保195元195元醫(yī)保內(nèi)責任醫(yī)保外責任特藥責任(25種國內(nèi)特藥，75種海外特藥)醫(yī)保內(nèi)責任醫(yī)保外責任特藥責任(25種國內(nèi)特藥，75種海外特藥)3萬2萬(既往癥4萬)(既往癥4萬)3萬元1.5萬元0給付比例(既往癥40%)(既往癥35%)(既往癥30%)(既往癥40%)(既往癥35%)(既往癥30%)100萬100萬100萬100萬100萬100萬1項49項，新增機構(gòu)康復和生活照料兩大類服務(wù)項目近兩年來，“滬惠?！碑a(chǎn)品不斷升級，保障程度和普惠性不斷加強。如表5所示，相比早期版本，藥零免賠”的基礎(chǔ)上，新增“免賠額降低、藥品種類增多、續(xù)保優(yōu)待好”的顯著特點，著力減輕患者高額自費醫(yī)療費用負擔。例如，對于首次參?！皽荼！被蚣韧鶇⒈?021版、2022版滬惠保且保障期間內(nèi)發(fā)生賠付的參保人群年度免賠額，免賠額為1.6萬，對生賠付的參保人群年度免賠額，免賠額為1.5萬，對期間內(nèi)未發(fā)生賠付的參保人群，免賠額為1.4萬。特別的，與一般惠民保不同，“滬惠保”堅持將目錄外費用作為保障重點，能夠更好的利用有限的保費發(fā)揮銜接基本醫(yī)保的作用。115元129元自費費用品(21種)子醫(yī)療自費費用特定高額藥質(zhì)子、重離子海外特藥品(36種)醫(yī)療(15種)藥品(2種)1.6萬/1.5萬給付比例70%(既往70%(既往70%(既往70%(既往癥50%)癥30%)癥30%)癥50%)70%(既往癥30%)70%(既往70%(既往100%(不分癥30%)癥30%)既往癥)惠民保發(fā)展模式研究報告(2024)作為惠民保雛形的發(fā)源地，自2015年起，深圳推出自愿參加的重特大疾病補充醫(yī)療保險(簡稱“重疾險”),作為深圳市政府重大民生實事之一，“重疾險”參保人數(shù)逐年增加，2021-2022醫(yī)保年度參保人數(shù)已達796萬人，截至2022年3月底，“重疾險”7個醫(yī)保年度總計賠付14.4億元，受益人數(shù)超11.6萬人，單人獲賠最高額達115萬元。2023年，針對“重疾險”未充分覆蓋醫(yī)保目錄外高額自費醫(yī)療費用、與國家醫(yī)保待遇清單制度的有關(guān)要求不完全一致的情況，深圳推出“重疾險”的升級版——“深圳惠民保”。如表6所示，與“重疾險”相比，“深圳惠民?！敝饕獙崿F(xiàn)了四大升級。一是拓展醫(yī)保目錄內(nèi)保障范圍，覆蓋住院、門診特定病種以及經(jīng)單行支付的國談藥品醫(yī)療費用；二是突破醫(yī)保目錄限制，實現(xiàn)住院自費合規(guī)藥品和檢驗檢查費用、門診自費合規(guī)藥品費用同步納入保障責任，解決醫(yī)保目錄外高額醫(yī)療費用保障難題；三是設(shè)置罕見病專項保障和“港澳藥械通”特色保障，“不放棄任何一個小群體”;四是提供六項免費增值健康服務(wù)，包含癌癥早篩、代煎中藥、健康測評、圖文問診、健康直播、疾病評估，更好管理參保人健康狀況。自2023年5月開放投保以來，“深圳惠民保”共吸引逾600萬深圳市民參保?；菝癖５谋Ｕ县熑畏治鰣A心惠保第二章惠民保的保障責任分析表6:2023年深圳惠民保產(chǎn)品特征賠付比例責任一醫(yī)保目錄內(nèi)費用保障1.6萬元120萬元責任二費用保障1.6萬元120萬元門診合規(guī)藥品費用保障責任四1.6萬元50%(確診即符合標準)“港澳藥械通”費用保障衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心北京圓心惠?？萍加邢薰净菝癖．a(chǎn)品特征及發(fā)展趨勢在193款產(chǎn)品中，有32款是2023年新產(chǎn)品提供兩種待遇版本，2023版“深圳眾惠保”、比約為16.58%;同時，惠民保系列產(chǎn)品也正在經(jīng)歷持續(xù)的更新和迭代。2023年大部分產(chǎn)品已經(jīng)至少更新到第二代或第三代，分別占產(chǎn)品總數(shù)的31.09%和多樣化的保障選擇。與此同時，有20款惠民保在28.50%,其中深圳市已經(jīng)將2015年推2023年首次推出了不同的待遇版本，進一步提高了O參保條件大部分惠民保產(chǎn)品的投保條件要求投保人參加當?shù)氐幕踞t(yī)療保險并處于有效保障狀態(tài)，即要求投保人為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人。此外，2023年度產(chǎn)品對投保人資格的限制進一步放寬。在2022年，僅有45款產(chǎn)品對新市民開放投保，而在2023年已有118款產(chǎn)品接納新市民投保，占比高達61.14%,這有助于更多的在城市穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工及其他外來務(wù)工人員、新就業(yè)大專院校學生等常住人口獲得醫(yī)療費用保障。此外，部分產(chǎn)品進一步放寬參保條件，如則面向陜西省18個月至25周歲的學生及幼兒新市求投保人需在20-55周歲(續(xù)保放寬至64歲),“陽10本報告所指的2024版產(chǎn)品均為2023年推出且保障時間截止于2024年。惠民保的保障責任分析惠保圓心惠保對于患有特定既往癥的參保人，傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險可能會拒絕承?；蛘叽蠓嵘ＹM。而惠民保為了擴大覆蓋面，通常并不會在參保階段區(qū)別對待患有特定既往癥的患者，2023年僅兩款產(chǎn)品對參保年齡和既往癥有所限制。但是在后續(xù)保障過程中，為了保證項目的可持續(xù)性和對其他健康參保人的公平性，絕大部分產(chǎn)品仍然會對既往癥患者進行一定限制。在2023年推出的193款惠民保產(chǎn)品中，共有保人在參保前罹患特定疾病而降低相應(yīng)保障責任的賠付比例或完全不賠付，占全部產(chǎn)品的64.77%。常惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)腎功能不全；肝硬化、肝功能不全心腦血管缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級及以上);腦血管疾病(腦梗死、腦栓塞、腦出血);高血壓(3級);糖尿慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭脈高壓、高苯系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎、多發(fā)性硬化、肺動脈高壓、高苯丙氨酸血癥等罕見病此外值得注意的是，本報告在梳理惠民保條款的過不同保障責任設(shè)置不同的既往癥名單；在既往癥認定方面，除直接列出既往癥名單外，2023版“貢惠病進行既往癥認定，2023版“江蘇醫(yī)惠保1號”、受過職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助(或大病保險)及在保費分檔情況方面，根據(jù)本報告統(tǒng)計，在2023年的193款惠民保產(chǎn)品中，有25款會根據(jù)參保人的年定價為：28天-9歲(含)46元/人/年；40歲-59歲(含)66元/人/年；60歲(含)以上96元/人/年?；菝癖０l(fā)展模式研究報告(2024)同時，為了提高參保率和續(xù)保率，部分惠民保產(chǎn)品采取了多種方式提供保費優(yōu)惠以進一步降低參保門檻。比如，有部分運營時間超過一期的惠民保產(chǎn)品開始嘗試為續(xù)保人群提供一定的費率優(yōu)惠，而部分產(chǎn)品會對特定群體給予一定的優(yōu)惠，如2023版“中山博愛康"標準保費180元/人/年，經(jīng)市民政部門認定的特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員和支出型醫(yī)療救助對象165元/人/年；2023版“鹿城保2.0”標準保費76元/人/年，特殊人群僅需10元/人/年；此外，2023版“溫州益康?！钡?款產(chǎn)品則對未成年人給予特定的優(yōu)惠，體現(xiàn)了對弱勢群體的關(guān)愛，更顯普惠性質(zhì)。僅山東省的2023版“淄博齊惠?！北ＹM受既往癥影響，其保費定價如下：22歲及22歲以下無既往癥人群69元/人/年；50歲及50歲以下無既往癥人群99元/人/年；50歲以上人群及50歲以下有既往癥人群149元/人/年；低保、特困人群10元/人/年。圖2:產(chǎn)品價格分布產(chǎn)品價格區(qū)間(單位：元)在具體的保費價格方面，為了提高分析的準確性，本報告首先對按年齡段分檔定價的惠民保進行了如下處理：以第七次全國人口普查所公開的年齡構(gòu)成情況(即0-14歲，15-59歲，60-64歲，65歲及以上的年齡構(gòu)成情況)為基礎(chǔ)，將各產(chǎn)品為保費分檔所設(shè)置的年齡段與其逐一進行對比，如果二者能夠匹配，則通過加權(quán)估算出該產(chǎn)品的實際價格。最終本報告得出截至2023年12月底我國惠民保的平均保費約為121.7元/人/年，相比2022年有所上升。占各地人均可支配收入比例的平均值僅為0.33%,其中保費百元以下的產(chǎn)品有95款，充分體現(xiàn)了產(chǎn)品的普惠性。具體的產(chǎn)品價格分布如圖2所示?；菝癖５谋Ｕ县熑畏治龌荼A心惠保接下來，本報告將從支付渠道和支付來源兩方面對惠民保的支付方式展開分析。支付渠道方面，除傳統(tǒng)的線下繳費方式外，大部分惠民保項目均搭建了官方微信公眾號平臺，使參保人可以通過微信支持的一系列支付方式進行繳費。同時，一些項目在支付寶和專屬應(yīng)用程序上也提供了繳費入口。報告統(tǒng)計顯示，截至2023年12月底，幾乎所有惠民保產(chǎn)品均可通過線上端口完成繳費，參保人按照參保指引操作即可實現(xiàn)快捷支付。在支付來源方面，截至2023年12月底，共有124款惠民保支持參保人使用基本醫(yī)保個人賬戶的結(jié)余資金購買。這一數(shù)據(jù)相比2022年的83款有顯著增加。對各省(僅考慮產(chǎn)品數(shù)量超過10款的省份)支持使用個賬戶繳費的產(chǎn)品占該省產(chǎn)品總數(shù)的比例進行分析后可以發(fā)現(xiàn)，比例最高的四個省份分別是浙江省和云南省、廣東省、山東省。分別達到了99.90%、83.33%和78.94%,顯示了這些省份在惠民保推廣和支付便利性方面的積極探索和實踐。值得注意的是，在2023年，對于使用基本醫(yī)保個人賬戶繳費的條件限制也有所減少。例如，江蘇省的2023版“江蘇醫(yī)惠保1號”取消了此前版本中要求個人賬戶歷年結(jié)余資金4000元以上部分才能用于繳費的限制，這有助于進一步提高職工基本醫(yī)保參保人的購買意愿。由于不同惠民保在產(chǎn)品保障責任、項目受政府支持程度以及經(jīng)營主體技術(shù)實力等方面存在差異，當前惠民一站式結(jié)算將惠民保的支付結(jié)算平臺與當?shù)蒯t(yī)保結(jié)算平臺對接，對于參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院、進行門診特定病種和普通門(急)診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，將首先經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助結(jié)算，剩余的自付和自費部分中符合保險責任的醫(yī)療費用將同步進行惠民保產(chǎn)品結(jié)算，被保險人保的理賠方式主要有三種，分別是一站式結(jié)算，線上或線下理賠(包括零星結(jié)算)以及直付理賠。無需墊付，相對傳統(tǒng)的理賠流程更為便捷。截至2023年12月底，報告2023年所分析的193款產(chǎn)品中，支持一站式結(jié)算的產(chǎn)品有72款，占比37.3%,較2022年的21%有顯著提升。可見更多惠民保產(chǎn)品正在優(yōu)化和完善其結(jié)算方式，以提升參保人的便利性和滿意度。(二)線上或線下理賠線上或線下理賠的模式與傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險基本一致。被保險人需要按照理賠須知將醫(yī)療費用收據(jù)、費用明細清單、身份證等材料通過產(chǎn)品線上官方平臺(如微信公眾號、小程序或?qū)佘浖?進行提交，或者郵寄、攜帶到指定的線下營業(yè)網(wǎng)點進行值得注意的是，盡管某些惠民保產(chǎn)品提供了一站式(三)直付理賠直付理賠一般僅適用于特定高額藥品保障。以山東結(jié)算服務(wù)，但并非所有的索賠案例都能符合一站式結(jié)算的條件。例如，對于異地就醫(yī)但未進行醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療費用，需要按照線上或線下理賠的模式進保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、省內(nèi)就醫(yī)基本醫(yī)保沒有啟動不能進行一站式結(jié)算，需申請線上理賠。審核理性審核通過后，被保險人從特定高額藥品與特殊療效藥品指定藥房購藥時，僅需支付個人承擔部分16PAGE——惠民保的保障責任分析惠保圓心惠?？偟膩碚f，惠民保的保障責任包括對基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付治療費用的保障和對基本醫(yī)保目錄外自費治療費用的保障。2023年發(fā)布的各產(chǎn)品的具體保障概13款產(chǎn)品不提供相關(guān)保障。此外，對基本醫(yī)保目錄外的自費治療費用進行保障的產(chǎn)品達到了87.56%左右。同時，惠民保的保障責任還可以進一步拓展細分對門診特殊病(以下簡稱“門特”)、門診慢性病(以下簡稱“門慢”)和特定(高額或創(chuàng)新)藥品殊病提供保障的惠民保占產(chǎn)品總數(shù)的比例約50.78%,而對門診慢性病提供保障的產(chǎn)品則相對較少，約為25.91%,在保障責任中通過設(shè)置藥品清單對特定藥品進行保障的產(chǎn)品的占比達到了86.53%。這些保障比例較2022年而言都有較大增基本醫(yī)保目錄內(nèi)基本醫(yī)保目錄內(nèi)門特保障基本醫(yī)保目錄內(nèi)門慢保障 此外，隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展，新技術(shù)的涌現(xiàn)為疾病的治療帶來了更多可能性，也給患病群體帶來了更大的選擇空間。為了滿足參保人的新興就醫(yī)需求，有73款惠民保產(chǎn)品設(shè)置了CAR-T療法藥品保險金，38款產(chǎn)品對質(zhì)子重離子醫(yī)療費用提供保障(質(zhì)子重離子的治療通常會設(shè)置定點醫(yī)療機構(gòu)，如上海質(zhì)子重離子醫(yī)院)。18PAGE—考慮到分析的普適性和可比性，本節(jié)僅考慮非既往癥群體，從報銷起付線、可報銷總額和報銷比例三個方面對當前惠民保保障責任的待遇水平進行分析。由于各地醫(yī)療費用的分段信息不可得，因此對于賠付比例根據(jù)治療費用而分檔的產(chǎn)品，本報告將各檔次報銷比例的加總平均值作為該產(chǎn)品的最終報銷比例，比如某產(chǎn)品對于10萬元以下的醫(yī)療費用支出可報銷65%,超過10萬元的治療費用可報銷77%,那么此產(chǎn)品的報銷比例將被視為71%,對免賠額的處理與之類似，對于向城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工分別設(shè)置不同免賠額的產(chǎn)品，本報告將取二者的平均值作為產(chǎn)品的免賠額。同時，暫不考慮少數(shù)惠民保產(chǎn)品對續(xù)?？蛻?、團體參保群體和特殊困難人群等給予的待遇優(yōu)惠和參保人異地就醫(yī)等導致的待遇限制。基本醫(yī)保目錄內(nèi)住院費用保障責任的免賠額均值為1.51萬元，可報銷總額的均值約為118.74萬元，平均報銷比例達到了71.35%。具體來看，在報銷限額和報銷比例方面，有超過65.00%的惠民保賠付限額在100萬元以下，僅8.33%的產(chǎn)品保額在200萬元及以上，還有2款產(chǎn)品不設(shè)置封頂線。在報銷門檻方以下的僅占13.33%左右，僅有15.00%的產(chǎn)品設(shè)置了2萬元及以上的免賠額。此外，值得注意的是，有25款惠民保的基本醫(yī)保目錄內(nèi)責任的免賠額與基本醫(yī)保目錄外住院責任或特藥責任共享，還有23款產(chǎn)品會降低續(xù)保參保人的免賠額(部分產(chǎn)品要求續(xù)?？蛻粼谏弦黄跓o理賠記錄),這些都在一定程度上提高了產(chǎn)品的普惠性。與2022年同期相比來看，惠民保產(chǎn)品的平均報銷免賠額減少了7.36%,有助于報銷免賠額(元)報銷限額(元)報銷比例范圍所占比例1萬1.51萬1萬以上2萬以下2萬100萬118.74萬100萬以上200萬以下200萬其次，對保障基本醫(yī)保目錄外住院治療費用的169款產(chǎn)品的待遇水平展開分析。如表10所示，所均值為1.84萬元，可報銷總額的均值達到109.08萬元，平均報銷比例約為49.39%。具體來看，與保障基本醫(yī)保目錄內(nèi)治療費用的責任相比，絕大多數(shù)惠在以下兩個方面：一方面是保障限額普遍較低，僅有約21.30%的產(chǎn)品在100萬元以上，另一方面是報銷比例也相對較低，有74.56%的產(chǎn)品賠付比例在60%及以下。此外，在保障責任的起付線方面，惠民保對基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)保障責任和基本醫(yī)保政報銷免賠額(元)報銷限額(元)報銷比例1.84萬109.08萬范圍1萬1萬以上2萬以下2萬100萬100萬以上200萬以下200萬所占比例最后對特定藥品保障待遇概況進行統(tǒng)計。總體來看，與住院保障責任的待遇水平相比，惠民保對特定藥品的保障力度較大，報銷免賠額的均值僅為銷比例的均值達到了69.00%。以上，近64.67%產(chǎn)品的報銷比例在60%及以上，更有超過四成的產(chǎn)品的報銷比例在80%及以上。報銷免賠額(元)報銷限額(元)報銷比例118.77萬范圍1萬1萬以上2萬以下2萬100萬100萬以上200萬以下200萬所占比例—惠民保發(fā)展模式研究報告(2024)考慮到絕大多數(shù)惠民保產(chǎn)品的迭代版本會保持或者提高原有保障責任的待遇水平，為更加合理地研究惠民保保障責任的發(fā)展趨勢，本報告選取了2021年至2023年期間各款惠民保首次推出時的最高待遇版本，對其醫(yī)保目錄內(nèi)住院自付費用保障責任、醫(yī)保目錄外住院自費費用保障責任和特定藥品費用保障責任的設(shè)置情況及待遇水平(僅考慮非既往癥)進行對比分析。一是醫(yī)保目錄內(nèi)住院自付費用保障責任。對醫(yī)保目錄內(nèi)住院自付費用進行報銷補償是惠民保自興起到如今平穩(wěn)發(fā)展的基本特征，如表12所示新推出產(chǎn)品對此項保障責任的覆蓋率一直高于85%。從待遇水平來看，惠民保對目錄內(nèi)住院自付費用的保障額度和報銷比例一直相對穩(wěn)定，且要高于其他保障責任，同時，醫(yī)保目錄內(nèi)保障責任的平均免賠額近年來呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢，有助于擴大產(chǎn)品保障覆蓋面。平均免賠額平均保額平均保額2021年2022年2023年產(chǎn)品總數(shù)二是醫(yī)保目錄外住院自費費用保障責任。通過分析表13所示保障目錄外住院費用的產(chǎn)品占當年首次推出產(chǎn)品總數(shù)的比例可以發(fā)現(xiàn)，惠民保保障責任范圍總體呈現(xiàn)擴大趨勢，在2022年新推出的惠民保產(chǎn)品中已有85.0%提供醫(yī)保目錄外住院費用的保障，2023年這一比例稍有滑落，約占79.4%。在待遇水平方面，目錄外住院費用的平均報銷比例始終相對較低，并在近年來呈現(xiàn)下降趨勢。這可能是由于部分新推出惠民保所在地區(qū)的居民保費支付能力較低，為保證項目運營的穩(wěn)定性只能限制產(chǎn)品保障范圍和報銷比例。含此責任的占當年首次推出產(chǎn)品總數(shù)的比例(元)(元)報銷比例2021年5668.3%101.6萬1.2022年688 2023年2779.4%113惠民保的保障責任分析惠保圓心惠保三是特定藥品費用保障責任?？偟膩砜矗绫?4所示，惠民保對特定藥品費用的保障情況一直較為穩(wěn)定，每年新推出的產(chǎn)品在保障責任的設(shè)置數(shù)量和待遇水平基本保持一致。2023年，由于新增惠民保產(chǎn)品數(shù)量減少，保障特定藥品費用的產(chǎn)品總數(shù)降至27個，但其占比仍有79.4%,維持在較高水平。綜上，盡管個別年份的具體指標有所波動，但惠民保產(chǎn)品在特定藥品費用保障責任上總體呈現(xiàn)保額增加、保障力度增強的積極態(tài)勢。含此責任的占當年首次推出產(chǎn)品總數(shù)的比例(元)(元)報銷比例 2021年6680.5%952022年6985.0%101.4萬0.94萬2023年2779.4%103.7萬0.99萬惠民保保障特藥的形式比較繁雜，在各類責任中均可能涉及，考慮到相關(guān)信息的可及性和準確性，本章僅(一)對特定藥品的保障情況從保障頻率看，如表15所示，免疫治療類藥物在惠民保特藥保障中處于主導地位，納武利尤單抗、度伐利尤單抗和阿替利珠單抗連續(xù)三年占據(jù)前列，其研究通過設(shè)置特定藥品目錄以實現(xiàn)特藥保障的161款惠民保產(chǎn)品。中阿替利珠單抗從2022年的第5位躍升至2023-2024年的第1位。11保障責任相關(guān)數(shù)據(jù)由研究團隊根據(jù)各地惠民保的官方公眾號整理，若與其他研究有差別，可能系產(chǎn)品范圍不一致。并且，本報告將所有在2023年宣布開放投保的惠民保均納入研究，如“德州惠民保2023版"和“德州惠民保2024版”都在2023年宣布過開放投保，故均被納入本報告研惠民保發(fā)展模式研究報告(2024)2024年1-9月排名商品名通用名納入數(shù)量商品名通用名納入數(shù)量商品名通用名納入數(shù)量1歐狄沃納武利阿替利阿替利2歐狄沃納武利歐狄沃納武利34恩美曲普吉華普拉替尼貝林妥5阿替利貝林妥6帕博利珠7帕博帕博利珠8擎樂瑞派替尼1449普吉華普拉替尼113愛普盾安適利貝林妥歐愛普盾(二)對特定疾病的保障情況如圖4所示，在2023年惠民保特藥保障責任涵蓋藥品所對應(yīng)的適應(yīng)癥中，肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、肝癌、骨髓瘤、胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌和黑色素瘤是被保障頻次最多的10種疾病，均為腫瘤類疾病。其中，肺癌是惠民保特藥保障頻率最高的適應(yīng)癥，實際保障頻率達到了86.34%(同一款惠民保產(chǎn)品對同種疾病的保障僅被統(tǒng)計一次),而根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)在2020年發(fā)布的全球癌癥數(shù)據(jù)，肺癌在中國常見新發(fā)癌癥和常見死亡癌種中均位列第一，其發(fā)病數(shù)和致死人數(shù)分別占中國癌癥新發(fā)病例數(shù)和全國所有癌癥死亡人數(shù)的17.9%和23.8%。22PAGE—惠民保的保障責任分析惠保圓心惠保00231231此外，考慮到罕見病患者受社會各界的關(guān)注度逐漸提高，本報告還結(jié)合相關(guān)統(tǒng)計資料分析了2023年惠民保特藥對罕見病(被收錄于我國《第一批罕見病目錄》的病種)的保障情況(見圖5)。總的來看，共有95款惠民保產(chǎn)品提供了對罕見病藥物的保障，在不對罕見病的具體類型進行細化區(qū)分的情況下，黏多糖貯積癥、血友病、戈謝病、龐貝病、脊髓性肌萎縮癥、肢端肥大癥、法布雷病、多發(fā)性硬化、遺傳性血管性水腫和克羅恩病是惠民保保障頻次最高的10種罕見病。在所有涉及到罕見病藥物保障的產(chǎn)品中，保障黏多糖貯積癥(全類型)治療藥物的產(chǎn)品最多，達到了55款。50■保障數(shù)量—實際保障頻率58_(三)特定藥品的賠付情況從賠付金額來看，如表16所示，帕博利珠單抗和腫瘤電場治療這兩類特藥連續(xù)三年穩(wěn)居前兩位。此外，惠民保在提升患者對創(chuàng)新藥物的可及性方面展現(xiàn)出顯著潛力。例如，2023年2-3月上市的維泊妥珠單抗(用于治療細胞淋巴瘤)和德曲妥珠單抗(適應(yīng)癥涵蓋乳腺癌、胃癌及非小細胞肺癌等)因未被納入醫(yī)保，其年治療費用對患者而言負擔較重。被惠民保納入保障后，若按帶病體平均賠付率30%測算，短短10個月內(nèi)，這兩種藥物的市場規(guī)模就能夠達到數(shù)十億元，大幅減輕了患者在使用前沿治療方案時的經(jīng)濟壓力?？傮w而言，惠民保特藥賠付能夠較好促進創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。表15:2022-2024年10月惠民保賠付金額最多的十種特藥省份13456789商品名歐狄沃2022年通用名商品名2023年通用名英飛凡優(yōu)羅華優(yōu)赫得倍利妥倍諾達歐狄沃2024年1-9月通用名阿基侖賽(四)海外特藥的保障特點在惠民保發(fā)展初期，其產(chǎn)品保障的特藥種類基本都是已在國內(nèi)上市的藥品，但也有個別產(chǎn)品納入了尚未得到國家藥品監(jiān)督管理局上市審批的海外藥品。例如，海南借助自由貿(mào)易港建設(shè)的紅利，首先推出了“海南自由貿(mào)易港博鰲樂城全球特藥險",該產(chǎn)品2020版首批藥品清單包含了49種海外特藥，21種國內(nèi)醫(yī)保外特藥；2021版又對藥品清單進行了擴展，包含了75種海外特藥、25種國內(nèi)醫(yī)保外特藥。在此基礎(chǔ)上，海南的“惠瓊?！币布{入了對于海外特藥的保障，實行指定醫(yī)療機構(gòu)、指定醫(yī)師、指定藥店的“三定”管理模式。隨著惠民保的平穩(wěn)發(fā)展，越來越多的產(chǎn)品將海外特效藥納入新的賠付責任之內(nèi)。比如“北京普惠健康?！?、24PAGE——惠民保的保障責任分析“山西晉惠?！钡认嗬^將賠付責任擴容至65、79種海外特藥，大部分惠民保海外特藥的形態(tài)都比較類似。根及海外特藥的保障，占總產(chǎn)品數(shù)量的16.15%,較十的惠民保產(chǎn)品及其海外特藥數(shù)量。其中，2024版“蘇惠?！?升級款)含74種海外特藥保障，位于 2023年惠民保產(chǎn)品首位。圖6:惠民保海外特藥保障數(shù)量最多的10款產(chǎn)品008增值服務(wù)在提供全方位保障、提升用戶滿意度、增強用戶粘性等多方面直接影響著參保人的整體保障體驗和實際收益情況，為了更加全面地研究惠民保的保障水平，本節(jié)重點關(guān)注各惠民保產(chǎn)品的增值服務(wù)情況?？偖a(chǎn)品數(shù)的近80%,且產(chǎn)品所含增值服務(wù)數(shù)量的均值達到了10種。通過多種增值服務(wù)，惠民保不僅在健康管理、疾病篩查、專屬顧問等方面為參保人提供了全方位的支持和多方面的保障，還通過藥品費用補充保障和長期護理保障，滿足了參保人多樣化的需求。此外，還有部分惠民保產(chǎn)品會提供心理健康支持服務(wù)，通過提供24小時心理咨詢熱線和開展心理線上講座，幫助參保人在住院治療后得到更好服務(wù)數(shù)量最多的三種產(chǎn)品，其中北京普惠健康保最多，達到了49種。惠民保發(fā)展模式研究報告(2024)圖7:增值服務(wù)數(shù)量最多的10款產(chǎn)品惠民保的保障責任分析惠保圓心惠保目前尚未有政策文件或通用標準可以用于界定惠民保項目中政府有關(guān)部門的參與程度，本報告參考了學術(shù)界和行業(yè)內(nèi)對惠民保分類的研究，并基于對惠民保官方公眾號和相關(guān)政府宣傳材料的分析，將政府的支持情況分為三個層次：政府主導、政府指導和政府不參與。在193款產(chǎn)品中，176屬于政府指導或含主導。從參與支持的政府部門來看，超67%的產(chǎn)品由當?shù)蒯t(yī)療保障局牽頭指導或主導，金融監(jiān)督管理局和財政局等也是重要的參與單位。在政府指導的情況下，醫(yī)保局和金融監(jiān)督管理局等相關(guān)部門會通過多種方式，如共享基本醫(yī)保數(shù)據(jù)、參與產(chǎn)品的設(shè)計、允許使用個人賬戶資金、參與產(chǎn)品宣傳等，為運營機構(gòu)提供不同程度的指導、監(jiān)督和支持。在政府主導惠民保運營的情況下，當?shù)卣峁┑恼咧С指油陚洌?jīng)營主體一般由政府有關(guān)部門或保險行業(yè)協(xié)會組織招標遴選，政府在產(chǎn)品設(shè)計、參保動員和運營管理等方面的支持和把控力度相對更大，如2023版“深圳惠民保”等。對于無任何政府部門參與的惠民保，其指導和運營通常由當?shù)乇ｋU行業(yè)協(xié)會、工會等組織負責，或完全由商業(yè)保險公司自發(fā)進行，如2023版“西雙版納惠民?！庇晌麟p版納州行業(yè)協(xié)會指導。此外，部分惠民保的增值服務(wù)有待優(yōu)化，健康體和非健康體的實際體驗較不對等。以某惠民保的最新款產(chǎn)品為例，該項目共有13項增值服務(wù)，其中面向非健康參保人的有門診預約、就醫(yī)陪同、重疾床位手術(shù)安排、第二診療意見、專家醫(yī)生咨詢、專家醫(yī)生咨詢、體檢報告解讀、體檢方案定制、藥品費用抵扣、檢測費用抵扣等9項服務(wù)，而健康參保人可享受的服務(wù)僅有4項，分別為健康檔案、健康管理、心理咨詢和慢病防治知識培訓，實用性較為有限?；菝癖＝?jīng)營主體及政府參與從經(jīng)營情況來看，惠民保繼續(xù)維持著政府、保險公司和第三方管理平臺所形成的經(jīng)營模式；保險公司組成共保體進行運營，第三方管理公司參與運營。根據(jù)本報告統(tǒng)計，有152款產(chǎn)品是由兩家及兩家以上商業(yè)保險公司共同承保，這些產(chǎn)品平均是由7家以上保險公司運營，其中共保公司最多的產(chǎn)品為江蘇省的2024版“蘇惠?！?達到了23家；在所有產(chǎn)品的主承保公司中，約66%為財產(chǎn)險公司，近45%的保險公司風險綜合評級為A級、AA級或AAA級，約98%的保險公司風險綜合評級在B級及以上。2023年的193款產(chǎn)品中，38款的主承保公司發(fā)生了變動，其中30款主承保公司為國企，8款為民企。相較2022年來看，國企主承保的惠民保中發(fā)生變動的比例為17.34%,民企主承保的惠民保中發(fā)生變動的比例40%。惠保圓心惠?；菝癖０l(fā)展模式研究報告(2024)惠民保價值評估惠保圓心惠保惠民保發(fā)展模式研究報告(2024)準化的價值評估，本章利用所收集的數(shù)據(jù)，構(gòu)建并應(yīng)用了惠民保價值評估指標體系，對各地惠民保的保障水平及發(fā)展情況進行了測算。這將為相關(guān)政策的制定提供一定參考及數(shù)據(jù)支持，也將有助于引導和促進產(chǎn)品的優(yōu)化升級?；菝癖＝陜?nèi)發(fā)展態(tài)勢迅猛，目前已有30個省市自準化的價值評估，本章利用所收集的數(shù)據(jù)，構(gòu)建并應(yīng)用了惠民保價值評估指標體系，對各地惠民保的保障水平及發(fā)展情況進行了測算。這將為相關(guān)政策的制定提供一定參考及數(shù)據(jù)支持，也將有助于引導和促進產(chǎn)品的優(yōu)化升級。第三章惠民保價值評估北京圓心惠?？萍加邢薰颈本﹫A心惠?？萍加邢薰拘l(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心惠民保價值評估指標體系的設(shè)計為了全面且合理地對惠民保進行價值評估，相關(guān)指標體系的構(gòu)建應(yīng)當遵循以下原則：一是多維性原則。指標構(gòu)建時應(yīng)要充分考慮產(chǎn)品的特征、運營主體和運營概況等，從多個維度綜合、全面地反映惠民保產(chǎn)品的真實情況。二是可行性原則。指標體系所基于的數(shù)據(jù)應(yīng)當便于獲得，各級指標意義明確，易于理解和分析。三是適時性原則。選取的指標應(yīng)當是動態(tài)且連續(xù)的，能夠及時反映產(chǎn)品的最新運營狀況。四是獨立性原則。選取的指標應(yīng)當內(nèi)涵清晰、相對獨立；同一層級的指標間應(yīng)盡量不相互重疊，相互間不存在因果關(guān)系?；诋斍翱色@取產(chǎn)品信息的實際情況，并參照本團隊近三年來研究惠民保的經(jīng)驗，設(shè)置如表17所示的惠民保價值評估體系，共有五大一級指標，下分共27個二級指標，具體來看：首先是可持續(xù)性指標。一方面，在政府指導的情況下，惠民保由商業(yè)保險機構(gòu)按照商業(yè)化模式運作，其可持續(xù)性將直接影響到相關(guān)政府部門的公信力及有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)的商譽；另一方面，惠民保作為一款商業(yè)健康保險產(chǎn)品，其運行情況切實關(guān)系著參保人的利益和保障的穩(wěn)定性。因此，惠民保產(chǎn)品在運作過程中行可持續(xù)情況的信息，如參保率、是否具有續(xù)保優(yōu)與指導政府部門數(shù)量、基本醫(yī)保系統(tǒng)支持措施數(shù)量及夠較為直接地反映產(chǎn)品的運營狀況，較高參保率的產(chǎn)品往往意味著居民對該款產(chǎn)品的認可，也會進一步吸保優(yōu)惠(A2)的產(chǎn)品能夠提高參保人繼續(xù)投保的意愿，提高客戶粘性；參與指導的政府部門數(shù)量 (A3)和參與運營的保險公司數(shù)量(A4)越多，越營的穩(wěn)定性和科學性；主承保公司的償付能力 (A5)越高，代表著保險公司有更優(yōu)的財務(wù)健康水的可持續(xù)；基本醫(yī)保系統(tǒng)支持措施(A6)主要包括續(xù)，也體現(xiàn)出基本醫(yī)保部門與保險公司間的協(xié)同程 (A7)越高的產(chǎn)品，往往會更具穩(wěn)定性，并能積累其次是各項費用的保障水平指標?；菝癖Ｗ鳛橐豢畋ｋU產(chǎn)品，其保障水平仍是居民最為關(guān)心的內(nèi)容。因此，為了衡量其保障水平，特設(shè)置各項責任的保額與保費之比、報銷比例、免賠額及非既往癥與既往癥患者報銷比例之比為二級指標。其中，考慮到不同保額對應(yīng)的保費價格也不盡相同，不能簡單作比較，故使用保額與保費之比(B1、C1、D1)這類相對指標作為衡量標準，以更準確地反映產(chǎn)品保障水平；由于惠民保通常不限制參保人的健康狀之比(B4、C4、D4),以觀察不同健康水平下參保人的報銷比例差異。此外，本指標體系中特殊保障責任(D4)主要指CAR-T療法、質(zhì)子重離子治療和罕見病等，這些保障內(nèi)容在近年的社會關(guān)注度不斷提高，并逐漸成為產(chǎn)品重要宣傳點之一，故將不同產(chǎn)品對這類特殊治療方式和疾病的保障情況納入自付費用保障水平(B)自付費用保障責任中既往癥患者與非既往癥患者報銷比例之比非既往癥患者住院自費費用保障責任報銷比例住院自費費用保障責任中既往癥患者與非既往癥患非既往癥患者特藥費用保障責任報銷比例特定藥品費用保障責任中既往癥患者與非既往癥普惠性(E)備案后異地就醫(yī)自付費用保障責任報銷比例指標性質(zhì)可持續(xù)性(A)是否具有續(xù)保優(yōu)惠主承保公司償付能力是否遵循“一城一策”自付費用保障水平(B)非既往癥患者自付費用保障責任報銷比例新市民可否參保(E1)作為二級指標。考慮到惠民保收入之比(E2)設(shè)置為二級指標。隨著人口流動的異地就醫(yī)自付費用保障責任報銷比例(E3)納入普基于熵權(quán)TOPSIS法的惠民保價值評估指標體系的建立度的度量，熵越大表示系統(tǒng)越亂，即攜帶的信息越少，熵越小則表示系統(tǒng)越有序，攜帶的信息越多。1948年，香農(nóng)將這一物理概念引申到信道通信中，表信源消息X,出現(xiàn)的概率。當出X現(xiàn)概率的差異越小，信息H(X)熵就越大。熵權(quán)法正是基于信息原理：各評價指標的信息熵越小，數(shù)據(jù)間的差異越大，能提供的信息也就越多，在評價過程中也就應(yīng)本原理是在構(gòu)建標準化矩陣后，找出有限方案中的正理想解和負理想解，通過計算待估對象到正理想解和負理想解間的相對貼近程度進行評價排序。該方法具有幾何意義直觀、信息損失少以及運算靈活行客觀賦權(quán)，可以有效消除主觀因素的影響，并且對正、負理想解的計算進行了改進，使得評價過程后利用熵權(quán)法計算各指標的權(quán)重，在此基礎(chǔ)上再建立加權(quán)評判矩陣，求出最優(yōu)方案和最劣方案，并將評價對象與最理想方案的距離作為排序的依據(jù)。具(一)建立標準化矩陣公式(1)中，m為評價惠民保數(shù)目，n為評價指標惠民保價值評估惠保圓心惠保需要說明的是，在數(shù)據(jù)搜集過程中發(fā)現(xiàn)參保率這一指標的披露狀況很不理想，為避免大量樣本數(shù)據(jù)的損失，在本指標體系實際計算過程中剔除對參保率由于惠民保各指標的數(shù)據(jù)單位不統(tǒng)一，各指標對產(chǎn)品的作用趨向也不盡相同，屬性存在正負之分，所以不具有直接的可比性，需要對原始數(shù)據(jù)進行無量綱化處理。正向指標數(shù)據(jù)和負向指標數(shù)據(jù)的處理方式分別如公式(2)和公式(3)所示。(二)確定權(quán)重根據(jù)公式(5)可求出在第J個指標中第i款惠民保代入公式(6)計算，即可得出第J個指標的信息熵H,。(三)計算相對貼進度將標準化矩陣與相對應(yīng)的指標權(quán)重相乘，即可得到加權(quán)評判矩陣Z。需要注意的是，為盡可能保證數(shù)據(jù)歸一化的合理性，本報告結(jié)合指標屬性對特殊數(shù)據(jù)進行手動賦值，如將不保障非既往癥患者住院自費費用產(chǎn)品的相關(guān)指標賦值為012,將不設(shè)置報銷封頂線產(chǎn)品的相在計算指標權(quán)重時，為了減少熵值的微小變化但卻對權(quán)重產(chǎn)生較大的影響，本報告在傳統(tǒng)計算方法中加入信息熵的均值進行改進，這會使得權(quán)重分配更加穩(wěn)定，代入改進后的公式(7),即可計算出每個指標的權(quán)重@j。南周大學南周大學是否具有續(xù)保優(yōu)惠主承保公司償付能力是否遵循“一城一策”非既往癥患者自付費用保障責任報銷比例自付費用保障責任中既往癥患者與非既往癥患者報銷比例之比非既往癥患者住院自費費用保障