特殊醫(yī)學用途配方食品臨床應(yīng)用流程探討

特殊醫(yī)學用途配方食品臨床應(yīng)用流程探討目錄FSMP臨床應(yīng)用背景123臨床營養(yǎng)診療流程FSMP臨床應(yīng)用規(guī)范臨床營養(yǎng)診療流程1

2.營養(yǎng)干預(yù)

1.營養(yǎng)篩查及評價臨床營養(yǎng)診療三部曲

3.營養(yǎng)監(jiān)測2營養(yǎng)篩查工具營養(yǎng)不良篩查工具（Malnutritionscreeningtool,MST)營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)營養(yǎng)風險篩查-2002（Nutrionalriskscreening2002,NRS-2002)微型營養(yǎng)評價簡表（Mininutritionalassessmentshortform,MNA-SF)3營養(yǎng)風險篩查2002（NutritionalRiskScreening,NRS2002）是2002年由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會開發(fā)，并為ESPEN推薦。該方法建立在循證醫(yī)學（128個隨機對照研究）基礎(chǔ)上，簡便易行可用于住院患者營養(yǎng)風險的評估KondrupJ,etal.ClinNutr,2003,22(3):321-336營養(yǎng)風險篩查20024營養(yǎng)風險篩查被列入國民營養(yǎng)計劃和質(zhì)控檢查項目國民營養(yǎng)計劃（2017-2030年）明確提出：二級以上醫(yī)療機構(gòu)將住院病人營養(yǎng)篩查作為入院基礎(chǔ)基礎(chǔ)檢查；到2020年住院患者營養(yǎng)風險篩查率達到住院患者的60%，到2030年住院患者營養(yǎng)風險篩查率達到住院患者的80%。河北省衛(wèi)計委已于2014年下發(fā)《河北省三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制標準（試行）》1-3-1：所有住院患者入院后24小時內(nèi)必須完成營養(yǎng)風險篩查，存在營養(yǎng)風險患者及時由營養(yǎng)科會診，制定營養(yǎng)治療方案，并納入臨床病歷中。5NRS2002的適用對象年齡18～90歲住院1天以上、次日8時前未行手術(shù)神志清醒、愿意接受篩查的成年住院患者2013年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準---臨床營養(yǎng)風險篩查（WT/T）》6NRS2002表格評分一：營養(yǎng)狀態(tài)受損程度（取最高分）評分二：疾病的嚴重程度（取最高分）Score0正常營養(yǎng)狀況Score0正常營養(yǎng)需要量

Score1

3個月內(nèi)體重下降>5%，或前1周內(nèi)食物攝入比正常需要量降低25%～50%

Score1髖部骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥者（如肝硬化、慢性阻塞性肺疾病）、長期血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤Score22個月內(nèi)體重下降>5%，或前1周內(nèi)食物攝入比正常需要量低50%～75%

Score2腹部大手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液惡性腫瘤

Score31個月內(nèi)體重下降>5%（或3個月內(nèi)體重下降>15%）、或體重指數(shù)<18.5kg/m2，且一般情況差或前1周內(nèi)食物攝入比正常需要量降低75%～100%。

Score3重癥頭部損傷、骨髓移植、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEII）評分>10的重癥監(jiān)護患者評分三：年齡年齡≥70歲的患者,再增加1分

（年齡調(diào)節(jié)分數(shù)）總分數(shù):評分一+評分二+評分三

Score3:患者存在營養(yǎng)風險，制定營養(yǎng)干預(yù)計劃。Score<3:若其住院時間較長則1周后對患者進行再次篩查,若患者將接受重大手術(shù)，則考慮預(yù)防性營養(yǎng)支持蔣朱明等.列入臨床診療指南和國家衛(wèi)計委行業(yè)標準的營養(yǎng)風險篩查實用表格及注意事項,中華臨床營養(yǎng)雜志.2017;25(5):263-2677NRS2002臨床應(yīng)用注意事項BMI標準已在2008版“指南”按中國學者研究數(shù)據(jù)調(diào)整其切割點為18.5kg/m2。在中國應(yīng)用的NRS2002中，營養(yǎng)受損評分1分和2分的體重指數(shù)值因無國內(nèi)相應(yīng)數(shù)據(jù)而取消。2008版指南中“注：用血白蛋白濃度替代體重指數(shù)資料”，取消該注，理由是白蛋白是非急性時相蛋白，半衰期長，體現(xiàn)肝功能水平，易受到液體丟失、炎癥反應(yīng)影響發(fā)生體內(nèi)分布變化，并不能體現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)的變化，同時NRS2002原始文獻中沒有白蛋白代替一項。完成“APACHEII評分”需要較長時間，不符合“篩查”初衷。該內(nèi)容并不要求當天就去完成。8營養(yǎng)評定對于有營養(yǎng)風險的患者，需要進行部分或全部營養(yǎng)評定，其作用是：制定營養(yǎng)支持計劃，確定方案及開具處方確定是否存在營養(yǎng)不良，并判斷病因、以指導(dǎo)對因治療營養(yǎng)評定包括3部分①臟器功能有關(guān)血液生化學檢驗，如肝腎功能、血糖、血脂、血清電解質(zhì)和酸堿平衡指標等，這一部分是住院患者經(jīng)常采集的營養(yǎng)評定內(nèi)容，是制訂營養(yǎng)支持療法計劃及實施計劃后監(jiān)測的必要內(nèi)容。如果仍有疑問，加評②②人體組分、炎癥因子、肌力等；如還有必要，加評③③營養(yǎng)不良評估工具：如主觀全面評定（SGA）、患者參與的主觀全面評定（PG-SGA）、微型營養(yǎng)評定（MNA）。9營養(yǎng)診療流程責任護士：負責對患者進行營養(yǎng)風險篩查。醫(yī)師：對NRS2002評分

3分的患者，應(yīng)邀請營養(yǎng)科進行會診。如主管醫(yī)師若考慮不邀請營養(yǎng)會診或認為不需要營養(yǎng)干預(yù)，醫(yī)師應(yīng)在病歷中說明原因并記錄。營養(yǎng)（醫(yī)）師：負責全院的營養(yǎng)會診和營養(yǎng)相關(guān)方面知識的培訓(xùn)。營養(yǎng)干預(yù)后一周內(nèi)臨床醫(yī)師還需根據(jù)具體病情給予營養(yǎng)再評估；營養(yǎng)（醫(yī)）師也將加強隨訪。營養(yǎng)支持小組成員：負責指導(dǎo)制訂全院性營養(yǎng)制度及營養(yǎng)知識培訓(xùn)方案、定期監(jiān)測和評估醫(yī)院特醫(yī)食品臨床應(yīng)用以及不良事件的收集和處理、組織營養(yǎng)知識培訓(xùn)、考核，組織營養(yǎng)處方點評，組織疑難病人營養(yǎng)會診等。10FSMP臨床應(yīng)用背景11FSMP臨床應(yīng)用背景國家衛(wèi)計委發(fā)布的《特殊醫(yī)學用途配方食品通則》對特殊醫(yī)學用途配方食品（FoodforSpecialMedicalPurposes，英文縮寫FSMP）的定義:為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品，該類產(chǎn)品必須在醫(yī)生或臨床營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，單獨食用或與其他食品配合食用。12FSMP臨床應(yīng)用背景我國與國際上對FSMP的認識基本一致01020304在食品的法規(guī)體系中進行監(jiān)管，不是藥品為需要膳食調(diào)整的患者特別制作或特殊配方針對那些對普通食品無法滿足需要或進食、消化、吸收或代謝方面受限、有障礙，或因病情有其他特殊營養(yǎng)需求的患者該類產(chǎn)品必須以醫(yī)學和營養(yǎng)學為基礎(chǔ)，并有科學依據(jù)來證實產(chǎn)品的安全性和有效性13藥品

FSMP

功能食品

法規(guī)管理的嚴格程度普通食品

消費者需求的特定程度

FSMP臨床應(yīng)用背景14

食品指各種供人食用或者飲用的成品和原料以及按照傳統(tǒng)既是食品又是藥品的物品，但是不包括以治療為目的的物品。藥品普通食品FSMP功能食品法規(guī)管理的嚴格程度消費者需求的特定程度FSMP臨床應(yīng)用背景15

功能食品指具有營養(yǎng)功能、感覺功能和調(diào)節(jié)生理活動功能的食品。食品基本屬性：也就是有營養(yǎng)還要保證安全修飾屬性：也就是具備色、香、味，能使人產(chǎn)生食欲功能屬性：也就是對機體的生理機能有一定的良好調(diào)節(jié)作用藥品普通食品FSMP功能食品法規(guī)管理的嚴格程度消費者需求的特定程度FSMP臨床應(yīng)用背景16

藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)三種特性（1）種類復(fù)雜性（2）藥品的醫(yī)用專屬性（3）藥品質(zhì)量的嚴格性藥品普通食品FSMP功能食品法規(guī)管理的嚴格程度消費者需求的特定程度FSMP臨床應(yīng)用背景17FSMP臨床應(yīng)用背景目前的臨床營養(yǎng)支持共識是“當腸道有功能，且能安全使用時，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)”。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是實施臨床營養(yǎng)支持的重要“武器”之一，其中FSMP是食品中逐步發(fā)展起來的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特殊類別。如何正確認識和使用FSMP，將成為多學科綜合治療(MDT)團隊中的醫(yī)師、護士和營養(yǎng)師必備的臨床營養(yǎng)診療技能。18FSMP臨床應(yīng)用背景總之，F(xiàn)SMP針對某些疾病或特殊健康狀況人群可以起到營養(yǎng)“治療”的作用，具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護胃腸道功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、促進傷口愈合、改善患者生存率、縮短住院時間，減少相關(guān)花費等作用。19FSMP臨床應(yīng)用規(guī)范20FSMP必須在醫(yī)師或臨床營養(yǎng)師的指導(dǎo)下使用臨床應(yīng)用時應(yīng)按照營養(yǎng)診療流程進行，從營養(yǎng)篩查與評定、營養(yǎng)干預(yù)及營養(yǎng)監(jiān)測與評價流程逐步完成，以保證患者使用的依從性及營養(yǎng)診療的有效性營養(yǎng)篩查與評定應(yīng)采集營養(yǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)，針對食物/營養(yǎng)相關(guān)史、人體測量及人體組成、生化數(shù)據(jù)及醫(yī)學檢驗、與營養(yǎng)相關(guān)的身體癥狀及體征明確營養(yǎng)相關(guān)問題、病因。對于滿足適應(yīng)證且不符合禁忌證的患者，應(yīng)由醫(yī)師或臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師結(jié)合臨床情況，制定并實施FSMP處方。通過營養(yǎng)監(jiān)測和評價過程，判斷和調(diào)整營養(yǎng)診療的結(jié)果。中華人民共和國國家標準《食品安全國家標準特殊醫(yī)學用途配方食品臨床應(yīng)用規(guī)范》（征求意見稿）2018.921FSMP臨床診療流程

22可用于已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良者，存在攝入不足或不能、不愿但胃腸功能相對正常者，或者有部分胃腸道功能受損者以及存在意識障礙的患者。具備下列條件之一者：FSMP臨床應(yīng)用適應(yīng)證（1)營養(yǎng)狀況受損：①攝食低于或預(yù)計低于推薦攝入量60%≥5天。②存在營養(yǎng)吸收不良；營養(yǎng)成分丟失過多；營養(yǎng)需要量增加；營養(yǎng)代謝障礙者。常見于吞咽功能障礙；因疾病導(dǎo)致能量或蛋白質(zhì)攝入不足或需要量增加；虛弱；圍手術(shù)期康復(fù)；嚴重創(chuàng)傷、燒傷等高分解代謝；惡性腫瘤；消化吸收功能不良；老年營養(yǎng)不良及肌肉減少癥；神經(jīng)性畏食；腦卒中或昏迷者；長期臥床導(dǎo)致的壓瘡；生長發(fā)育不良的兒童23FSMP在某些胃腸道功能異?；驘o法經(jīng)胃腸道給予營養(yǎng)支持者屬于禁忌癥，常見于下列情況：FSMP臨床應(yīng)用禁忌證嚴重的失代償短腸綜合征；高流量腸瘺；嚴重嘔吐、腹瀉者；完全性腸梗阻者；嚴重消化吸收障礙者；消化道活動性出血；嚴重胃腸排空障礙者；嚴重腹腔內(nèi)感染；危重癥血流動力學不穩(wěn)定者等營養(yǎng)狀況正常者也屬于FSMP的禁忌證24FSMP處方原則FSMP處方應(yīng)當遵循的原則安全個體化動態(tài)有效經(jīng)濟醫(yī)師和臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師應(yīng)當在培訓(xùn)考核的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照臨床營養(yǎng)診療流程，把握適應(yīng)證、禁忌證、途徑、用法、用量、不良反應(yīng)和注意事項等開具FSMP處方。25FSMP處方原則——應(yīng)考慮以下因素：（1）年齡：根據(jù)不同年齡選擇各年齡段適宜的FSMP。（2）疾病及代謝狀況：針對臨床疾病不同的代謝狀況和生理特征，對糖尿病、惡性腫瘤、肺部疾病、肝或腎功能障礙、代謝應(yīng)激狀況、肌肉減少癥、癲癇、減重手術(shù)、炎性腸病、脂肪酸代謝異常、蛋白質(zhì)過敏等特殊營養(yǎng)代謝狀況采用特定全營養(yǎng)配方食品進行干預(yù)。（3）疾病過程：因疾病治療過程的特殊情況，無法采用全營養(yǎng)配方食品進行營養(yǎng)治療時，根據(jù)患者的代謝狀況采用非特定全營養(yǎng)配方食品進行干預(yù)。（4）動態(tài)調(diào)整、個體化原則：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、疾病狀態(tài)、代謝情況以及胃腸道功能進行個體化物質(zhì)代謝干預(yù)并根據(jù)營養(yǎng)代謝的變化進行動態(tài)調(diào)整。（5）安全與經(jīng)濟原則：堅持安全第一的原則，進行FSMP處方，為患者提供安全、有效的營養(yǎng)管理。遵循衛(wèi)生經(jīng)濟學要求，選擇經(jīng)濟、有益的FSMP處方。2627附錄Ｂ：FSMP處方及管理規(guī)范中華人民共和國國家標準28中華人民共和國國家標準附錄Ｂ：FSMP處方及管理規(guī)范FSMP臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估對接受FSMP處方的患者應(yīng)進行規(guī)范的營養(yǎng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生