病史資料管理制度

病史資料管理制度1.前言本制度的目的是為了規(guī)范和保護(hù)醫(yī)院病史資料的管理，確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性、完整性和機(jī)密性。病史資料是醫(yī)院工作的緊要構(gòu)成部分，對(duì)于診斷、治療和病愈具有緊要意義，因此必需嚴(yán)格管理，防止信息泄露和濫用。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)院及其附屬機(jī)構(gòu)的全部醫(yī)療人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、行政人員和其他相關(guān)人員。3.病史資料的定義病史資料是指與患者相關(guān)的一切醫(yī)學(xué)記錄，包含但不限于：門診病歷住院病歷影像學(xué)報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告手術(shù)記錄醫(yī)囑治療方案隨訪記錄電子病歷4.病史資料的收集與整理4.1醫(yī)療人員在患者就診時(shí)，應(yīng)全面、準(zhǔn)確地收集相關(guān)的病史資料，包含患者的基本信息、既往病史、家族病史、過(guò)敏史等，并及時(shí)記錄在病歷中。4.2醫(yī)療人員在記錄病史資料時(shí)，應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和符號(hào)，確保記錄的準(zhǔn)確性和可讀性。4.3醫(yī)療人員在患者出院或轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)及時(shí)整理病史資料，確保病歷的完整性和可追溯性。5.病史資料的保管與歸檔5.1醫(yī)院應(yīng)建立健全的病史資料管理系統(tǒng)，對(duì)病史資料進(jìn)行保管和歸檔。5.2病史資料應(yīng)依照患者的就診日期和醫(yī)院的編號(hào)進(jìn)行分類和歸檔，并嚴(yán)格保密。5.3紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在封閉、防火、防潮的環(huán)境中，嚴(yán)禁私自帶離醫(yī)院。5.4電子病歷應(yīng)采用加密存儲(chǔ)方式，并定期備份和存儲(chǔ)在安全的服務(wù)器中。5.5病史資料的歸檔管理應(yīng)設(shè)立特地的歸檔室，由專人負(fù)責(zé)管理，并確保病史資料的安全與機(jī)密。6.病史資料的查閱與借閱6.1醫(yī)療人員須經(jīng)過(guò)相關(guān)部門的授權(quán)和登記，才略查閱和借閱病史資料。6.2查閱和借閱病史資料的目的必需符合法律法規(guī)和醫(yī)療倫理的要求，并確?；颊叩碾[私和機(jī)密。6.3病史資料的查閱和借閱應(yīng)有明確的記錄，包含借閱人、借閱日期、借閱目的等，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還。6.4病史資料的查閱和借閱應(yīng)限制在必需范圍內(nèi)，不得超出醫(yī)療工作的需要，嚴(yán)禁私自復(fù)制和傳播。7.病史資料的銷毀與報(bào)廢7.1病史資料的銷毀應(yīng)遵從相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院的審批和備案。7.2紙質(zhì)病歷的銷毀應(yīng)采用專業(yè)設(shè)備進(jìn)行，確保病史資料無(wú)法恢復(fù)。7.3電子病歷的銷毀應(yīng)通過(guò)特地的軟件進(jìn)行，確保病史資料無(wú)法恢復(fù)。7.4病史資料的報(bào)廢應(yīng)進(jìn)行登記和記錄，并依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。8.病史資料的安全保護(hù)8.1醫(yī)院應(yīng)采取物理、技術(shù)和管理措施，確保病史資料的安全和機(jī)密。8.2病史資料的傳輸和存儲(chǔ)應(yīng)采用加密技術(shù)，確保信息的安全和完整。8.3醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病史資料安全檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決安全隱患。8.4醫(yī)療人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)的保密制度和法律法規(guī)，不得泄露患者的隱私和機(jī)密信息。9.懲罰與追責(zé)對(duì)于違反本制度的醫(yī)療人員，醫(yī)院將依法依規(guī)進(jìn)行懲罰和追責(zé)，包含但不限于紀(jì)律處分、經(jīng)濟(jì)賠償和法律追究。10.附則10.1本制度由醫(yī)院負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋和修改，并報(bào)醫(yī)務(wù)委員會(huì)備案。10.2本制度自頒布之日起生效，并適用于全體醫(yī)療人員。10.3本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院全部，如