臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度

臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度

第一章總則

第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，指導(dǎo)各科室更好的開(kāi)

展臨床路徑工作，依據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等文件要求,

特制定本管理制度。

其次條各科室臨床路徑工作依據(jù)此制度執(zhí)行。

其次章臨床路徑的組織管理

第三條臨床路徑管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院

長(zhǎng)分別任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能科室主任及

專家委員會(huì)成員任成員。

第四條管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：

（一）臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；

（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；

（四）審核臨床路徑文本；

（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

第五條臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組

長(zhǎng)，相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)基、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部）主任任成員。指導(dǎo)評(píng)

價(jià)小組日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

第六條指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：

（一）對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

（二）制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；

（三）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；

（四）依據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

第七條各科室成立實(shí)施小組，由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任

任組長(zhǎng)，護(hù)理長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人

員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥劑科、檢驗(yàn)

科、放射科、超聲科、財(cái)務(wù)部等制訂臨床路徑文本；

（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施狀況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）參加臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并依據(jù)臨床

路徑實(shí)施的實(shí)際狀況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

第八條各科室實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室科秘書(shū)擔(dān)

當(dāng)。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；

（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；

（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、

處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；

（四）依據(jù)臨床路徑實(shí)施狀況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員

對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

第三章臨床路徑的選擇與制訂

第九條各科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：

（一）外科專業(yè)以衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》并

結(jié)合本院實(shí)際狀況選擇5個(gè)以上病種進(jìn)入臨床路徑。

（二）內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科選擇本科常見(jiàn)病、多發(fā)病廣2個(gè)病種

進(jìn)入臨床路徑，但其中必需選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)

獲得性肺炎（包括1歲以上的兒童）、腦梗死、剖宮產(chǎn)等5個(gè)病種，每

一病種至少年收治總數(shù)達(dá)20例以上。

（三）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，

疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；

第四章臨床路徑的實(shí)施

第十條各科室在臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)

培訓(xùn)，每季度將培訓(xùn)內(nèi)容、有關(guān)反饋狀況、開(kāi)展例數(shù)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，培訓(xùn)

內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

（二）臨床路徑主要內(nèi)容（包括詳細(xì)用藥、幫助檢查等）、實(shí)施方

法和評(píng)價(jià)制度。

第十一條臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)依據(jù)以下流程實(shí)施：

（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住

院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估，并經(jīng)科室臨床路徑實(shí)施小組探討后

實(shí)施；

（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，依據(jù)臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療,

依據(jù)臨床路徑表單開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其供應(yīng)診療

中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、精確、簡(jiǎn)明。

（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換看法，共同分析變

異緣由并制訂處理措施。

（三）報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)剛好向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異緣由和處理

措施，并與科室相關(guān)人員交換看法，并提出解決或修正變異的方法。

（四）探討：對(duì)于較一般的變異，可以組織科內(nèi)探討，找出變異

的緣由，提出處理看法；也可以通過(guò)探討、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探究解

決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的困難而特殊的變異，應(yīng)

當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)探討。

第五章醫(yī)、護(hù)、技、藥相關(guān)科室協(xié)調(diào)與分工

第十五條、醫(yī)療分工：

（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。

（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢

驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。

（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施狀況，提出臨床路徑文本的修訂建議。

（四）參加臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并依據(jù)臨床

路徑實(shí)施的實(shí)際狀況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

（五）剛好反饋臨床路徑運(yùn)行狀況。

第十六條護(hù)理分工：

（一）幫助醫(yī)師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)實(shí)行各種檢驗(yàn)標(biāo)本。

（二）細(xì)致執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度，護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，正確

執(zhí)行醫(yī)囑，精確剛好地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，做好查對(duì)及交接班工作防

止差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

（三）做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理和服藥護(hù)理。在護(hù)師

指導(dǎo)下努力駕馭運(yùn)用護(hù)理程序，實(shí)施整體護(hù)理。

（四）經(jīng)常巡察病房，密切視察與記錄危重患者的病情變更，如

發(fā)覺(jué)異樣狀況應(yīng)剛好報(bào)告。

第十七條檢驗(yàn)科分工：

（一）遵醫(yī)囑細(xì)致做好路徑病人各項(xiàng)體檢的檢驗(yàn)和登記工作。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與制度，細(xì)致履行技術(shù)操作規(guī)程，核對(duì)

檢驗(yàn)結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗(yàn)的技術(shù)操作，定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)

防差錯(cuò)事故。

（三）負(fù)責(zé)劇毒藥品、寶貴器材的管理和檢驗(yàn)材料的請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)銷

等工作。

（四）細(xì)致做好收集和實(shí)行標(biāo)本、登記發(fā)送報(bào)告單工作細(xì)致核

對(duì)，做到正確無(wú)誤。

（五）做好檢驗(yàn)登記工作，擔(dān)當(dāng)確定的檢驗(yàn)器材的洗刷、做好消

毒隔離工作。

第十八條放射科分工：

（一）細(xì)致做好路徑病人的檢查和登記工作。

（-）負(fù)責(zé)路徑病人X線診斷和放射線治療工作，按時(shí)完成診斷

報(bào)告，遇有疑難問(wèn)題，剛好請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

（三）參加臨床路徑相關(guān)會(huì)議和臨床病例探討會(huì)。

（四）加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系不斷提高診斷符合率。

第十九條B超、心電圖室分工：

（一）負(fù)責(zé)日常路徑病人超及心電圖的臨床診斷、體檢工作

并細(xì)致做好登記。

（二）參加臨床路徑相關(guān)會(huì)議及臨床病例探討會(huì)，提高診斷水

平。

（三）加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率，幫助整理資

料，負(fù)責(zé)病例隨訪。

（四）經(jīng)常對(duì)本科的儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)工作。

其次十條藥房分工：

（一）依據(jù)臨床須要編制藥品選購(gòu)支配，做好藥品選購(gòu)、保

管、供應(yīng)工作。

（二）指導(dǎo)和參加藥品的調(diào)配、制劑工作，組致執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制

度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（三）按分工負(fù)責(zé)藥品的預(yù)算、清領(lǐng)、分發(fā)、保管、選購(gòu)、報(bào)

銷、回收、登記、統(tǒng)計(jì)工作。

（四）檢查毒、麻、限劇、寶貴藥品和其他藥品運(yùn)用、管理工作,

發(fā)覺(jué)問(wèn)題剛好探討處理，并向上級(jí)報(bào)告。

第六章臨床路徑的信息平臺(tái)管理

其次十一條完善臨床路徑信息管理平臺(tái)，對(duì)臨床路徑做到實(shí)時(shí)

監(jiān)測(cè)。

（一）按月統(tǒng)計(jì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)。

（二）幫助臨床科室制作臨床路徑模板及維護(hù)模板。

（三）留意平安，加強(qiáng)維護(hù)，定期檢測(cè)病毒，保證數(shù)據(jù)平安和設(shè)

備正常運(yùn)行。

（四）按時(shí)完成處方結(jié)算。

（五）負(fù)責(zé)各科室微機(jī)維護(hù)保養(yǎng)工作

第七章臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)

其次十二條實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)

（開(kāi)展例數(shù)、費(fèi)用、變異率等），并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)組每季

度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。

臨床路徑實(shí)施小組依據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并剛好上報(bào)

指導(dǎo)評(píng)價(jià)組。

其次十三條臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制

訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、

患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。

其次十四條手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)

容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非支

配重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住

院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸狀況、健康教化知曉狀

況、患者滿意度等。

其次十五條非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下

內(nèi)容：病情嚴(yán)峻程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生狀況、住院天數(shù)、

住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸狀況、健康教化知曉

狀況、患者滿意度等。

其次十六條醫(yī)務(wù)科每月完成《臨床路徑管理檢查小結(jié)》臺(tái)

帳；每季度召開(kāi)相關(guān)臨床、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、財(cái)務(wù)等科室負(fù)責(zé)人

會(huì)議，查找存在問(wèn)題、提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，完成

《臨床路徑管理綜合評(píng)估小結(jié)》臺(tái)帳；

其次十七條社會(huì)工作科每年對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理的相關(guān)人員分

別進(jìn)行滿意度調(diào)查，完成《執(zhí)行臨床路徑管理的醫(yī)務(wù)人員滿意度小結(jié)》

和《執(zhí)行臨床路徑管理的患者滿意度小結(jié)》臺(tái)賬；

其次十八條質(zhì)控科每月