白血病全套課件

白血病

（leukemia）

白血病概述急性白血病概述【定義】

白血病(leukemia)是造血系統(tǒng)的惡性克隆性疾病。由於幹細(xì)胞受損，其克隆的細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力，發(fā)育停滯於原幼階段。這類細(xì)胞稱為白血病細(xì)胞。

特點(diǎn)：

白血病細(xì)胞在骨髓和其他造血組織中惡性增植，並浸潤(rùn)其他器官和組織，正常造血受抑。

臨床表現(xiàn)：貧血、出血、染感、浸潤(rùn)?！痉诸悺?/p>

根據(jù)成熟程度及自然病程

㈠急性白血病(AcuteLeukemiaAL)

㈡慢性白血病(ChronicLeukemiaCL)

急性白血病

急性淋巴細(xì)胞白血病

(acutelymphocyticleukemiaALL)

急性非淋巴細(xì)胞白血病(acute

non-lymphocyticleukemiaANLL)

或急性髓性白血病

(acutemyelogenousleukemiaAML)

慢性白血病

慢性淋巴細(xì)胞白血病

(chroniclymphocyticleukemiaCLL)

慢性粒細(xì)胞白血病

(chronicgranulocyticleukemiaCGL)

或慢性髓性白血病

(chronicmyelogenousleukemiaCML)

其它:毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病等?！景l(fā)病情況】年發(fā)病率2.76/10萬,占癌總發(fā)病數(shù)的5%。男多於女(1.18∶1)成人以ANLL多見，兒童以ALL多見。CML年齡中位數(shù)為45歲。惡性腫瘤死亡率中，男性第6位，女性第8位，兒童及35歲以下成人為第一位?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】一、病毒：

已經(jīng)證實(shí),成人T細(xì)胞白血病病毒(HumanT-cellLeukemiavirus-ⅠHTLV-Ⅰ）是引起成人T細(xì)胞白血?。ˋTL）的主要原因。證據(jù)：1、ATL的T細(xì)胞中分離出HTLV-Ⅰ。2、ATL患者血清檢出HTLV-Ⅰ抗體。二、電離輻射：

照射劑量與白血病發(fā)病率密切相關(guān)。

引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色體斷

裂和重組。三、化學(xué)因素：

多為ANLL，常有白血病前期。

苯

乙雙嗎啉：染色體畸變

烷化劑

四、遺傳因素：

家族性白血病；單卵性孿生子發(fā)病率高於雙卵；

某些遺傳病發(fā)病率高於正常；染色體異常t(9;22)—CMLt(15;17)--APL

五、其他血液病：

MDS、CML、真紅、骨髓纖維化、PNH等最終可發(fā)展為AL。急性白血病

(acuteleukemiaAL)

AL為骨髓中異常原始細(xì)（白血病細(xì)胞）大量急劇增生並浸潤(rùn)各種器官、組織，正常造血受抑制，導(dǎo)致貧血、感染發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。

一、FAB分型：根據(jù)形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)分型

【分型】

形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)(morphologyimmunologycytogeneticsMIC）分型（一）急性淋巴細(xì)胞白血病(分三型)

L1：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑≤12μm)為主，兒童多見。L２:原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑＞12μm)為主，成人多見。L3：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主,大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡。（二）急性非淋巴細(xì)胞白血病(分七型)1、急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1)：

原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞(NEC)90%以上。2、急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2a)：原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30%～89%。3、急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)：

以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，占骨髓NEC的30%以上。早幼粒>原粒。4、急性粒－單核細(xì)胞白血病(M4)：

原始細(xì)胞占骨髓NEC的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%～79%，各階段單核細(xì)胞占＞20%。

M4Eo：異常嗜酸粒占骨髓NEC的5%以上。5、急性單核細(xì)胞白血病(M5)：各階段單核細(xì)胞占骨髓NEC的≥80%。原單細(xì)胞占骨髓NEC的≥80%為M5a，＜80%為M5b。6、急性紅白血病(M6)：

原始細(xì)胞占骨髓NEC的≥30%，幼紅細(xì)胞≥50%，伴形態(tài)學(xué)異常。7、急性巨核細(xì)胞白血病(M7)：骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%。

（三）AL特殊類型：

急性髓性白血病未分化型(M0)：

形態(tài)學(xué)無法分類，免疫分型有髓系標(biāo)誌。

急性粒細(xì)胞白血病M2b型（M2b）：

骨髓中異常中性中幼粒細(xì)胞＞30%。

二、免疫學(xué)分型

T細(xì)胞：CD2、CD3、CD7B細(xì)胞：CD10、CD19、CD22粒細(xì)胞：CD13、CD33單核細(xì)胞：CD14

造血幹/祖細(xì)胞CD34紅細(xì)胞：抗血型糖蛋白巨核細(xì)胞：CD41、CD42、CD61三、細(xì)胞遺傳學(xué)分型

ANLL-M2b：t(8;21)(q22;q22)ANLL-M3：t(15;17)(q21;q12)【臨床表現(xiàn)】一、貧血：乏力、蒼白、頭痛、耳鳴等。二、發(fā)熱：白血病本身發(fā)熱：腫瘤性發(fā)熱。繼發(fā)感染發(fā)熱：以口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、皮膚感染多見，嚴(yán)重時(shí)敗血癥，以G（-）桿菌敗血癥最常見。

三、出血：

皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻衄，牙齦出血，

內(nèi)臟出血：月經(jīng)過多，眼底出血，消化

道出血，血尿。

顱內(nèi)出血：最主要的併發(fā)癥，也是AL死亡

的首要原因。ANLL-M3為著。

DIC：尤以M3常見。四、浸潤(rùn)

㈠淋巴結(jié)和肝脾腫大：50%ALL有淋巴結(jié)腫大；

多數(shù)T-ALL有縱隔淋巴結(jié)腫大；ANLL-M4和M5淋巴結(jié)腫大多見；部分患者有肝脾腫大。

㈡骨骼和關(guān)節(jié)：

胸骨下端壓痛是最主要的臨床體征。關(guān)節(jié)及骨骼疼痛，兒童多見。綠色瘤（粒細(xì)胞肉瘤）見於急粒。㈢口腔和皮膚：齒齦腫脹，多見於ANLL-M4和M5?？捎衅つw浸潤(rùn)表現(xiàn)。

㈣髓外白血?。菏前籽∷柰鈴?fù)發(fā)的根原。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)：腦膜浸潤(rùn)或腦實(shí)質(zhì)局部浸潤(rùn)或顱神經(jīng)直接浸潤(rùn)的表現(xiàn)，ALL多見。2、睪丸白血病：白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，單側(cè)無痛性腫大，多見於ALL。一、血象：

白細(xì)胞增多，多在1—5萬。高白細(xì)胞性白血病WBC>100×109/L。

白細(xì)胞不增多白血病WBC<1.0X109/L。

血塗片可見原、幼細(xì)胞。不同程度貧血，血小板減少。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】二、骨髓象

1、骨髓增生多呈活躍到極度活躍，少數(shù)增生低下稱為低增生性急性白血病。2、白血病性原始細(xì)胞占NEC的30%以上，中間階段細(xì)胞缺如，成熟細(xì)胞減少呈裂孔現(xiàn)象。3、正常骨髓成分受抑制。4、原始細(xì)胞形態(tài)異常5、ANLL可見Auer小體。

三、細(xì)胞化學(xué)染色四、免疫學(xué)檢查五、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：

部分患者有染色體異常。

M3t(15;17)形成PML/RARa融合基因。

M2t(8;21)等。六、其他：

骨髓細(xì)胞培養(yǎng)尿酸

DIC有關(guān)檢查CNS-L時(shí)腦脊液檢查

臨床表現(xiàn)血象

骨髓象(白血病性的原始細(xì)胞≥30%是診斷最主要的證據(jù)。細(xì)胞化學(xué)染色，免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，協(xié)助AL的診斷和分型?！驹\斷】

一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T：

骨髓原始細(xì)胞＜30％，活檢見ALIP等。

二、某些感染引起的白細(xì)胞異常：傳單，病毒感染等，血中可出現(xiàn)異淋。三、粒細(xì)胞缺乏癥、AA、ITP四、巨幼細(xì)胞性貧血【鑒別診斷】一般治療

糾正貧血：輸紅細(xì)胞，緩解白血病。防治感染：無菌護(hù)理，注意口腔、肛門護(hù)理?？垢腥舅?，粒（單）細(xì)胞集落刺激因數(shù)(GM-CSF、G-CSF)?！局委煛?/p>

控制出血：輸血小板，局部止血，DIC

治療。防治高尿酸血癥：高白多見，別嘌醇，水化，鹼化尿液。其他：病情教育，補(bǔ)充營養(yǎng)，電解質(zhì)平衡。二、化療化療原則：

早期、聯(lián)合、足量、間歇、個(gè)體化、注意髓外白血病。治療兩個(gè)階段：

誘導(dǎo)緩解治療(誘導(dǎo)治療)緩解後治療(3~5年，可分為鞏固強(qiáng)化和維持治療)。誘導(dǎo)治療的目的：

儘快獲得完全緩解(CR）。CR標(biāo)準(zhǔn):

白血病癥狀、體征消失；血常規(guī)達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)，分類無白血病細(xì)胞。骨髓原+早（幼）<5%。緩解後治療的目的：根除殘留白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取長(zhǎng)期存活、長(zhǎng)期CR、以至治癒。聯(lián)合化療藥物組合條件：作用細(xì)胞週期不同階段藥物有協(xié)同作用毒性作用不重疊(一)、ALL化療1.誘導(dǎo)治療：VLDP方案。2.鞏固／早期強(qiáng)化治療：6～8療程，可用原誘導(dǎo)方案、EA、AA、MA方案、中或大劑量MTX、中或大劑量阿糖胞苷交替。3.維持治療：3～5年，多種方案交替使用。(二)ANLL化療1.誘導(dǎo)治療：DA方案首選。2.鞏固／早期強(qiáng)化治療：可用原誘導(dǎo)方案、

HA等方案、中或大劑量阿糖胞苷交替。3.晚期強(qiáng)化治療：誘導(dǎo)和強(qiáng)化方案交替，約2年。4、誘導(dǎo)分化治療：全反式維甲酸可使

ANLL-M3誘導(dǎo)緩解，應(yīng)首選。緩解後宜

與DA等方案交替。6.誘導(dǎo)凋亡治療:AS2O3,復(fù)發(fā)ANLL-M3可用。7.其他特殊類型ANLL的治療:高白細(xì)胞性ANLL(白細(xì)胞單采或羥基脲)，低增生性ANLL、繼發(fā)性ANLL和有MDS病史的AN