暈厥的診斷治療

暈厥的診斷與治療

指南摘要

暈厥(syncope)

指各種原因?qū)е碌耐蝗弧⒍虝旱囊庾R喪失和身體失控，既而又自行恢復的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時間短暫意識喪失時間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復期。因此，暈厥的整個過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長。概念概念暈厥通常不會產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復。暈厥應與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識喪失的疾病相鑒別。

暈厥病因分類將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：

1.神經(jīng)介導性暈厥綜合征

<1>血管迷走性暈厥

<2>頸動脈竇性暈厥

<3>咳嗽性暈厥及其相關的疾病

<4>胃腸道、盆腔、排尿相關性暈厥

2.直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導的暈厥

<1>特發(fā)性體位性暈厥

<2>Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮）

<3>糖尿病性神經(jīng)病變

<4>藥物誘導的體位性暈厥

暈厥病因分類3．原發(fā)性心律失常

<1>病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢-快綜合征）

<2>房室傳導系統(tǒng)疾病

<3>陣發(fā)性室上性心動過速及室性心動過速

<4>心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常

將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：

4.器質(zhì)性心血管和心肺疾病

<1>心臟瓣膜病(如主動脈瓣狹窄)

<2>急性心肌梗死和急性心肌缺血

<3>梗阻性心肌病

<4>鎖骨下動脈盜血綜合征

<5>心包病變和心包填塞

<6>肺栓塞

<7>肺動脈高壓

<8>法樂氏四聯(lián)癥

5．

腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥

<1>血管盜血綜合征

<2>癲癇發(fā)作

<3>驚嚇

<4>歇斯底里6．

類似暈厥的各種情況

<1>過度換氣

<2>低血糖

<3>低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細胞瘤）

<4>低氧血癥

暈厥病因分類將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：

暈厥導致意識喪失的病因分類暈厥是各年齡層的常見病

(有暈厥的患者中)

--18歲前有15%

--17-26歲的軍人有25%

--17-46歲的飛行員有20%（普通人群發(fā)病頻率）40-59歲的男性在10年間有16%

--40-59歲的女性在10年間有19%

--70歲以上的老人在10年間有23%

在年齡>70歲的人群中平均發(fā)病率>=6%每年暈厥發(fā)病率

暈厥預后預后(I)1980年暈厥死亡率的研究(一年內(nèi))

TheFarminghamstudy

心源性非心源性不明原因

死亡率18-33%0-12%6%

猝死率24%3-4%器質(zhì)性心臟病是猝死及所有死亡率的最主要原因

暈厥預后預后(II)已證實預后良好的有:-年輕(<45y)無心臟疾病且心電圖正常

-神經(jīng)反射性暈厥:死亡率幾乎為0%,且無任何猝死的病例報告

-立姿性低壓:死亡率與引起的原因有密切關系(低血容,藥物,自主神經(jīng)病變)

-不明原因的暈厥危險性有四項決定因素:

-年齡>=45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常

一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?/p>

-無任何危險因素:4-7%

->或=3個危險因素:58-80%

確認心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治暈厥危險性因素暈厥癥狀診斷學暈厥的病理生理暈厥的癥狀診斷診斷要點×3個重點問題－是否為暈厥？－有無心臟??？－病史中有無重要臨床癥狀足以確立診斷？病史詢問的重點－暈厥時的處境－暈厥前期－暈厥時（目擊）－暈厥末期－背景暈厥時的處境姿勢(坐或站)，動作(休息、變換姿勢、正在或運動后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽)促發(fā)因素(擁擠或溫暖的地方，長時間站立，餐后)及事件(害怕、劇痛、頸部轉(zhuǎn)動)暈厥前期惡心、嘔吐、腹部不適畏寒、流汗先兆頸或肩部酸痛視力模糊暈厥的癥狀診斷暈厥時（目擊）倒下的方式(暴跌或跪下)膚色(蒼白、發(fā)紺、躁熱)失神期長短呼吸狀態(tài)抽搐及持續(xù)時間抽搐發(fā)生時與跌倒的關系咬舌暈厥末期惡心、嘔吐流汗、感覺冷神智混淆受傷胸痛

心悸大小便失禁暈厥的癥狀診斷背景猝死的家族史、先天性心律失常心臟病史神經(jīng)科病史(巴金森氏病,癲癇)代謝疾病(糖尿病等)藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不齊、利尿及QT延長藥物)反覆發(fā)生暈厥的歷史

暈厥的癥狀診斷暈厥的癥狀診斷神經(jīng)精神性暈厥的常見表現(xiàn)有令人不快的影像、聲音或氣味為誘因長時間站立或在擁擠、溫暖處所頭部轉(zhuǎn)動，頸動脈竇受壓(腫瘤、刮胡子、領口太緊)快速站立的分秒之內(nèi)合并眩暈、口齒不清、復視上臂運動時發(fā)作后神智混淆時間大于5分鐘常有身體不適的抱怨，無器質(zhì)性心臟病暈厥物理診斷學暈厥的診斷流程Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder(upto36monthsduration)65-88%6,7Neurological?(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,101

Kapoor,etalNEngJMed,1983.2

Kapoor,AmJMed,1991.3

Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4

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Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.* StructuralHeartDisease? MRInotstudied暈厥檢查效果評價

暈厥自然發(fā)作時的心電圖資料很有意義。

常規(guī)12導心電圖因記錄時間太短而難以發(fā)現(xiàn)特異的病因，但心室預激或QT間期延長等發(fā)現(xiàn)能對診斷提供線索。為了獲取暈厥自然發(fā)作時的心電圖資料，有必要采“HOLTER”或事件記錄裝置對心電圖進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。

運動試驗對暈厥原因的診斷價值有限，然而少數(shù)情況下，運動試驗可檢測到心率依賴性房室阻滯、勞力相關性快速性心律失?；蜻\動相關的神經(jīng)介導性暈厥。信號平均心電圖（SAECG）不能對暈厥的病因提供直接的證據(jù)，但其陰性結(jié)果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。

植入性環(huán)形記錄器

36個月

暈厥物理診斷——心電圖暈厥物理診斷——影像超聲心動圖檢查很少能對暈厥的原因提供明確的線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心臟病。而有些情況下，如檢查出肥厚型梗阻性心肌病，重度主動脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，則超聲心動圖可能對暈厥的原因提供有價值的線索。超聲心動圖也可用于對體格檢查中疑有血管異常的患者進行進一步評價。這樣，對特定患者的頸動脈和/或鎖骨下動脈系統(tǒng)進行評估可能有益于發(fā)現(xiàn)暈厥原因。其它的影像技術，如放射性核素顯像等，則有其特殊的臨床適應癥。

有關電生理檢查在暈厥評價中的應用已有許多報道。雖然無大規(guī)模的隨機研究，但已有充分的證據(jù)表明，電生理檢查對有器質(zhì)性心臟病基礎的患者的暈厥原因很可能有診斷價值。

Camm和lau發(fā)現(xiàn)，該檢查在器質(zhì)性心臟病患者的陽性率為71%，明顯高于非器質(zhì)性心臟病患者的36%。在解釋檢查結(jié)果時應慎重。

Fujimura等對已明確診斷由緩慢性心律失常導致暈厥的21例患者的電生理檢查結(jié)果進行了總結(jié)，其中8例為竇性停搏和13例為房室阻滯，電生理檢查僅檢出3例竇性停搏和2例房室阻滯，敏感性分別為37.5%和15.4%。盡管尚無可靠證據(jù)，在暈厥病人中誘發(fā)出折返性室上性心動過速或室性心動過速也很有意義，因為上述心律失常很少是無害的"旁觀者"。暈厥物理診斷——臨床電生理檢查

直立傾斜試驗是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。此項檢查，尤其是在沒有用藥的情況下，能很好地將有癥狀的患者與無癥狀的對照者區(qū)分開來。在deMay和Enterling的報道中，40例正常人只有8例出現(xiàn)低血壓、心動過緩（20%），特異性為80%。同樣在Raviele等報道的未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗中，傾斜時間為45分，傾斜度為60度，35例正常對照者沒有一例出現(xiàn)暈厥，特異性為100%。關于誘發(fā)藥物對傾斜試驗的特異性的潛在影響，Natale等報道，應用小劑量異丙腎上腺素，傾斜角度為60度、70度、80度時傾斜試驗的特異性分別為92%、92%、80%。

總之，有充分的證據(jù)表明，在傾斜角度為60-70度，且沒有誘發(fā)藥物的情況下傾斜試驗的特異性為90%左右。在有誘發(fā)藥物的情況下，傾斜試驗的特異性降低，但不影響其臨床應用。

暈厥物理診斷——臨床電生理檢查暈厥物理診斷——直立傾斜試驗+臨床電生理檢查

傾斜試驗結(jié)合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的診斷率

Sre等對連續(xù)86例不明原因的暈厥病人進行電生理檢查或直立傾斜試驗，其中29例（34%）電生理檢查異常（其中21例誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動過速），電生理檢查正常的57例患者中，有34例（40%）傾斜試驗陽性，有23例（26%）患者仍診斷不明。為了進一步評價電生理檢查和傾斜試驗兩者聯(lián)合應用的價值，F(xiàn)itzpatrick等分析了322例暈厥患者的資料。322例患者中有229例（71%）常規(guī)電生理檢查異常，其中房室傳導疾病占109例（34%）、竇房結(jié)功能不全占68例（21%）、頸動脈竇綜合征占32例（10%）、持續(xù)性室性心動過速占20例（6%）；其余的93例患者電生理檢查正常，其中71例行傾斜試驗，陽性者有53例（75%）。

73%94.7%暈厥物理診斷——神經(jīng)學檢查

傳統(tǒng)的神經(jīng)病學檢查手段如腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中很少有陽性發(fā)現(xiàn)。

Kappor評價了443例暈厥病人，腦電圖檢查只對2例病人的診斷有幫助，而腦血管造影也只在另外2例病人中有異常發(fā)現(xiàn)。特殊的神經(jīng)病學檢查應僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者。

神經(jīng)介導性暈厥綜合征的治療策略是，盡可能避免誘發(fā)因素（如咳嗽性暈厥病人盡量避免咳嗽）。對于反復發(fā)作或癥狀嚴重的患者，有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒有一種藥物的長期療效得到明確證實.目前大規(guī)模臨床試驗還沒有得出有關暈厥治療的結(jié)論，但如果存在器質(zhì)性心血管病或原發(fā)性心律失常，適當?shù)闹苯又委?如瓣膜置換、起搏器植入)很有價值。暈厥的治療

暈厥的治療

有許多藥物和