copd診治指南解讀課件

慢性阻塞性肺疾病及其急性加重期治療指南的解讀COPD及其加重期治療指南解讀COPD的定義COPD的區(qū)分診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)COPD穩(wěn)定期的治療COPD急性加重期的治療我國(guó)2021版的COPD診療標(biāo)準(zhǔn)新增要點(diǎn)歐美國(guó)家發(fā)布COPD新的治療指南COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性開展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。COPD的定義1、明確強(qiáng)調(diào)了COPD是可預(yù)防和可治療的，目的是呈現(xiàn)給患者一個(gè)積極的前景;對(duì)醫(yī)務(wù)人員在COPD預(yù)防和治療措施的制定發(fā)揮了更為積極的作用,有助于克服COPD防治領(lǐng)域中的消極、悲觀情緒。2、COPD最突出的特征是具有進(jìn)行性開展的不完全可逆的氣流受限。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％說明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。COPD的診斷診斷COPD時(shí)，首先應(yīng)全面采集病史，包括病癥、既往史和系統(tǒng)回憶、接觸史。病癥包括慢性咳嗽、咳痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回憶應(yīng)注意：出生時(shí)低體重、童年時(shí)期有無哮喘、變態(tài)反響性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如結(jié)核病史；COPD和呼吸系統(tǒng)疾病家族史；COPD急性加重和住院治療病史；有相同危險(xiǎn)因素(吸煙)的其他疾病，如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；不能解釋的體重下降；其他非特異性病癥，喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛；要注意吸煙史(以包年計(jì)算)及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史等。COPD的診斷診斷：COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定?？紤]COPD的主要病癥為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70％可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史及(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。COPD早期輕度氣流受限時(shí)可有或無臨床病癥。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。COPD的鑒別診斷：COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別(表1)。與支氣管哮喘的鑒別有時(shí)存在一定困難。COPD多于中年后起病，哮喘那么多在兒童或青少年期起病；COPD病癥緩慢進(jìn)展，逐漸加重，哮喘那么病癥起伏大；COPD多有長(zhǎng)期吸煙史和(或)有害氣體、顆粒接觸史，哮喘那么常伴過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎和(或)濕疹等，局部患者有哮喘家族史；COPD時(shí)氣流受限根本為不可逆性，哮喘時(shí)那么多為可逆性。然而，局部病程長(zhǎng)的哮喘患者已發(fā)生氣道重塑，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)COPD患者伴有氣道高反響性，氣流受限局部可逆。此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室所見全面分析，必要時(shí)作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和(或)PEF晝夜變異率來進(jìn)行鑒別。COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)COPD嚴(yán)重程度評(píng)估需根據(jù)患者的病癥、肺功能異常、是否存在合并癥(呼吸衰竭、心力衰竭)等確定，其中反映氣流受限程度的FEV1下降有重要參考意義。根據(jù)肺功能有COPD嚴(yán)重性分為4級(jí)(表2)。FEV1：第一秒用力呼氣容積FVC：用力肺活量I級(jí)(輕度COPD)：其特征為輕度氣流受限(FEVl／FVC<70％但FEVl≥80％預(yù)計(jì)值)，通?？砂橛谢虿话橛锌人浴⒖忍?。此時(shí)患者本人可能還沒認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常的。Ⅱ級(jí)(中度COPD)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(50％≤FEV1<80％預(yù)計(jì)值)并有病癥進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。Ⅲ級(jí)(重度COPD)：其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化(30％≤FEV1<50％預(yù)計(jì)值)，氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。Ⅳ級(jí)(極重度COPD)：為嚴(yán)重的氣流受限(FEV1<30％預(yù)計(jì)值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重那么可能有生命危險(xiǎn)。COPD的病程分級(jí)急性加重期:指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并需改變根底COPD的常規(guī)用藥者,通常在疾病過程中,患者短期內(nèi)咳嗽咳痰氣短和(或)喘息加重,痰量增多,呈膿性或黏液性,可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn);穩(wěn)定期:指患者咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或病癥輕微。COPD穩(wěn)定期治療一、治療目的1．減輕病癥，阻止病情開展。2．緩解或阻止肺功能下降。3．改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4．降低病死率。二、教育與管理通過教育與管理可以提高患者及有關(guān)人員對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)和自身處理疾病的能力，更好的配合治療和加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。主要內(nèi)容包括：(1)教育與催促患者戒煙，迄今能證明有效延緩肺功能進(jìn)行性下降的措施僅有戒煙；(2)使患者了解COPD的病理生理與臨床根底知識(shí)；(3)掌握一般和某些特殊的治療方法；(4)學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；(5)了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；(6)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。2．糖皮質(zhì)激素：COPD穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1<50％預(yù)計(jì)值(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))并且有臨床病癥以及反復(fù)加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體沖動(dòng)劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德／福莫特羅、氟地卡松／沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對(duì)COPD患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。四、氧療：COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級(jí)即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：(1)PaO2≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積>55％)。長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L／min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15h／d。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，到達(dá)PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。五、康復(fù)治療康復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物去除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸以及防止快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求到達(dá)理想的體重；同時(shí)防止過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝人，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。COPD急性加重期的治療一、COPD急性加重的診斷引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。COPD加重的主要病癥是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定COPD加重的嚴(yán)重程度。三、COPD急性加重的住院治療COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征：(1)病癥顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)；(3)新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾??；(5)初始治療方案失敗；(6)高齡COPD患者的急性加重；(7)診斷不明確；(8)院外治療條件欠佳或治療不力。治療方案：1．根據(jù)病癥、血?dú)狻⑿夭縓線片等評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。2．控制性氧療：氧療是COPD加重期住院患者的根底治療。三、COPD急性加重的住院治療3．抗生素：COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。。通常COPDⅠ級(jí)輕度或Ⅱ級(jí)中度患者加重時(shí),主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。Ⅲ級(jí)重度和Ⅳ級(jí)極重度患者加重時(shí)除以上細(xì)菌外,尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。三、COPD急性加重的住院治療4．支氣管舒張劑：短效β2-受體沖動(dòng)劑較適用于COPD急性加重期的治療。假設(shè)效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(為異丙托溴銨，噻托溴銨等)。對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。5．糖皮質(zhì)激素：COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑根底上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及平安性，建議口服潑尼松30～40mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5d后改為口服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反響增加。三、COPD急性加重的住院治療6．機(jī)械通氣：(1)無創(chuàng)性機(jī)械通氣：COPD急性加重期患者應(yīng)用NIPPV〔無創(chuàng)正壓通氣〕可降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。(2)有創(chuàng)性機(jī)械通氣：在積極藥物和NIPPV治療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可采用無創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行序貫治療。三、COPD急性加重的住院治療7．其他治療措施：注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)；識(shí)別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等)及合并癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。我國(guó)2021版的COPD診療標(biāo)準(zhǔn)新增要點(diǎn)

?慢性阻塞性肺疾病診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?比照?慢性阻塞性肺疾病診治指南〔2007年修訂版〕?只是新增了幾個(gè)藥物：1、長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑〔LABA〕主要有沙美特羅〔Salmeterol〕、福莫特羅〔Arformoterol〕，作用持續(xù)12小時(shí)以上，每日吸入2次。2、長(zhǎng)效抗膽堿藥〔LAMA〕主要有噻托溴銨〔Tiotropiumbromide〕，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上，每次吸入劑量18μg，每日1次。歐美國(guó)家發(fā)布COPD新的治療指南由美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)〔ACP〕、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)〔ACCP〕、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)〔ATS〕和歐洲呼吸學(xué)會(huì)〔ERS〕聯(lián)合發(fā)布的穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕診斷和處理臨床指南于2021年8月2日發(fā)表于?內(nèi)科學(xué)年鑒?。其主要建議有：1、應(yīng)采用肺活量測(cè)定法診斷存在呼吸系統(tǒng)病癥患者的氣流阻塞。對(duì)于無呼吸系統(tǒng)病癥者，不應(yīng)使用肺活量測(cè)定法篩查其氣流阻塞。2、對(duì)于存在呼吸系統(tǒng)病癥且FEV1<60%預(yù)測(cè)值的穩(wěn)定期COPD患者，建議使用吸入型支氣管擴(kuò)張劑。歐美國(guó)家發(fā)布