病歷書寫基本規(guī)范考試題及答案

病歷書寫基本規(guī)范考試題及答案一、選擇題（每題2分，共40分）1.以下哪項是病歷書寫的基本要求？A.簡潔明了B.語言規(guī)范C.內(nèi)容完整D.所有選項均正確答案：D2.病歷書寫應當遵循的原則不包括以下哪項？A.客觀性B.準確性C.及時性D.主觀性答案：D3.以下哪個部分不屬于病歷的組成部分？A.病歷首頁B.體格檢查C.輔助檢查D.病理報告答案：D4.以下哪個項目不是病歷首頁必須包含的內(nèi)容？A.患者姓名B.性別C.住院號D.住院日期答案：C5.以下哪個項目不是體格檢查必須包含的內(nèi)容？A.一般情況B.生命體征C.神經(jīng)系統(tǒng)檢查D.心電圖檢查答案：D6.以下哪個是正確的病歷書寫順序？A.主訴、病史、體格檢查、輔助檢查B.病史、主訴、體格檢查、輔助檢查C.主訴、病史、輔助檢查、體格檢查D.病史、主訴、輔助檢查、體格檢查答案：A7.以下哪個是正確的病歷書寫格式？A.時間、地點、病情、診斷、治療B.時間、地點、診斷、病情、治療C.地點、時間、病情、診斷、治療D.地點、時間、診斷、病情、治療答案：A8.以下哪個是病歷書寫中的錯誤？A.使用縮寫B(tài).使用口語C.使用專業(yè)術語D.使用漢字簡化字答案：B9.以下哪個是病歷書寫中必須遵循的規(guī)范？A.用字規(guī)范B.標點符號規(guī)范C.數(shù)字規(guī)范D.所有選項均正確答案：D10.以下哪個是病歷書寫中的正確做法？A.涂改病歷B.偽造病歷C.修改病歷D.保持病歷整潔答案：D二、填空題（每題2分，共20分）11.病歷書寫的基本要求包括：客觀性、準確性、及時性和________。答案：完整性12.病歷首頁必須包含以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、住院日期、________、________和________。答案：出院日期、住院科室、主管醫(yī)師13.體格檢查包括以下內(nèi)容：一般情況、生命體征、皮膚、________、________、________、________和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。答案：四肢、脊柱、胸部、腹部14.病歷書寫中，以下哪個項目應使用阿拉伯數(shù)字書寫：年齡、體重、身高、________、________和________。答案：血壓、脈搏、呼吸15.病歷書寫中，以下哪個項目應使用漢字書寫：診斷、治療、________和________。答案：病情、病史三、判斷題（每題2分，共20分）16.病歷書寫應當遵循實時性原則，即在第一時間記錄病情變化。（）答案：正確17.病歷書寫中，可以使用非專業(yè)術語，以便于理解。（）答案：錯誤18.病歷書寫中，涂改、偽造病歷是允許的，只要保證病歷的準確性。（）答案：錯誤19.病歷書寫中，可以省略患者的主訴和病史，只要記錄診斷和治療過程。（）答案：錯誤20.病歷書寫中，可以使用縮寫，以便于書寫和閱讀。（）答案：正確四、案例分析題（每題10分，共30分）21.患者李某，男性，45歲，因“胸痛3小時”入院。體格檢查：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，血壓120/80mmHg，心率80次/分鐘，律齊。請根據(jù)以上信息，書寫一份病歷摘要。答案：病歷患者李某，男性，45歲，因“胸痛3小時”入院。體格檢查：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，血壓120/80mmHg，心率80次/分鐘，律齊。22.患者王某，女性，30歲，已婚，因“停經(jīng)45天”就診。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28天，末次月經(jīng)2019年5月1日。已婚，否認藥物及避孕環(huán)避孕史。請根據(jù)以上信息，書寫一份病歷摘要。答案：病歷患者王某，女性，30歲，已婚，因“停經(jīng)45天”就診。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28天，末次月經(jīng)2019年5月1日。已婚，否認藥物及避孕環(huán)避孕史。23.患者趙某，男性，60歲，因“頭暈、乏力、惡心1周”就診。既往有高血